成人肝移植受者情绪相关症状群评估及非药物干预研究进展

韩琳秋 沈鸣雁

基金项目 2023年浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2023KY215

作者简介 韩琳秋，护士，硕士研究生在读

通讯作者 沈鸣雁，E?mail：289155169@qq.com

引用信息 韩琳秋，沈鸣雁.成人肝移植受者情绪相关症状群评估及非药物干预研究进展[J].护理研究，2024，38（13）：2318?2322.

Research progress on evaluation and non?pharmacological intervention of emotional symptom cluster in adult liver transplant recipients

HAN Linqiu， SHEN Mingyan

Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310000 China

Corresponding Author  SHEN Mingyan， E?mail： 289155169@qq.com

Keywords    liver transplantation； recipient； motion?related symptom cluster； symptom management； non?pharmacological intervention； review

摘要  介绍肝移植受者情绪相关症状群的联合型干预模式及多维度评价，旨在为进一步推广实施肝移植受者情绪相关症状群症状靶向管理提供参考依据。

关键词  肝移植；受者；情绪相关症状群；症状管理；非药物干预；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.010

肝移植是终末期肝病最有效的治疗方式之一。随着肝移植技术的日益成熟，成人肝移植受者的术后生存期不断延长，10年以上的生存率为53%～70%[1?2]。研究显示，肝移植受者在自身疾病发展的整个轨迹中，要经历由疾病本身及相关治疗引起的多种不适症状体验[3?4]，且症状之间互相强化，以症状群[5]的形式存在，如不进行有效干预，会降低该类人群治疗与护理的依从性，严重影响治疗结局和生活质量[6?9]。肝移植受者症状群主要包括睡眠相关症状群、神经系统相关症状群、活动耐力下降症状群、情绪相关症状群、肝功能相关症状群、免疫抑制相关症状群等[6?7，9?10]。其中，情绪相关症状群被定义为疲乏、入睡困难、烦躁或不安、情绪波动和焦虑等，是肝移植受者的核心症状群，稳定存在且影响生活质量[11?12]。因此，有学者建议，在卫生资源有限的情况下，解决这一组症状有助于干预和控制其他症状[2]。现对肝移植后情绪相关症状群的干预方案进行综述，以期为制定有效的、具有针对性的症状管理策略提供理论支持。

1  肝移植受者情绪相关症状群发生现状

疲乏是肝移植术后受者最常见的症状，这种症状在药物干预后无法减轻也不能通过充分的休息缓解，且与睡眠障碍、焦虑和抑郁等症状发生的频率和强度相互关联[11?12]。2020-2021年，Chun等[11]和盛俊等[12]所在的2个研究团队使用探索性因子分析128～295例器官移植受者症状，并将其中的焦虑、抑郁、睡眠障碍定义为情绪相关症状群。研究显示，肝移植受者术后疲乏的发生率为61.4%～86.9%，长期疲乏会导致专注力和记忆力下降，影响病人饮食、睡眠、情绪等方面[13]。近期一项研究中33.93% 的肝移植受者出现焦虑、抑郁症状，60.71%的受者表现出睡眠质量差[14]。严重的负性情绪会导致病人出现睡眠障碍，睡眠障碍会降低免疫力和增加受者心血管疾病的发生，极大影响受者术后的生活质量[15]。多项研究表明，成人肝移植术后受者在存活期内承受着来自多方面的压力，受到情绪相关症状群的困扰[16?18]。疲乏、入睡困难、烦躁、焦虑等症状之间的强化和协同作用随着时间推移而恶化[10]。因此，相比于干预单个症状，通过对整个情绪相关症状群进行干预有助于提高管理的效率[18]。

2  肝移植受者情绪相关症状群的测量

2.1 测量方法

在已有测量肝移植受者情绪相关症状群发生的研究中，大部分为单独识别症状发生以及症状群的分类，较少测量多种症状之间的复杂关系。有研究指出多种症状之间具有协同效应，一种症状发生会使其他症状恶化，最终导致生活质量低下[19]。由于数据分析中包含的症状选择、使用的统计方法和其他协变量，集群中的症状组合可能会有所不同。症状恶化和缓解的原因在不同的症状组合中的解释有所不同。目前研究中，设计的症状测量方法包括同期症状测量方法、动态症状测量方法。

2.1.1 同期症状测量方法

同期症状测量使用的统计学方法包括因子分析（factor analysis，FA）、潜在类别分析（latent class analysis，LCA）、聚类分析（cluster analysis，CA）等。因子分析是根据原始变量之间相关性数值进行分类，相关性较强的构成症状群。潜在类别分析包括主成分聚类分析（principal component analysis，PCA）、系统聚类分析（hierarchical component analysis，HCA）和层次聚类分析（hierarchical clustering）。主成分聚类分析是将多数症状经过线性变换选出少数重要症状的统计方法。主成分聚类分析和层次聚类是通过症状距离的远近，距离相近的先组群，距离较远的后组群，依次入群，直至最终所有症状都进入合适的症状群。基于症状网络理论，生成多维症状体验的症状网络可以提供例如中心性和密度等可视化数据，可以识别同期存在症状群中最核心的症状，医护人员根据病人的症状影响制定更精确和个性化的干预措施[20]。目前。同期症状网络测量已被用于分析癌症幸存者[20]、免疫缺陷病毒（HIV）感染病人[19]等人群中，根据中心性等数据识别病人的核心症状，为未来症状群的精准识别奠定了理论基础。

2.1.2 动态症状测量方法

动态症状测量使用的统计学方法包括潜分类增长模型（latent class growth model，LCGM）、增长混合模型（growth mixture modeling，GMM）和潜类别增长模型（latent class growth analyses，LCGA）。潜分类增长模型是用于分析症状的纵向轨迹，将相同发展趋势的症状归为一类，同时能分析症状同向发展的概率。增长混合模型和潜分类增长模型可以通过调解轨迹类别的数量分析轨迹随时间变化的异质性。目前已有症状发生、困扰等研究多数是基于整个研究人群的平均症状水平或患病率，较少涉及症状发生及困扰水平的个体间差异。一项随访2年的肝移植术后受者症状轨迹研究中确定了焦虑和抑郁症状的3种不同轨迹：无症状、症状消退、持续症状[21]。当病人处于“持续症状”时，自我管理能力降低，需要医护人员介入主导管理症状。症状轨迹可以预测病人的结局，不同症状轨迹病人的生活质量得分有明显差异。症状轨迹研究在不同时间的症状不同存在形式，帮助医护人员制定长期干预方案，优化病人结局。

2.2 测量工具

以往对肝移植受者情绪症状群实施干预的症状有焦虑、抑郁和睡眠，疲乏、焦虑和抑郁，疲乏和睡眠，焦虑和睡眠，焦虑。多数研究使用量表的形式进行实施前后差值得分的统计分析，评估干预对情绪症状群的影响。已有研究中肝移植受者情绪症状群中症状困扰干预的测量工具是干预前后问卷差值前后对比[22?36]。现有研究中均为对单一症状干预前后的测量使用单一测评工具，以及多种测量工具结合使用，包括以下测量工具。

2.2.1 疲乏症状测量工具

评估肝移植受者疲乏症状的测量使用的量表包括下肢徒手肌力评定量表（manual muscle testing，MMT）、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS ）[24]和多维度疲乏症状量表（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）[22]。BBS是由Katherine Berg于1989年创建，包括14个项目，各项目分值0～4分。总分0～20分代表坐轮椅，21～40分代表辅助步行，41～56分代表独立行走，测试平衡能力时间为15～20 min。MFSI由Stein于1998年编制，共分为5个维度、40个项目，经修订后缩减为27个项目，各项目0～4分。前4个疲乏维度减去活力维度即为总分，总分越高疲乏程度越严重。BBS是测量平衡能力的他评量表，MFSI已被证实是测量肝移植术后疲乏症状具备较好信效度的测评工具[37]。对肝移植受者疲乏症状进行干预的研究中，分别使用BBS[24]、MFSI[22]进行干预前后量表得分差值比较，结果均显示研究者的干预可减轻受者的疲乏症状。

2.2.2 焦虑症状测评工具

评估肝移植受者焦虑症状使用的量表包括汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[27，29，35]、状态?特质焦虑量表（State Trait Anxiety Inventory，STAI）[25，33]、广泛性焦虑量表（7?item Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD?7）[32]和焦虑自评量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）[28，30?31，34，36]。HAMA是由Hamilton于1959年创建，包括14个项目，各项目0～4分。总分≤ 7 分为无焦虑，>7～14分为可能焦虑，>14～21分为焦虑，>21～29分为明显焦虑，>29分为严重焦虑。STAI是由Spielberger于1970年创建，分为状态焦虑（State Anxiety Inventory，SAI）和特质焦虑量表（Trait Anxiety Inventory，TAI），共40个条目，各项目计1～4分，总分越高代表焦虑程度越高。GAD?7是由Spitzer于2006年创建，包括7个项目，各项目计0～3分，用于评定病人近2周内的焦虑程度。总分5分代表“轻度焦虑”，10分代表“中度焦虑”，15分代表“重度焦虑”。SAS是由Zung于1971年创建，包括20个条目，各项目计1～4分。总分<50分为无焦虑、50～59分为轻度焦虑、≥60～69分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑。其中，HAMA是精神科常用的他评量表，STAI是测量源自压力（异常检查结果等）的特质焦虑和状态焦虑，GAD?7是焦虑症诊断性自评量表，SAS是测量焦虑病人主观感受的自评量表。使用HAMA[27，29，35]、STAI[25，33]、GAD?7[32]、SAS[28，30?31，34，36]进行测量非药物干预前后以及两组间的分数对比的肝移植受者焦虑症状的研究中，结果均显示干预措施有效。

2.2.3 抑郁症状测评工具

评估肝移植受者抑郁症状使用的量表包括汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[27，29，35]、美国国立卫生研究院流行病学中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES?D）[25，33]、病人健康问卷抑郁分表（Patient Health Questionnaire?9，PHQ?9）[32]和抑郁自评量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）[28，30?31，34，36]。HAMD由Hamilton于1960年创建，包括 24个项目，各项目计0～2分或0～4分。总分<8分为非抑郁，≥8分为抑郁。CES?D是由Sirodff于1977年创建，包括20个项目，各项目0～3分，总分≤15分为无抑郁，16～19分为可能有抑郁，≥20分为有抑郁。PHQ?9是基于美国精神病学会（American Psychological Association，APA）制定的《精神疾病的诊断和统计手册》创建，包括9个项目，各项目0～3分。总分≥10分为抑郁。SDS是由Zung于1965年创建，包括20个项目，各项目1～4分，总分计算采用抑郁严重程度指数（题目累计分/80）。抑郁严重程度指数<0.50为无抑郁，0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，≥0.70为重度抑郁。HAMD用来测量1周内病人抑郁的严重程度的他评量表，CES?D是测量1周内抑郁症状出现的频率的自评量表，PHQ?9和SDS是自评量表。肝移植受者情绪相关症状群中出现抑郁症状病人中使用HAMD[27，29，35]、CES?D[25，33]、PHQ?9[32]、SDS[28，30?31，34，36]进行非药物干预措施后的分值对比，结局均显示干预措施有效。

2.2.4 睡眠障碍症状测评工具

评估肝移植受者睡眠障碍症状使用的量表包括睡眠状况自评量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）[27，29，33，36]和匹兹堡睡眠质量（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[22，25，28，30?31，33?34]。SRSS是由李建明[38]创建，包括10个项目，各项目计1～5分，评定近1个月内睡眠问题。总分越高，睡眠问题越严重。PSQI是由Buysse于1989年创建，包括7各项目，各项目计0～3分。总分≥8分为存在睡眠障碍，总分越高代表睡眠质量越差。量表均经过验证，具备良好的信度和效度。SRSS是用于测量住院病人的睡眠状态的自评量表，PSQI是测量睡眠质量的自评量表。使用SRSS[27，29，33，36]、PSQI[22，25，28，30?31，33?34]进行测量非药物干预前后以及两组间的分数对比的肝移植受者焦虑症状的研究中，结果均显示干预措施有效。

3  肝移植受者情绪相关症状群的非药物干预

3.1 非药物干预形式

症状群中多个症状发生的时间相互关联且症状的发生存在共同潜在病因，确定潜在的干预目标，通过症状评估工具筛查症状，实施最小化的起始症状的管理策略，降低继发症状的发生强度，可以较大限度减轻病人的症状困扰[5?7]。情绪症状群的药物治疗疗效有限，且有可能会出现药理学副作用，加重病人症状负担。因此，越来越多的研究支持通过非药物干预减轻症状负担，非药物干预逐渐被认可为首选治疗方法。非药物干预形式主要为3种：在医务人员监督下锻炼[35]、医务人员指导后自主锻炼[22，24?26，28?34，36]和配偶支持教育[27]。干预类型包括认知行为疗法[26，29，36]、日常活动咨询[35]、家庭训练[35]、有氧运动[39]、阻力训练[39]、音乐疗法[29，34，40]；中医[22，33]、正念训练[25，27，30?32]、松弛疗法[26，29，36]、放松训练[26，34]、柔性护理[28]、平衡训练[24]。其中包括多种形式联合干预，分别是有氧运动联合阻力训练[39]、认知行为干预联合音乐疗法[29]、音乐疗法联合放松训练[34]、认知行为干预联合音乐疗法联合放松训练[26]。相比于药物干预，非药物干预的优势在于干预的症状种类和数量广泛，副作用较少，可以个性化地根据病人的健康状况、治疗方式、生活习惯、个人信仰等进行量身定制，减轻症状负担同时提升治疗体验[7]。

3.2 干预实施者和干预时长

回顾以往文献中实施康复锻炼的时间分别为移植后第1天[24，28?29，33?34，36]、移植后第3天[26，30?31]、移植后1个月[27，32]、移植后6个月[25]、移植后1年[35]。肝移植术后康复锻炼的实施者为护士[22，26?31，34?35]和医师（包括康复治疗师和心理治疗师）[24?25，32，35]。实施干预的场所大部分在医院[22，24，36]，也包括家庭[39]。 干预时长14 d至5年不等，根据干预的类型来分析。其中随机对照研究中干预时长3～90 d，类试验研究中干预时长14～168 d，观察性研究中的干预时长为1年，随访研究的干预时长为5年。

3.3 干预效果

在肝移植受者情绪相关症状群管理过程中，准确评价干预效果至关重要。纳入的文献主要从情绪、睡眠、疲乏、生活质量等进行评价。早期研究多针对疲乏症状进行肌力、摄氧能力等功能的测量[41?42]，后期研究更注重病人的整体症状群改善，增加情绪评价和生活质量指标的测量[26，35，39]。目前的研究中情绪症状群均获得明显改善的迹象、减轻病人的症状困扰。现有部分研究通过横断面量表数据的统计分析，对比前后得分的差值，研究结果均显示差异有统计学意义，病人在感知压力、抑郁、焦虑和睡眠的测量方面表现出改善，且病人对干预措施的时长和频次均感到满意[22，24，36]。还有研究通过纵向研究情绪症状群干预后的身体功能变化轨迹分析短时间干预效果，之后进行长时间观察性研究，分析对比干预后病人在较长生存期内的长期干预效果，最终均可实现复杂的症状管理，改善肝移植受者的生活质量[39，43]。由于各项研究使用的量表不同，无法统一测量症候群干预后的结局。因此，建议干预前确保结局的统一测量标准，结合外界环境因素、医护人员因素、病人自身因素等进行动态效果评价，使结局的测量更加准确、系统、高效和全面。

4  小结和展望

目前，关于成人肝移植受者情绪相关症状群的研究已经取得了初步成效。建议实施以医护人员为主导的联合性干预模式，如有氧运动、抗阻锻炼结合认知干预，锻炼病人心肺功能和肌肉力量的同时[44]，给予病人积极的心理认知干预，并在医护人员的指导和监督下确保措施的有效实施[35，45]。在干预起始时机方面，肝移植术后早期将面临一系列并发症如出血、血管和胆道并发症、急性排斥反应等，实施康复锻炼措施是否会导致以上并发症的发生，是部分医务人员和病人的顾虑来源。综合多项研究结果显示两者不仅无明显因果联系，其中康复锻炼还可促进病人多系统功能的恢复以及减轻病人疼痛、疲乏、睡眠等相关症状，并且在预防感染、下肢静脉血栓栓塞等并发症的方面发挥积极作用[46?47]。考虑到病人对于早期活动的顾虑，制定明确的康复目标和详细的锻炼计划可能增强病人早期活动意愿，有利于肝移植受者情绪相关症状群的长期化管理。此外，肝移植受者对运动类型的选择偏好会受到医护人员推荐影响，建议健康宣教的内容精准化和个性化。

今后需从以下4个方面进行深入探究。1）由于症状群具有时间维度特征，建议针对肝移植受者在术后不同时期的症状群演变及影响因素，采取纵向评估和管理。在医院治疗期间，医护人员主导的早期干预能确保有效性和安全性，提高依从性和参与度，对于制定和实现长期的干预措施非常重要。出院后居家阶段通过门诊复查及电话随访是发现并及时干预症状群的重要途径。肝移植情绪症状群中的症状发生在移植后数天至数年不等，且病人自我报告是主要的来源，医护人员无法及时评估病人病情变化以及实施有效的管理措施。因此，大数据时代下的干预应该结合网络，评估病人意愿后应用程序结合可穿戴的追踪设备[48]动态获取肝移植受者病情变化；基于手机的远程监控系统结合结构化的护理干预措施[49]，对肝移植受者情绪相关症状群实施整体干预，提高资源利用率。2）症状群种类多，症状数量多，无法实现一对一实施干预措施，应继续推进症状组学的研究，将症状之间的关系可视化，精准化构建干预策略。3）现有研究多偏向于定量研究，建议通过质性研究对肝移植受者进行访谈，为干预目标设置的可及性、症状程度加重后寻求医护人员建议的主动性，及时调整和优化方案提供更为全面、准确的依据。4）本研究依据范围综述框架概括了国内外对于情绪相关症状群的干预措施。大部分干预措施对情绪相关症状群的短期效果明显，但长期的效果尚不明确。未来研究应继续开展症状群的纵向评估以及质性访谈深入了解症状群的干预机制，动态监测康复效果，进一步开展症状靶向管理，帮助肝移植受者实现最优结局。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-04-03）

（本文编辑 崔晓芳）