当哮喘与鼻窦炎鼻息肉“狭路相逢”

慢性鼻窦炎鼻息肉是医院耳鼻喉科的常见疾病。针对这类疾病，目前通常采用的是药物和手术相结合的综合治疗方案。然而，有相当一部分患者即使通过系统的药物治疗或合理的手术治疗，还是存在鼻塞、流涕、面部不适等迁延不愈的症状，俗称为难治性鼻窦炎。很多全身性因素或者鼻腔局部因素，都可能导致难治性鼻窦炎的发生，其中慢性鼻窦炎鼻息肉患者合并哮喘，是需要特别警惕和关注的一种情况。

鼻部疾病与哮喘的渊源

鼻腔是呼吸道的门户，与气管和肺直接相连通。上下气道炎症具有相关性，所以鼻窦炎鼻息肉和哮喘常相伴发生。一般认为，支气管哮喘的发病率约为2%，而慢性鼻窦炎鼻息肉患者哮喘的患病率则高达20% 左右，且许多未出现哮喘症状的鼻窦炎患者，也具有气道高反应性，经常出现咳嗽、痰多等症状。

鼻与气管的联系不仅在于它们相连通，还在于它们具有组织结构和免疫功能上的共同性。在正常人群中，鼻黏膜的结构与气管黏膜相似，两者都表现为假复层纤毛柱状上皮，黏膜下层都包含黏液腺、血管、结缔组织、神经和免疫细胞。在呼吸道变应性炎症反应过程中，有一系列炎症细胞、黏附分子、趋化因子、转录调节因子及炎症介质的参与，比如嗜酸性粒细胞浸润，IL-5炎症介质的活化。

大量临床研究表明，当鼻部疾病得到有效治疗后，患者哮喘的症状有所改善。英国学者曾报道，205 例类固醇依赖的哮喘患者接受鼻息肉切除术后，其中40%都不再依赖激素类药物。国外研究曾随访观察鼻息肉切除术后患者哮喘的改善情况，发现术后2年，65%的患者哮喘发作明显缓解，而术后5 年哮喘症状有改善者高达85%。我国学者也发现，鼻内镜手术对慢性鼻窦炎鼻息肉伴支气管哮喘患者的治疗有令人满意的远期疗效，能降低哮喘的发作频率和患者对激素类药物的依赖。

不能一次解决所有问题

对于伴有哮喘的慢性鼻窦炎鼻息肉患者，不管是药物治疗还是手术治疗，都不能一次解决所有问题。目前，对于这类患者的治疗，临床医生更多地采用慢病管理的办法，通过药物治疗和手术相结合，控制患者的鼻部和呼吸道症状，减少哮喘发作，提高生活质量。对于这类患者，手术时机的把握，手术方式的选择及术后随访都要更加“讲究”。

1. 围手术期进行各种评估。

伴有哮喘的慢性鼻窦炎鼻息肉患者，如果需要进行鼻内镜手术，首先要综合评估病情。患者通常要先在鼻科或变态反应科就诊，做皮肤点刺实验及血清IgE 检查，明确过敏原和过敏状态。然后到呼吸内科就诊，做肺功能等专科检查，评价哮喘控制情况。如果患者哮喘处于发作期或者肺功能不佳，就要等哮喘病情稳定或好转之后，才能接受手术治疗。

目前的鼻内镜手术多在患者全麻下进行，所以患者还要请麻醉科医师进行全麻风险评估。全麻插管对患者的上气道有一定的刺激，可能会导致哮喘发作。伴有哮喘的患者如果通过了全麻风险评估，就可以接受鼻内镜手术。在麻醉前和手术结束后，麻醉科医生通常会让患者吸入相关药物，如万托林等，以防出现哮喘急性发作，确保手术安全。

2. 更多选择轮廓化手术。

伴有哮喘的慢性鼻窦炎鼻息肉患者接受鼻内镜手术后，其息肉比没有哮喘的患者更容易复发。这是由于手术并不能改变患者自身的免疫状态。术后容易复发的解剖位点有额隐窝区域、中鼻甲及鼻中隔息肉、残留的钩突等部位。为了延后术后复发的时间，减少接受鼻内镜手术的次数，这类患者需要接受针对这些复发位点的轮廓化手术，也就是说，经手术处理的区域可能会比一般患者大。

轮廓化手术的目的是减轻鼻腔黏膜和骨质表面的炎症负担，使引流通道最大化，保证病变区域通畅。当然，鼻窦具体手术方式的选择，需要根据患者的病变情况、鼻窦的解剖发育特点、患者全身基本状况等，由手术医生来综合决定。

坚持合理使用糖皮质激素

对于容易复发的慢性鼻窦炎鼻息肉患者，术后定期进行门诊复查特别重要。术后2～3个月，术腔黏膜处于修复阶段。此时，复查的时间间隔会比较短。3个月后，术腔黏膜开始逐渐上皮化，复查的时间间隔就要变长。在复查时，手术医生会根据术腔情况进行针对性的药物治疗，有时也会进行鼻腔清理。

规律的药物治疗对于伴有哮喘的慢性鼻窦炎鼻息肉患者非常必要。根据国内外的指南，糖皮质激素通常作为一线治疗药物被用于控制鼻部症状。糖皮质激素分为口服和鼻喷两种。很多人对于使用激素类药物心存疑虑，其实完全没有必要。

首先，糖皮质激素对于控制患者哮喘和鼻部症状非常有效。其次，临床中用于控制这类患者症状的激素使用剂量很小，对全身健康的影响微乎其微。鼻喷激素是最常用的药物，它主要作用于鼻腔局部，是帮助这类患者长期控制症状的首选药物。口服激素包括短疗程冲击（持续1～2周）和低剂量维持疗法（持续1～2个月），通常用于患者病情控制不佳的时候。如果在使用中出现腿部疼痛、胃痛等症状，患者要及时与医生联系，对药物进行减量或者停药。

坚持日常进行鼻腔冲洗，也是有效缓解症状的一个辅助手段。鼻腔冲洗具有良好的疗效和耐受性，是治疗鼻腔、鼻窦疾病的一种常用方法。在此还需要提醒这类患者，务必定期就诊于呼吸科，合理控制哮喘症状，科学评估肺功能。