PDCA循环教学模式在规培医师职业防护培训中的应用

摘要：目的：探讨PDCA循环教学模式在规培医师职业防护培训中的应用。方法：将2021年7月-2022年6月在院住培医师（含并轨专硕研究生）作为对照组，2022年7月-2023年6月在院住培医师（含并轨专硕研究生）作为试验组，对照组采取传统教学方法进行职业防护的教学，试验组采取PDCA循环法进行教学管理，比较两组的教学效果及职业暴露发生率。结果：试验组职业暴露的发生率较对照组明显下降，对照组和试验组锐器伤的发生有统计学差异（P＜0.01），规培医师职业安全意识及个人防护措施的执行情况有了较明显的提升。结论：PDCA循环教学模式应用于规培医师的职业防护培训管理是切实可行的，契合职业防护培训实操性强的特点，教学薄弱环节得到及时反馈和整改，教学效果持续提升。

关键词：PDCA循环教学模式；规培医师；职业防护

2013年底住院医师规范化培训（简称住培）作为国家制度正式全面启动，住培是深化医改和医学教育改革的重大举措，也是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路[1]。由于起步较晚，我国的住培工作在内容、方法、形式及评估手段等方面仍存在很多不足，仍需进一步规范化、系统化。血源性职业暴露是指医护人员接触患者血液或体液而感染血源性病原体[2]，最为常见的血源性病原体是乙肝病毒、丙肝病毒和艾滋病病毒[3]。我国是乙型肝炎高发区之一，乙型肝炎病毒总感染率高达约60%；据《中国艾滋病流行病学研究进展》介绍，截至2020年底，中国已有约105万艾滋病毒感染者，随着我国对艾滋病患者免费抗病毒治疗及“发现即治疗”政策的有效推行，艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的生存时间逐渐延长，我国的艾滋病人群数量也呈逐年增多趋势。由于医院工作的特殊性，规培医师在临床诊疗过程中，不可避免会接触到各种疾病的患者、患者的血液及被污染的器械，经常会被带有经血传播疾病病原体污染的锐器损伤，破损皮肤、黏膜被污染和喷溅等意外的发生，随时都有可能发生职业暴露的危险存在，并有可能成为院内感染的传播者。目前多数医学院校没有开设医院感染管理专项课程，规培医师大多未经过系统、规范的医院感染预防与控制知识培训后即投入临床工作，再加上规培生多为未毕业或刚走出校门，大部分来自基层医疗机构，临床基础知识相对较为薄弱，而规培期间注意力及关注重点往往多放在临床理论和操作知识的学习上，对医院感染概念模糊，职业防护知识薄弱，实践技能不足，特别是基础手卫生和自我防护意识不足[4]，属于职业暴露高危人群。邱萌[5]等人对某三甲教学医院工作人员职业暴露发生调查结果显示，住培生职业暴露的发生率为6.8%，比本院职工发生率高出5.9%。因此，如何做好规培医师的职业安全防护培训工作就显得尤为重要，应该作为规培学习期间的重点课程贯穿始终。目前对规培医师进行医院感染教育的教学模式主要为岗前面授，规培生的学习积极性和主动性均不高，难以保证教学效果。为进一步做好规培医师医院感控教学工作，本文拟将PDCA循环教学模式应用于规培医师的职业防护培训中。PDCA循环是20世纪50年代由世界著名的质量管理专家戴明教授最先提出的，也称“戴明环”，是一种科学化、标准化和程序化的保障全面质量管理体系顺畅运转的管理模式[6]。该模式业已逐步应用于住培教育并取得了一定效果[7]，然而，当前运用PDCA循环对规培医师职业防护教学管理进行指导的研究还较少，本文拟基于PDCA循环教学模式对在院规培医师进行管理，结合医院职业防护教育实践性强的特点，注重强化训练规培医师规范操作技能，希望为医院感控教育教学改革工作提供新思路。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年7月-2022年6月在院轮转的规培医师作为对照组，选取2022年7月-2023年6月在院轮转的规培医师作为试验组。

1.2研究方法

对照组：采用传统教学管理模式。试验组：采用PDCA循环管理教学方法。本研究的带教老师包括医院感染管理科专职人员及各科室兼职感控医生，由医院感染管理科专人进行监督及追踪管理。

1.2.1传统教学方法

由医院感染管理科专职人员采用集中面授的方式，讲授职业防护的基础理论和防护技能操作要点，经理论和技能考核合格后进入临床轮转。

1.2.2PDCA循环管理教学方法

P阶段。调查教学现状，查找问题所在。项目组主要人员组成了研究小组，采取与带教老师、规培医师座谈等形式进行研究，并结合2021年7月-2022年6月职业暴露发生数据，了解传统教学法培训过程中存在的问题，总结出在规培医师职业防护教育上应重点关注的问题有：个人防护意识薄弱；临床操作不规范；个人防护技能缺乏；发生职业暴露后心理负担重等。研究小组根据上述主要问题针对性地制定解决方案。

D阶段。积极改进前一阶段所分析出的重要原因，并在完善措施的基础上发展新型教学模式：①改进对住培带教及管理模式，系统制定从院级到科级的学习计划、目标和考核内容，明确医院感染管理科、临床轮转科室主任、科室兼职感控医生、带教老师以及规培医师的职责，做到人人有责、人人尽责，不断强化个人标准防护和职业暴露防护的培训，提升规培医师对于职业防护的重视程度：规培医师入院后，医院感染管理科对其实施上岗前的集中培训和评估；入科时，病区兼职感控医生根据各科室的特点，开展一对一的示范培训和考核评估；在每天的工作中，带教老师都会给住培生随时提示和示范。②规培医师发生职业暴露后，病区兼职感控医生会与其进行一对一的有效沟通，了解发生的具体原因，针对原因因材施教选择有效的教学方式（包括直接面授、现场演示、网络实时培训或者利用晨会进行讨论、反馈、交流，从而达到培训的目的）对科内轮转住培医师进行培训和带教，尽量做到手把手教学，努力使每一个学生都能掌握基本的防护技能。③医院感染管理科专人每月定期收集职业暴露的相应材料，每三个月在医院老总会进行案例分享，由各科室老总负责回科室转训，不断加强规培医师职业暴露的防护意识。④医院感染管理科专职人员定期到各科室进行督查，发现规培医师存在不规范操作会及时反馈给科室。⑤加强感控教学师资队伍的建设，病区兼职感控医生的综合素质是决定住培教学质量的关键，医院感染管理科每年定期组织对感控兼职医生/护士的相关培训。⑥加强规培生心理辅导。

C阶段。在每次教学结束后，由医院感染管理科确定理论和技能考核内容，科室轮转结束后进行理论和实际操作考核，并结合考核情况，再进行强化培训，直至人人考核过关。

A阶段。医院感染管理科每年定期对教学内容和实施情况、住培医师反馈的薄弱环节进行总结、分析，提出相应的整改措施，持续优化完善，借此提升教学的整体质量。

1.3统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件对所得数据进行分析，计数资料采用例数或百分率表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组中共有26人发生过职业暴露，以锐器伤为主，占73.08%（19/26），粘膜暴露占26.92%（7/26）。锐器伤发生的锐器种类以缝合针（42.11%）和注射器针头（31.58%）为主；发生时机主要是缝合过程中（52.63%）和使用注射器时（31.58%）；发生地点主要是在手术室（42.11%）和换药室治疗室（31.58%）发生。对照组职业暴露的部位主要为手（76.9%）和眼睛（23.1%）；暴露者所轮转科室主要为外科（69.2%）和内科（15.4%）；根据排班情况看，白班（65.4%）发生职业暴露占比最大；暴露源类型分布分别为暴露源乙肝丙肝艾滋筛查全阴（46.2%）、乙型肝炎病毒阳性（42.3%）、暴露源不明（11.5%）。

试验组中共有10人发生过职业暴露，锐器伤和黏膜暴露各占50%。锐器伤发生的锐器种类以注射器针头（40%）和刀片（40%）为主；发生时机主要是使用刀片操作过程中（60%）；发生地点以病房（40%）为主。试验组职业暴露的部位为手（50%）和眼睛（50%）；暴露者所轮转科室主要为外科（80%）；职业暴露主要发生在白班（60%）；暴露源类型分布分别为暴露源乙肝丙肝艾滋筛查全阴（40%）、乙型肝炎病毒阳性（40%）、暴露源不明（10%）和丙型肝炎抗体阳性（10%）。

对照组和观察组规培医师锐器伤的发生有统计学差异（P＜0.01）。

3讨论

住培工作顺利有序地开展对造就合格的卫生人才队伍具有十分重要的意义[6]。与本科教学偏重理论授课与临床教学不同，住院医师规范化培训基地教学更加注重临床基本操作技能训练[7]，也是将书本上枯燥的理论知识真正应用于实践的重要学习过程。职业安全防护是医院感染控制的重要内容，职业防护教育已经被公认为降低职业暴露发生率的最重要举措之一，对规培医师开展良好的职业防护教育可以有效地减少其职业暴露[5]。职业防护教育内容主要分职业安全知识、信念及行为三方面，包括生物性、物理性、化学性、心理性危害与应对等内容[8]。目前医院职业防护教育主要侧重于标准预防的相关概念及具体措施、血源性职业暴露的概念和危害、如何预防职业暴露（正确的职业防护操作）、职业暴露应急处理等知识点，规培医师在具备一定理论知识的情况下，才能够指导实践操作，熟练掌握防护技能，并最终降低职业暴露的发生，保障职业安全。我国职业防护的研究尚处于起步阶段，与发达国家相比仍存在一定差距，目前国内的职业防护研究多数集中在护士和实习生[9-10]，关于规培生的职业防护教学研究较少[11]。规培人员是医院未来医疗资源的后备军，规培医师多为刚走出校园的医师，绝大多数来自基层医疗机构，职业防护培训不系统，各科轮转周期较短，再加上个人操作不够规范、防护意识薄弱、自我保护能力差，这就不可避免地造成诊疗中规培人员发生职业暴露。李倩[12]等的研究结果显示，某三甲医院医务人员护士执业暴露发生率最高，值得注意的是工勤人员和实习/规培人员的职业暴露发生率也较高。因此，医院规培人员职业防护问题也应引起足够的重视。

PDCA循环法实质上就是不断改进工作，它是由四个阶段组成的连续反复上升的闭合回路的科学管理模式，通过各方面的互相促进，有机地结合成一个整体，每个周期一次，总体水平也就是螺旋式地向上提升了一个层次，体现了对问题持续解决的思想与能力。PDCA循环法已经被广泛运用于医院日常管理，收到良好的效果[13-14]。PDCA循环管理教学方法业已逐步运用于临床的教学实践，如神经外科、消化内科等学科的教学，并取得了一定的效果[6，15-17]。我国住培工作因起步较晚，相关的政策和制度仍在不断的完善过程中，各医院的教学和管理方法也亟待提高。朱亮[17]等在消化内科住培中采取了PDCA循环教学法，结果显示，学员重视规培、参与规培的热情显著提高，带教老师带教主动性显著增强，教师间、学生间沟通互动显著增加，住培后教学效果也有了明显提高，这都有助于住培工作的顺利开展。与传统带教模式相比较，PDCA循环法大大激发了规培医师学习的主观能动性和自主学习能力，具有临床教学推广价值[15-17]。本研究探索将PDCA循环教学法应用于住培的职业防护教学中，结果显示试验组职业暴露的发生率较对照组明显下降，对照组和试验组锐器伤的发生有统计学差异（P＜0.01）；经医院感染管理科专职人员定期督查发现，规培医师在感控意识、个人防护措施落实等方面也有较大程度提高，从中反映了PDCA循环管理的有效性。PDCA循环周而复始，本院制定了每隔3个月一小周期、每年一大周期、下一周期来解决前一周期所暴露的问题，并且不断改进，促进管理效率的提高，最终实现规培医师感控意识和个人职业防护技能的提高。

张丽莉[18]等人的研究结果显示，外科是发生血源性病原体职业暴露的高危科室。本研究经PDCA循环改进后，外科仍是规培医师发生职业暴露的重点科室，分析暴露个案发生的原因，主要是由于规培人员实施气管插管、手术缝合及深静脉穿刺等有创性操作的频率较高，接触到患者体液、血液等的机会远高于其他科室，因此职业暴露发生的几率也较高，且外科医务人员个人防护意识较内科低，因此，医院有必要结合各临床专业特点进行职业防护课程的培训，加强相关规范操作的培训及临床模拟实践等。

对照组及试验组规培医师白班发生职业暴露的几率均较高，这与刘欢[19]等的研究结果基本一致，分析原因可能与白班治疗和操作相对频繁、工作内容繁重相关。此外，发生血源性职业暴露的暴露源以乙型肝炎病毒阳性者居多，对照组及试验组均为40%左右，这与中国本身属于乙型肝炎高发区有关，在2015年版慢性乙型肝炎防治指南中，医务人员被列为乙肝感染的高危人群，作为即将走向临床正式岗位的规培医师来说，更应该做好自我防护，及时了解自身乙肝抗体免疫状态，如有需要主动进行乙肝疫苗预防接种。对照组及试验组暴露的部位均为手和眼睛，且眼睛暴露的占比呈上升趋势。医务人员在对急危重症病人实施处置和抢救时往往还不能确认病人的感染状态，从而加大了规培医师职业暴露的风险，提示应加强对规培医师标准预防核心理念的灌输，将所有病人均视为具有潜在感染性的病人，做好手卫生，根据预期可能的暴露选用口罩、手套、隔离衣、护目镜或防护面屏，做好个人防护的前提下才能有效降低职业暴露的发生率。

我们在教学实践中也发现，规培医师存在对血源性职业暴露传染病原体专业知识上的匮乏和不足，特别当暴露源来源不明、携带其他疾病或病原体（如梅毒、尖锐湿疣、多重耐药菌）时，通常会存在过度担心和严重的焦虑情绪，心理压力很大，这一现象值得关注。程晓霞等[20]的调查结果显示，在感染科实习的中专护生实习初期74%的人存在焦虑情绪，主要因素包括担心会被传染上疾病、对传染病学知识了解不足和担心被老师指责。因此，如何加强规培医师的心理辅导，在强化防治职业暴露的措施及处置方法之外，投入心理建设也应成为今后职业防护相关培训的重点。进入临床规培阶段后，医院应重视加强培训和考核，让规培医师充分掌握常见传染病的传播途径和传播关键环节，熟练专业操作技能，从防范意识、防范措施和处理流程等方面严格把关，同时应掌握职业暴露的应急处理方式，才可能将职业暴露感染的风险降至最低。本研究有一定的局限性，主要是评价指标还不够细化，同时基于PDCA循环的职业防护培训方案还有待进一步优化。

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作者简介：梁琼（1983—），女，壮族，广西百色人，硕士，主管技师，研究方向为医院感染预防与控制。