老年人社区智慧健康管理服务创新模式探索研究

陆勤芳

摘要：随着人口老龄化的日益加剧和科技的快速发展，老年人的健康服务需求和要求均与日俱增，充分利用互联网、大数据、人工智能等技术的智慧化健康管理服务将成为一种新的趋势。本研究旨在通过对传统健康管理模式深入分析的基础上，探索全新的社区智慧健康管理新模式，以提升社区老年人的生活质量和健康管理水平。本文通过文献资料研究、问卷调查、实地访谈等方法，设计搭建一个社区智慧健康管理服务框架和模式，该模式强调以人为本的健康管理服务理念，重点关注老年人的参与度和积极性，并依托智能设备和平台进行实时监测与干预，全面促进老年人自我健康管理能力，同时为践行健康中国行动提出一些有价值的意见和建议。

关键词：老年人；社区；智慧健康管理；创新模式

引言

全球人口老龄化形势严峻，慢病人群庞大，医疗成本不断攀升，健康管理和医疗服务体系面临前所未有的挑

战[1]，如何进一步提升老年人的健康水平成为社会热点关注的问题，传统的老年健康管理服务模式在服务效率、服务质量及个性化服务上面仍有诸多不足，难以满足日益增长的需求[2]。因此，探索一种可以充分应用现代科技的智慧健康管理模式变得尤为迫切，期望通过创新模式为老年人提供更全方位、更具个性化的健康管理解决方案，通过实时监测老年人的健康状况，预测老年人的健康风险，真正实现早预防、早诊断、早治疗的目标。

一、老年人社区健康管理服务背景

2019年6月国家以“大卫生、大健康”为理念，全面推行《健康中国行动》，社区是居民进行健康管理的必要场所，是建设健康城市的“重要细胞”，是推进健康中国建设的重要抓手[3]。2022年2月国家卫健委发布《十四五健康老龄化规划》中强调重视老年人社区健康管理，通过不断完善社区健康服务体系、推广家庭医生签约服务、发展居家医疗服务、强化健康教育和咨询来提升社区老年人健康管理水平[4]。国家通过实施基本公共卫生服务，为65岁及以上老人提供一系列健康管理服务，主要包括生活行为方式和健康状况评估、健康教育和促进等，计划到2025年对65岁及以上老年的城乡社区规划健康管理服务率达到65%以上。

二、老年人社区健康管理服务现状分析

社区卫生服务中心或社区卫生服务站是社区为老年人提供基础健康医疗服务的重要场所[5]，除了进行日常的健康监测、疾病诊断和治疗外，还提供一定的慢病管理，如药物管理、饮食指导和运动指导、健康教育和促进等[6]。社区为老年人提供各种健康服务，但依然不能满足老人的个性化需求，由于老年人认知能力降低和社会适应不足等原因，健康管理参与度不高，为了进一步了解实际情况。本研究通过问卷调查和实地走访，以苏州市为例，调研了苏州在建的71个健康社区，主要针对苏州高新区和苏州工业园区的15个健康社区进行了深入调研。调研发现，苏州市在老年人社区健康管理服务方面还是卓有成效的，全市的健康管理服务率达到73.7%，生活能力评估覆盖率达100%、家庭医生签约覆盖率为71.8%、社区养老服务设施覆盖率为93.1%。截至2024年2月，苏州工业园区有7家社区服务中心及53个社区卫生服务站，通过打造15min可到达的“健康圈”“健康小屋”的建设提供健康监测和评估。苏州市高新区的居民健康档案建档率达到了92.9%，高血压的管理率为75.7%、2型糖尿病的管理率为74.1%。虽然苏州市在老年人社区健康管理方面积累了一些成功的经验，但是仍然面临一些挑战和不足。主要表现在：健康养老服务设施建设不完善和使用率偏低，如有些社区没有日间照料中心，有些日间照料中心人力资源不足，设备不够齐全、设备老旧智能化不够；老年人对家庭医生签约认知还有待提升；社区医养融合还不够深入；对失能失智老人的资源配置要加强等。一般社区的资源暂不能满足部分老年人高质量的养老和健康需求。

三、老年人社区智慧健康管理的创新模式思考

（一）智慧健康管理的相关概念

“智慧健康”是在全球智慧城市建设的推动下，针对医疗资源分配不均，社会结构变迁、人口老龄化的挑战、信息技术的飞速发展、公众健康意识提升及政策和市场需求等综合影响的背景下产生的，目前暂无统一的定义和标

准[7]。本文认为，这个概念应充分结合健康管理领域的特点和健康需求，在利用信息技术、人工智能、生物信息等先进技术的基础上，进行健康监测、健康评估和健康干预，旨在通过技术手段来提升健康管理的智能化水平。智慧健康管理的核心理念和内涵值得深挖和研究。因此，老年人社区智慧健康管理旨在通过智慧化手段充分利用和整合社区各种资源和力量，为社区的老年人提供全方位的健康管理服务，是未来老年健康服务发展的重要方向。

（二）智慧健康管理创新模式

结合以上分析，创新模式应加入全新的数字化社区建设理念，搭建一套全方位、高质量的智慧化健康服务体系，将先进的健康医疗智能技术和设备融入，以治疗为中心向预防为中心转移，搭建以人为本的健康管理服务创新模式。

结合老年人的特点，充分考虑其健康的复杂性、个性化和连续性服务的需求、家庭和社会参与支持度等影响因素，主要为社区老年人提供健康咨询、健康监测、健康数据分析和风险评估、健康教育、个性化慢病管理、陪诊就医、康复保健、养老护理、中医康养等综合的智能化线上线下一体化服务。打破传统社区健康管理的时间和空间的局限，针对老年人自我健康管理能力和技能不足、社区健康管理服务人力资源缺乏、健康资源和设备利用不充分、特殊人群健康管理困难（失能和高龄等）等情况，将社区老年人健康管理服务覆盖率提高到100%，服务质量和效率全面提升。该模式同时需要强调政府支持和法规保障，需要家庭和社区的多方协作以及数据的共享来完成，模式路径，见图1。

图1 老年人社区健康管理创新模式

根据图1分析如下，社区健康管理创新模式的重点是将各种资源在社区的层面进行利用和整合，一方面需要政府的支持，尤其是政策和法律法规的支持，保证智慧健康服务的合法性、安全性和质量标准，保护老年人的隐私安全。另一方面需要家庭成员的全力支持，共同关注和帮助，通过多方共建共享平台，对老年人进行健康监测、健康风险评估、远程医疗等服务，通过智能穿戴设备、家庭智能设备的配置、在线咨询和视频服务等帮助家庭成员进行远程关注，同时得到专业人员的实时监控和指导，运用大数据分析，挖掘有价值的健康信息，为老年人提供个性化的健康建议和医疗方案，通过更精准的服务、及时干预和有效管理，提高老年人的健康水平和生活质量，减轻社会医疗的压力，推动老年健康产业的发展。

（三）智慧健康管理服务主要内容

1.智慧健康管理。借助平台进行线上线下健康咨询、健康监测、健康教育和指导等，从疾病预防到康复的整个流程健康监督和管理，实现健康监测的实时化，让健康管理服务不受时间和空间的限制。

2.智慧医疗服务。远程诊断和咨询、就诊预约、药品采购、用药指导、陪诊就医、医疗紧急事件救助、智能药房使用等。

3.智慧康养服务。康复保健、居家护理、营养健康指导、运动健康指导、心理健康指导、生活行为方式纠正等。

4.智慧健康环境布置。社区和居家环境布置、居住风险评估、适老化家具配置等。

5.智慧综合管理服务。健康社区的建设和管理及成效评估及信息管理、电子档案建设等。

6.智能终端产品配置。社区和家庭适老化健康智能产品建设和使用等。

四、老年人社区智慧健康管理模式的优势分析

创新模式打破传统的健康管理模式，利用数字化健康管理平台和智能化的设备，多层面、更深入地对社区老年人进行分类、分层、精准化的健康管理服务，同时根据老年人健康管理的研究成果和数据开发智能化康养设备，帮助社区进行更系统的健康管理，充分挖掘社区现有的资源，高效提高社区对老年人的健康管理服务水平。

（一）全时、全程、全空间监测与干预

以线上线下一体化结合的大数据信息技术平台服务方式，通过佩戴智能设备对老年人的生命体征和健康情况进行实时监测和干预，及时进行干预和健康风险预警。

（二）个性化、精准化健康管理服务

细分不同老年人的健康需求，进行精准化健康管理，尤其针对慢性病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、残疾老人、失能老人、高龄老人及其他特殊老年人群提供个性化健康管理服务，老年人可在家人的帮助下在智慧化平台进行相应的咨询和服务预约。

（三）助力社区医疗资源优化分配

通过对健康大数据的分析，可以帮助社区医生和家属更了解老年人的健康状况，社区可对资源进行更合理地分配给不同需求的老年人，提高社区资源利用率。

（四）提高健康管理服务效率

智慧技术的应用可以增加沟通和交流的机会，增加健康教育和健康指导的服务次数，提高健康管理的效率和便捷性，增加老年人健康管理服务率到100%。

（五）促进体医融合、医养结合

通过数字化及互联网健康管理服务平台，提供除健康体检外其他的特色服务内容，如体质健康管理、开具运动处方、智能健身设备使用、中医健康等特色服务、居家医疗护理、智能急救等，促进多学科融合，丰富健康管理的内容，满足老年人多样化的健康需求。

五、讨论和展望

互联网行业发展，大数据、人工智能的发展带动了健康行业的发展，智慧健康管理是新兴领域，目前缺乏专业的技术支持，尤其是科学知识系统还不够完善，是多学科融合的交叉领域，行业急需一套可复制、可实践、有效果的科学系统的健康管理服务方法，而本文的创新模式探索可为其提供一定的理论参考依据。

传统的社区健康管理服务居民服务的覆盖率一直低于80%[8]，传统的服务理念需要更新换代，老年人对于互联网和线上的管理服务形式需要适应和认可，健康管理服务目前只停留在体检环节，后期的干预服务远远没有达到理想要求，健康管理的专业人力资源相对不足，专业服务技能也较为落后，这些都是需要改进的地方。健康中国行动促进了国内健康行业的飞速发展，未来智慧社区产业发展将迎来新的风口，健康管理产业作为第三产业，是国家和地方政府未来大力推进和发展的服务业，智慧化社区健康的理念将给人们带来全新健康服务体验。

结语

老年人社区智慧健康管理创新模式将更加注重为老年人提供个性化的健康管理服务，智能设备和可穿戴技术也会在老年人的健康管理中发挥更大作用，可通过远程监控、健康追踪和风险预警等系统来实时监测老年人的健康状况。人工智能机器也将被更广泛应用于健康管理服务，以辅助诊断和预防疾病。社区会进一步加强网络建设，提供更多线上线下一体化服务，如运动干预课程、营养干预课程、健康教育讲座等，以促进老年人的参与度和积极性，帮助他们提高健康认知，减少慢性病的发生和发展，延长老年人寿命。总之，未来的老年人社区健康管理模式将更加多元化、个性化和智慧化，最大程度提高老年人的生活质量和独立生活能力，减轻全社会医疗资源的负担，最终实现健康中国的目标。

本文系苏州高博职业学院2022年校级课题《老年人社区健康管理现状调查与对策研究——以苏州市为例》（项目编号：GIST2022-03）的研究成果。

参考文献：

[1]高宏伟，王世鑫.基于“互联网+”模式下智慧健康管理平台建设实践[J].中国医药导报，2020，17（30）：190-192+197.

[2]郑晓，张持晨，田峰，等.社区中老年人多重慢病健康管理服务路径研究[J].中国全科医学，2024，27（17）：2119-2123.

[3]张海芳，单雪晴，陈婷丽，等.医院-社区联动模式下眼健康管理服务体系建设实践与探讨[J].中国社会医学杂志，2024，41（01）：25-28.

[4]吴燕秋，刘慧鑫，宫海娇，等.智慧化区域健康管理服务体系设计与构建[J].医院管理论坛，2024，41（01）：11-14.

[5]宗世法.嵌入性视角下“智慧健康养老服务模式”的建构——对“北科养老”的个案研究[J].贵州民族大学学报（哲学社会科学版），2020，（02）：44-128.

[6]陈多，李芬，朱碧帆，等.基于大数据的智慧信息管理平台在社区健康管理中的应用进展[J].中国卫生资源，2021，24（06）：725-729.

[7]隋梦芸，张晟，程旻娜，等.上海市实施整合式慢性病社区健康管理模式的促进和障碍因素[J].中国卫生资源，2023，26（4）：346-351.

[8]张兆阳，赵允伍，王晓松，等.主动健康视角下的“互联网+社区健康管理”[J].南京医科大学学报（社会科学版），2023，23（2）：138-143.

（作者单位：苏州高博职业学院）

（责任编辑：宋宇静）