长期照护保险与医疗保险的区分与协同

郝文杰 孙淑云

基金项目 国家社会科学基金项目，编号：22BFX116

作者简介 郝文杰，主任医师，硕士

通讯作者 孙淑云，E?mail：sunshuyun369@163.com

引用信息 郝文杰，孙淑云.长期照护保险与医疗保险的区分与协同[J].护理研究，2024，38（13）：2439?2441.

Differentiation and coordination of long?term care insurance and medical insurance

HAO Wenjie， SUN Shuyun

Shanxi Provincial Development Center for Aging， Shanxi 030006 China

Corresponding Author  SUN Shuyun， E?mail： sunshuyun369@163.com

Keywords    long?term care insurance； medical insurance； healthy aging； coordination mechanism

摘要  老龄化时代，疾病形态慢性化、复杂化，失能老人大多罹患多种慢性病，长期照护与短期医疗需求重叠程度较高，导致长期照护保险与医疗保险待遇竞合。目前，我国试点城市的长期照护保险多挂靠医疗保险建设，尚未形成独立保险，也未建立医疗保险和长期照护保险的待遇衔接和转付机制，老年失能者医疗保险和长期照护保险待遇竞合时衔接给付的权利未能协调保障。为此，持“健康老龄”理念，有必要借鉴国外经验，在区分长期照护保险与医疗保险功能的基础上，以社区为基础，以预防和复健为优先原则，以家庭医生为责任主体，开发护理人力资源，建构长期照护保险与医疗保险待遇支付体系、组织体系、管理监督体系、信息体系的衔接与协同运行机制，为老年失能者提供医疗?康复?照护衔接顺畅的服务。

关键词  长期照护保险；医疗保险；健康老龄；协同机制

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.035

在社会保险体系中，长期照护保险与医疗保险虽然属于两类不同的社会保险制度，但是渊源关系密切。因长期照护保险不仅衍生于医疗保险，关键在于老龄化时代，疾病形态慢性化、复杂化，老年失能者的长期照护与医疗需求重叠程度较高，导致长期照护保险与医疗保险待遇竞合，需要长期照护保险与医疗保险衔接和协同，才能更好地维持健康的老年生活。为此，建构长期照护保险与医疗保险协同运行机制，成为“健康老龄”理念下的重要议题。自2016年以来，我国在青岛市、南通市、上海市等49个城市试点长期照护保险，学术界也围绕长期照护保险问题进行了大量研究。然而，既有研究多集中于长期照护保险的制度模式、国际比较、试点经验等，长期照护保险与医疗保险关系的相关研究较少，主要聚焦于长期照护服务与医疗服务内容的交叉与区分[1]，少见探讨长期照护保险与医疗保险协同运行的研究。鉴于此，本研究试图在剖析长期照护保险与医疗保险区分的基础上，梳理长期照护保险与医疗保险协同运行的路径，并尝试建构我国长期照护保险与医疗保险协同运行机制。

1  长期照护保险与医疗保险的区分与衔接

从历史发展看，长期照护保险是从医疗保险中切分而形成的独立社会保险制度。二者分工明确的同时又紧密衔接，为老年失能者提供医疗?康复?照护衔接顺畅的服务。

首先，长期照护保险从医疗保险中切分而形成的独立社会保险制度。1968年，荷兰最早建构的长期照护保险衍生于医疗保险，作为“特殊医疗费用支出”，属于医疗保险的分属品种。此后，荷兰对长期照护保险和医疗保险实施3轮联动改革：即2003年的特殊医疗费用支出现代化法案、2007年社会支持法案、2015年长期照护法案，最终将长期照护保险从医疗保险中切分，形成了独立的长期照护保险制度[2]。荷兰主要从资金、管理、服务内容上将长期照护保险与医疗保险区分，医疗保险主要支付短期治疗性服务以及6个月以内的康复住院服务；长期照护保险则支付需要长期照护的失能失智者，并经过失能等级评估入住护理院的照护服务。在德国，法律规定长期照护保险遵从医疗保险建立。具体说来，凡法定医疗保险参保人同时自动加入长期照护保险，由医疗保险机构兼任担当长期照护保险机构的监管职责，法定长期照护保险机构借用法定医疗保险机构来运作，避免过多的程序和资源浪费，参保人提出护理需求时，也由医疗保险机构下属的健康保险医事服务中心评估护理等级并确定护理服务费用[3]。但是，医疗保险和长期照护保险在筹资和待遇再收入分配的关键环节是独立的，使得他们分别独立运行。此后，同样实施社会保险制度模式的卢森堡、日本、韩国、以色列等均将长期照护保险与医疗保险分离，建构了独立的长期照护保险制度[4]。

其次，长期照护保险与医疗保险均是独立运行的社会保险制度。长期照护保险与医疗保险的功能定位及待遇支付、资金筹集等主要要素制度均不同。功能定位上，长期照护保险的功能定位是为丧失日常生活能力的失能者提供长期的社会性照护服务和费用补偿；医疗保险的功能在于为治疗疾病和保全生命提供专业医药服务和费用补偿。待遇支付上，长期照护保险需要建构失能及失能需求认定评估机制，医疗保险则无此认定机制。在保障待遇的服务项目上，长期照护服务是为失能者提供长期性、通常性、例行性、支持性的日常生活照料为内容的社会服务，包括家务服务、与基本生活密切相关医疗护理服务 ，主要由社区照护机构、家庭和专业照护机构提供服务，需要长时间的社区化、小型化的服务，对失能者提供照护、关怀、安慰与临终陪伴等服务，目的是提高失能者的生活质量并延续生命；医疗服务是为病人提供短期性、专业性强、复原性、保全生命的疾病诊断、康复治疗以及临床护理服务，主要由专业性的医疗机构提供。资金筹集上，长期照护归属于非治疗类的社会性服务，其经济成本远远低于机会成本高的医疗服务，决定了长期照护保险筹资远远低于医疗保险的筹资水平。

再次，长期照护保险与医疗保险在区分中建构衔接机制。现实中，失能老人大多数罹患多种慢性病，长期照护保险与医疗保险的保障对象重合性较高。因此，医疗保险和长期照护保险在功能、筹资、待遇给付等区分基础上，不可避免地形成了疾病诊断、治疗、健康促进和照护服务递送、待遇支付机制的片段化、不完整、彼此衔接不足，造成医疗保险和长期照护保险公共服务僵化以及资源浪费。为此，世界卫生组织、欧盟等探索了为老年失能者提供的整合式照护服务，即以病人和客户为导向，以家庭医生为主要责任主体，以预防和复健为优先原则，建构长期照护保险与医疗保险待遇支付体系、组织体系、管理监督体系、信息体系的衔接与协同运行机制[5]。为长期照护被保险人提供医疗?康复?照护衔接顺畅的服务。其中，医疗保险和长期照护保险待遇支付的转付机制至关重要，是推动医疗保险和长期照护保险待遇衔接顺畅的动力机制。如《德国社会保险法典》第十一编“长期照护保险法”第7a条、第92b条、116条规定，对失能者提供预防、医学复健及家务照料衔接的整体服务和费用转付。

2  我国长期照护保险挂靠医疗保险试点建设

1994年，我国开始试点建构与市场经济体制相适应的基本医疗保险制度，为失能老人的疾病照料与长期照护提供了保障。进入老龄化社会以来，“老人占床”现象导致医疗保险资源过度浪费以及家庭经济负担增加。2016年，我国开始试点长期照护保险，为失能老人提供专门的长期照护服务保障。统观各地试点创新的不同模式，长期照护保险与医疗保险之间呈现不同程度的依从及交叉关系。

其一，长期照护保险依从和挂靠医疗保险建设，长期照护保险基本上还没有成为独立的社会保险制度。各地试点中，参考德国的相关经验，长期照护保险和医疗保险都属于医疗保障部门监管和经办，长期照护保险参保也遵从城乡二元医疗保险参保，大多数试点地方确定职工为参保人，少数地方将城乡居民也纳入参保范围。试点中，长期照护保险的筹资和待遇再收入分配的关键环节挂靠和依从医疗保险，长期照护保险基本上成为医疗保险的扩充与附属。在筹资上，无论是广州市的“职工医保统筹基金划拨”筹资，或是青岛市的“医保统筹基金+个人账户或个人缴费+财政补助+医保历年结余”筹资，还是南通市的“医保统筹基金+财政补助+个人账户或个人缴费”筹资，还有苏州市的“医保统筹基金+财政补助”筹资、重庆市的”医保统筹基金+个人账户或个人缴费”筹资、上海市的“职工医保基金+居民医保基金按比例划拨”筹资等，虽然形式上体现了多元化的出资方式，但个人与单位缴费还是大部分依赖医疗保险基金中的直接划拨[6]，可持续性有待提升。在待遇保障给付上，青岛、南通、长春等大多数试点城市倾注重度失能者的医疗护理服务，长期照护保险待遇保障的服务项目基本上从医疗保险服务项目中切分，将长期护理服务看作是医院外的一种延续护理[7]。而洗衣、做饭、洗澡等失能者需求高的生活照料服务项目纳入并不多。

其二，长期照护保险与医疗保险交叉，衔接机制错配。试点实践表明，我国长期照护保险从医疗保险中衍生，长期照护保险的功能定位、筹资、待遇给付等与医疗保险交叉模糊。在功能定位上，医疗保险以分散疾病治疗风险为目的；试点地方的长期照护保险主要为重度失能者提供维系生活的医疗护理。二者的服务场所基本上都在医疗机构，无论是医疗保险的医疗护理还是长期照护保险维系生活的医疗护理，在医疗机构没有明显的界线，导致医疗保险和长期照护保险功能定位交叉。在筹资上，试点的长期照护保险筹资，无论是否有个人参保缴费和单位投保缴费，大部分从医保基金中直接划拨资金，导致医疗保险和长期照护保险筹资交叉混淆。在待遇给付上，以治愈为目的的医疗与延缓生命、提高生存质量的长期护理服务界限模糊，服务项目交叉，很难对需要长期照护的失能老人和需要治疗的老人进行区分，导致医疗保险和长期照护保险资金支付相互套用。在医疗保险和长期照护保险待遇给付竞合下，大多试点地方并没有建立医疗保险和长期照护保险待遇衔接和转付机制，只是简单明确“以住院治疗为先，医疗保险待遇给付优先”，同时，中断长期照护保险给付，无视失能者同时交叠多种慢性病的现实，忽略失能者医疗保险和长期照护保险待遇交叠时衔接保障的权利。

3  长期照护保险与医疗保险区分及协同机制建构

2020年，我国开展的第七次全国人口普查数据显示，老龄化、少子化、家庭结构空巢化程度加深，失能及半失能老人超过4 300万人，亟待完善长期照护保险制度。同年，国家医疗保障局会同财政部印发《关于扩大长期照护保险制度试点的指导意见》，明确了建立独立长期照护保险制度的方向。2021年11月18日印发的《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》中强调“建立医疗、康复、护理双向转诊机制”。因此，应检验2016年以来长期照护保险的试点成果，并着力两个关键问题加快长期照护保险改革。

其一，尽快将长期照护保险从医疗保险中区分出来。根据国际长期照护保险制度建设的经验，基于医疗保险和长期照护保险的不同功能定位，将长期照护保险的筹资、待遇给付、长期照护服务从基本医疗保险中切分出来。在筹资方面，中断从医疗保险基金中划拨长期照护保险金的做法，恢复医疗保险基金专款专用于医疗服务的功能。同时，鉴于我国经济发展常态化中5类社会保险筹资比例和额度较高的问题，以及人口老龄化、高龄化趋势加快等因素导致长期照护保险筹资的难题，借鉴我国台湾地区长期照护保险税收制的经验[8]，与房地产税、遗产税合并改革和讨论，可能成为实现长期照护保险有效筹资的渠道。在待遇给付方面，需要精准识别长期照护保险的保障对象，在各级医疗保险经办服务机构建立统一的长期照护保险人精准识别服务平台，并参照《老年人能力评估标准表（试行）》《老年综合征罹患情况（试行）》完善全国统一的失能者评定标准和评估程序。长期照护服务方面，界定长期照护服务范围，统一制定支持失能者的基本生活照料服务以及非治疗性护理服务的清单，“统一清单名称和支出口径” [9]，此为长期照护保险制度功能的集中体现，也是长期照护保险区分于医疗保险的关键。针对长期照护非治疗性护理与短期治疗性医疗护理服务交叉的问题，应该健全失能者“失能和非治疗性护理需求评估机制”，不断厘清和完善失能者的非治疗性护理清单，避免与医疗保险重复给付。

其次，建构长期照护保险与医疗保险的协同运行机制。失能老人大多数罹患多种慢性病，是长期照护服务和医疗服务需求重叠最高人群，需要建构医疗保险和长期照护保险协同运行机制予以应对。医疗保险和长期照护保险协同机制，即基于以人为本和“健康老龄”的理念，将长期照护保险与医疗保险的参保、筹资、待遇给付、基金监管、经办服务、信息管理等协同治理，协同运行。在参保和筹资方面，长期照护保险应遵从医疗保险，凡医疗保险参保人即强制性成为长期照护保险的参保人。在基金监管与经办服务方面，长期照护保险管理和经办服务与医疗保险处于同一体制治理之下。利用基本医疗保险第三方和长期照护保险第三方强大的基金管理和支付协同体系，衔接医疗保险和长期护理保险的信息系统，将医疗保险的按人头付费机制和长期照护保险的咨询服务付费项目捆绑，驱动、撬动基本医疗服务与长期护理服务衔接协同，规范医疗机构和长期照护服务机构协同运营。同时，基于长期照护服务需要长时间提供“社区化、小型化服务”的规律，可以社区为基础，以家庭医生为责任主体，并开发护理人力资源，通过家庭医生的首诊制度，既重视失能者的基本医疗服务、健康教育与促进，又关注失能者的照护服务，向国民提供一体化、多元、可选择的疾病预防、疾病医疗服务、健康咨询促进、家庭和社区照护服务。在此基础上，通过家庭医生转诊制度，分流住院医疗服务和机构长期照护服务。

参考文献：

[1]  刘勇，吴宏洛.略论长期照护保险与医疗保险的有效衔接[J].西安建筑科技大学学报（社会科学版），2018，37（6）：48-53.

[2]  胡苏云.长期照护保险和医疗保险的关系及演变：荷兰的经验和启示[J].公共治理评论，2017（1）：49.

[3]  姚玲珍.德国社会保障制度[M].上海：上海人民出版社，2011：179.

[4]  邵文娟.我国长期护理保险从试点到普及的跨越[M].大连：东北财经大学出版社，2019：176.

[5]  谢保群.“整合型护理”理念下日本老年长期护理服务体系构建及启示[J].中国老年学杂志，2019，39（1）：239-241.

[6]  戚成蹊，张宝振.我国长期护理保险制度可持续发展的路径研究[J].卫生软科学，2021，35（9）：78-82.

[7]  梁静莉，吁英，刘俊荣.长期护理保险与社会医疗保险服务项目衔接的比较研究与反思[J].全科护理，2021，19（34）：4794-4799.

[8]  高和荣.长期照护保险的缘起与争议[J].湖湘论坛，2019，32（1）：39-45.

[9]  韩丽，胡玲.长期护理保险待遇给付的现实困境及优化路径研究[J].卫生经济研究，2020，37（7）：49-52.

（收稿日期：2023-09-12；修回日期：2024-06-01）

（本文编辑 崔晓芳）