综合性医院病区分类管理评价指标体系构建

刘滢 夏丽莉 王荣 曹小彤 江恒 陈柯宇

基金项目 江苏省人民医院“临床能力提升工程”项目，编号：JSPH?NB?2020?9

作者简介 刘滢，主管护师，本科，E?mail：1339898575@qq.com

引用信息 刘滢，夏丽莉，王荣，等.综合性医院病区分类管理评价指标体系构建[J].护理研究，2024，38（13）：2431?2434.

Construction of evaluation index of ward classification management system in general hospitals

LIU Ying， XIA Lili， WANG Rong， CAO Xiaotong， JIANG Heng， CHEN Keyu

The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210029 China

Corresponding Author  LIU Ying， E?mail： 1339898575@qq.com

Keywords    general hospital； ward classification management； evaluation index； nursing management； Delphi method

摘要  目的：构建综合性医院临床病区分类管理指标体系，为科学评价岗位价值奠定基础、对护理岗位管理提供理论依据。方法：对综合医院病区分类管理主要构成要素进行分析，根据专科属性结合各临床病区的工作量、护理难度等因素选择客观、可测量的指标，采用德尔菲专家咨询法构建临床病区分类管理指标体系。结果：2轮函询分别向15名专家发出函询表，回收率均为100%。2轮专家函询有12名专家提出修改意见，专家权威程度为0.89。最终形成包括护理工作量、护理工作难度、护理职业风险和工作压力负荷4个一级指标、11个二级指标、33个三级指标的评价体系。结论：构建的综合医院病区分类管理指标可为临床病区分类及临床护理管理实践提供理论基础。

关键词  综合性医院；病区分类管理；指标体系；护理管理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.033

病区分类管理体系是指根据护理工作量、风险度和难度等对病区的类型进行等级的划分[1]，属于岗位管理的范畴。在实施岗位管理的过程中，病区分类管理是进行岗位管理的前提，病区分类管理评价指标的构建是实施病区分类管理的基础。自2012年印发《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》[2]，提出将护士“从按身份管理逐步转变为按岗位管理”，至2021年国家卫生健康委下发《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》[3]中要求建立完善护理岗位管理制度、提高护理服务资源配置效率的管理体制机制，对病区分类管理赋予了新的内涵。随着医疗卫生事业的发展，医学学科分科越来越细，各医疗机构根据不同专业进行分科，由不同病人、病种、风险和护理需求形成了风险程度和工作量各不相同的病区[4]。如何在“大卫生、大健康”的卫生健康事业理念下，构建分类标准客观、分类方法合理的评价指标体系直接关系到护理人力资源配置以及绩效考核方案的科学性和可操作性。但既往研究构建的病区分类指标或缺乏客观性，或数据获取难度较大，或不能满足现有的管理需求，大多可操作性不足。因此，本研究对综合医院病区分类管理主要构成要素进行分析，根据专科属性结合各临床病区的工作量、护理难度、职业风险、服务需求、工作压力负荷等因素选择客观、可测量的指标探讨临床病区分类管理评价指标的构建，以期对不同病区进行科学划分，为人力配置、岗位管理及绩效分配提供依据。

1  资料与方法

1.1 文献回顾

以关键词“病区OR科室OR护理单元OR病房OR护理岗位”AND“分类OR分级OR分层”为检索式，广泛阅读中外文期刊数据库、书籍、研究报告、政府文件、网站资料等，了解国内外有关于医院病区分类指标体系构建及评价方面的理论知识、论文、专著等，进行指标的初步梳理；同时查阅既往关于其他领域指标体系构建及评价的筛选方法与制定、过程和原则，确定研究方法。

1.2 半结构式访谈

在查阅文献的基础上，经过研究小组成员讨论，拟定访谈提纲，包括以下内容：1）您认为现行的分类和病区实际情况是否相符？并阐明理由；2）在同类病区中，您觉得与其他病区不同的点有哪些？3）从全院角度，您认为在划分病区分类（还）需要考虑哪些因素？4）目前病区分类对您科室人员有哪些影响？5）您对病区岗位分类动态调整的看法或建议？以以上问题为访谈提纲，以某三级甲等医院20名医护人员为访谈对象进行访谈。

1.3 现况调研及小组讨论

对院内150个临床病区的护理管理者进行现况调研，调研采用问卷星的方式，调研内容包含对现有科室分类的满意程度、满意或不满意的因素、对科室分类评价指标的建议等，并运用头脑风暴法组织多次小组讨论。

1.4 制定专家函询问卷

本研究专家函询问卷总共包含3个部分，即专家的一般情况调查问卷、专家熟悉程度及自评问卷、研究问卷的正文。1）问卷前言：包括本研究的选题背景、目的、意义、问卷包括的内容；2）专家基本资料：包括：专家学历、年龄、职称等；3）专家熟悉程度及自评问卷：包括函询专家对本项目的熟悉程度、判断的依据进行自我评价，以便于分析专家成员的权威性；4）研究问卷的正文部分：包括各级指标各项的内容，各项指标的重要性采用Likert 5级评分法，“最不重要”计1分，“不太重要”计2分，“一般”计3分，“重要”计4分，“非常重要”计5分，并设有意见增加或者修改栏，供专家提出删增或修改意见。

1.5 函询专家的遴选

专家纳入标准：具有护理专业相关工作10年及以上实践经验；本科及以上学历；具有3年以上护理管理经验；副高级及以上职称；自愿参加本研究。根据本研究课题的要求和规模，采用目的抽样法，共选取函询专家15名。

1.6 函询过程

本研究采用Delphi专家函询法，通过问卷调查的方式对专家进行调查，共进行2轮专家函询。研究者通过发送电子邮件或当面发放与回收的途径。在第1轮函询的过程中向专家提供说明信、相关的背景资料及函询问题一览表，专家成员对问卷上的问题可提出修改建议并自由发表意见。在进行第2轮函询时，将第1轮专家提出的意见和问卷数据的结果进行整理、统计和分析，形成问卷发放给专家。分析2轮专家函询结果，进行统计学分析及处理，第2轮问卷的发放较第1轮函询相隔 2～3 周。

1.7 数据处理

问卷收回后对录入人员进行培训，确保录入数据的准确性。采用SPSS 21.0对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采取频数、百分比（%）表示；专家积极程度及权威程度分别采取函询问卷回复率、权威系数表示；专家集中程度采取满分比、均数、标准差表示；专家协调程度用肯德尔协调系数（Kendall's W）值及变异系数表示。

2  结果

2.1 专家一般资料

对15名专家进行2轮咨询，专家的一般人口学资料见表 1。

2.2 专家的积极程度

2轮函询分别发出15份问卷，回收率均为100%。2轮函询有12名专家提出修改意见，意见26条。

2.3 专家的权威程度

专家权威程度（Cr）由判断系数（Ca）和熟悉程度（Cs）的算数平均值进行衡量，Cr=（Ca+Cs）/2，本研究Ca为0.88，Cs为0.91，Cr为0.89。

2.4 专家的协调程度

专家意见的协调程度由 Kendall's W值表示，本研究中2轮专家意见的 Kendall's W值分别为 0.756，0.792（P<0.05）；表明各位专家的意见基本趋向一致。

2.5 专家的集中程度

专家意见的集中程度由重要性得分均数、变异系数和满分率表示。经过 2 轮专家咨询后，33 项三级指标的重要性得分为3.40～5.00分，变异系数为0.00～0.14，满分率为 76.92%。按照指标筛选方法，课题组成员对未达到界值的专家意见进行归纳、分析、整理，最终形成的科室分类指标体系包含 4个一级指标、11 个二级指标和33 个三级指标。详见表2。

3  讨论

3.1 科室分类指标体系的专家咨询过程科学

目前，在国内指标评价体系相关研究中，德尔菲专家函询是常用的方法，德尔菲专家函询法是采用通信方式分别将所需解决的问题单独发送到各位专家手中，征询意见，然后回收、汇总、整理出专家的综合意见；随后将该综合意见和预测问题再分别反馈给专家，再次征询意见，专家依据综合意见修改意见，然后再汇总[5]。这样多次反复，逐步取得比较一致的预测结果的决策方法。研究证实，通过德尔菲专家函询法对创建病区分类管理体系的评价指标具有较好的权威程度和可信性，是该类研究较为经典的方法。本研究按照德尔菲专家函询法的研究方法，经过文献回顾、现场调研、访谈、小组讨论等过程，最初形成包括4个一级指标、11个二级指标和33个三级指标的病区分类管理指标体系，2轮函询分别向相同15名专家发出函询表，部分专家参与研究生教学管理工作，具有较好的代表性。2轮问卷的有效回收率均为100%，权威系数均为0.89，表明专家积极性及权威性良好。2轮函询有12名专家提出修改意见或建议，部分内容包括：3名专家提出治疗相关的护理工作量中需要考虑到一些特殊检查检验的工作内容，主要是指一些检查前后需要特殊护理的检查检验项目，例如增强的CT检查，需要评估造影剂肾病风险，检查前后进行水化等；中段尿检验、24 h尿标本采集等，均需要临床护士付出较多的工时，建议纳入计算；有4名专家认为照护工作量中去除三级护理人日数，因为三级护理的病人病情稳定，生活可以自理，基本上无照护类的工作产生，并提出在收治病人的工作量中增加转入转出病人数以及平均住院日，在早期研究当中，平均住院时间常作为护理人员配置以及病区分类的主要指标[6]。在人力资源压力负荷方面，考虑到护理人员病假、产假的情况导致的人力资源的暂时性短缺，在第2轮咨询中增加了特殊假期天数，特殊假期包含病假、产假、婚假、探亲假、放射假以及因疫情防控产生的隔离休假的总天数。因此，经过 2 轮专家咨询后，最终形成科室分类指标体系包含 4个一级指标、11 个二级指标和33 个三级指标的护理临床科室分类指标体系。经过2轮咨询，指标的重要性得分均数及满分率提高，标准差及变异系数缩小。2轮咨询的Kendall's W值分别为0.756，0.792（P<0.05），表明经过2轮咨询后，专家的意见集中程度和协调程度好，函询结果可靠性佳。

3.2 构建的科室分类指标体系客观、全面

由于研究方法选取的衡量标准不同，病区分类管理指标尚未形成统一评价标准。前期研究者大多是从护理的角度选取相关指标，而忽略了病人依赖程度和科室病种的复杂性对病区整体工作状态的影响。朱玲玲等[7]从护理活动角度（护理评估、护理措施、护理指导、医疗辅助行为）对科室分类进行研究；王莹等[8]从护理工作量、护理职业风险、技术操作难度3个维度进行科室分类指标的研究。随着研究的深入，临床护理管理者逐步认识到病区收治病种类型、病人疾病依赖程度等指标也是影响病区分类管理的重要因素；王勤等[5]从专家评议指标及客观指标2个角度对科室分类指标进行研究，最终确立8项科室分类指标，包括护理技术操作难度、护理风险系数、病人生活自理能力以及病情严重程度、平均住院日、一级护理比例、二级护理人数以及危重病人比例。近年来，研究者以护理单元这一卫生服务供给侧的核心内容为研究对象，引入病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRGs）作为护理绩效测算指标之一，进一步拓展了以疾病为基础的绩效评价内涵，但是对于夜班数量、工作资历、职称等护理绩效构成的其他维度考量不足[9]。本研究从不同维度全面梳理，将指标聚焦至医、护、患3个角度选择相关评价指标。在工作量评价维度，除传统的医嘱执行工作量、等级护理的工作量，采用病区主要运营指标，如床位使用率、平均住院日、出院病人数、手术病人数作为护理工作量的评价指标，平均住院日是指一定时间内出院病人的平均住院时间，是评价医院运行效率的重要指标[10]；同时，考虑到护理教学、护理文件书写等非直接护理病人但占据护士较多时间的工作内容。选择能够体现病人护理难度的指标时，跳出传统的护理某一操作的工时或难度，而是选择能够综合体现病人病情的指标，主要考虑急危重病人，纳入指标包括危重病人人日数、急诊收治病人数、危急值次数及病例组合指数。危急值是指一种极度异常的检验结果，当危急值出现时， 说明病人可能正处于危险的边缘状态[11]，如果不给予及时、有效治疗，病人将处于危险的状态，可能影响病人的生命。在DRGs 应用过程中病例组合指数（case mix index，CMI） 是体现学科专业技术难度水平的指标[12]，在作为医院服务能力考核指标应用越来越广，已有护理人将其应用在护理绩效评价之中[9]。对于护理不良事件的高危人群采用直观的人日数进行评价，更加客观有说服力。在本研究探索的指标体系中，同时纳入了晚夜班数、人力结构等绩效评价的其他维度，使得整个指标评价体系全面、完整。

4  不足与展望

本研究以德尔菲专家咨询法作为研究方法，构建了一套完整、实用的病区分类管理指标体系，旨在对临床护理单元进行科学的评价，本质上是一种绩效评价，是人力资源配置、岗位管理、收入分配的重要依据，为优质护理服务和岗位管理持续发展提供理论基础。本研究在完成病区分类管理指标体系的构建后，将应用我院信息系统获取指标数据，进入临床实施阶段，在验证指标体系的合理性及可行性的同时，实现动态的病区分类管理模式。本研究不足之处在于未纳入非临床病区，如手术室、门急诊、内镜室、导管室、血液净化中心等特殊护理单元，在后续的研究中将逐步分类进行。

参考文献：

[1]  朱玲玲，韩瑜姣，张岚，等.三级甲等医院科室分类模型的应用研究[J].护理研究，2016，30（9）：1141-1143.

[2]  卫生部.关于实施医院护士岗位管理的指导意见[EB/OL].[2023-05-15].https：//www.gov.cn/gzdt/2012-05/04/content_2130145.htm.

[3]  中华人民共和国国家健康卫生委员会.全国护理事业发展规划（2021—2025年）[EB/OL].[2023-05-01].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653pd/202205/441f75ad347b4ed68a7d2f2972f78e67.shtml.

[4]  李梦文，陈曦，秦芳，等.病区分类管理在护理工作中的应用进展[J].中华现代护理杂志，2021，27（12）：1558-1562.

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[6]  汪雅璇，李书，郭亚楠，等.基于合理平均住院日的我国医院资源优化配置研究与预测[J].中华医院管理杂志，2016，32（5）：365-368.

[7]  朱玲玲，韩瑜姣，毕越英.应用Delphi法构建三级甲等医院科室分类模型护理指标体系的研究[J].护理管理杂志，2015，15（3）：159-161.

[8]  王莹，李秋洁，李磊.运用德尔菲法构建临床护理科室分级管理指标体系[J].护理研究，2014，28（25）：3168-3170.

[9]  刘奎，蒋莉，杨淑梅，等.疾病诊断相关分组在护理人力资源及绩效管理中的应用[J].中国护理管理，2022，22（2）：250-254.

[10]  袁磊，陈子华，黄耿文，等.基于DRG精准制定科室平均住院日目标的实践与评价[J].中国医院管理，2021，41（6）：34-38.

[11]  章伟帅.临床检验危急值的回顾性分析与评价[J].临床检验杂志，2021，39（7）：544-546.

[12]  王彤彤，周学健，唐琴，等.医院病例组合指数（CMI）评价管理研究[J].中国病案，2021，22（8）：24-27.

（收稿日期：2023-05-27；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）