髋骨骨折的并发症之坠积性肺炎

有关资料显示，全球每年大约发生150万起髋部骨折。临床上髋骨骨折的病死率非常高，骨折后1年内死亡率高达8.4%～36%。其中老年人髋骨骨折多见，且由于各种原因，病死率远比年轻人高。术后并发症是导致髋骨骨折高病死率的主要原因，其中术后坠积性肺炎是髋骨骨折患者最常见和最重要，也是死亡率最高的并发症之一。

坠积性肺炎是长期卧床的老年患者常见的并发症之一，患者多因骨折、脑卒中、脑损伤等原因需要长期卧床。其是由于患者呼吸道清除功能减弱，导致呼吸道内的分泌物难以咳出，蓄积在肺部而诱发的肺部感染。

坠积性肺炎的原因

年龄因素 老年人是坠积性肺炎发病率最高的人群。老年人因呼吸道纤毛运动功能衰退，咳嗽无力，气管顺应性下降，导致呼吸道内的痰液不易咳出，随重力流向肺底部，形成坠积性肺炎。

长期卧床 患者因各类原发疾病需要长期卧床，日常活动受到限制，胸廓活动度降低且血流速度减慢。由于重力及体位因素，双肺野后部长期处于充血、瘀血、水肿状态而引发炎性反应，进而诱发坠积性肺炎。有研究指出，长期卧床的患者发生肺部感染的概率，与卧床时间呈正比。

原发疾病 患者昏迷、颅脑损伤等，易出现咳嗽反射减弱及吞咽障碍，口腔内分泌物容易误吸进入气道，致使细菌入侵肺部，引起坠积性肺炎。各种原因引起的肋间肌、呼吸肌麻痹，会在一定程度上影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅，加重气道分泌物在肺底的蓄积，引起坠积性肺炎。此外，老年人群钙质流失，引起骨质疏松，发生骨折致使长期卧床，是坠积性肺炎发生的重要原因。

手术切口疼痛 外科尤其是心胸外科及腹部外科术后患者，术中使用气管插管，术后转送至ICU继续监护治疗。在患者复苏成功、拔除气管插管后，由于手术切口疼痛的限制，常不敢用力咳嗽排痰，导致痰液淤积肺底，引起坠积性肺炎。

口腔清洁程度 部分手术后的患者及ICU患者，由于病情危重，丧失生活自理能力及经口进食能力，难以自行完成口腔清洁，或是通过食物咀嚼吞咽达到清洁口腔的目的，导致细菌残留于口腔内并繁殖；残留的细菌随着口腔分泌液移行至下呼吸道，可导致坠积性肺炎的发生。

坠积性肺炎的症状和危险

坠积性肺炎的临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利、痰液黏稠为其主要特点。如不及时采取有效措施，可能导致脓毒血症、败血症等，甚至威胁患者生命。临床实践中即使给予标准治疗和严密监测，坠积性肺炎患者仍有较高的病死率和不理想的结局。临床统计数据显示，约14%伴有坠积性肺炎的髋骨骨折患者会在30天内死亡。相比之下，没有坠积性肺炎的患者死亡率只有1.7%。

髋骨骨折为什么会并发坠积性肺炎

坠积性肺炎是老年髋骨骨折患者术后长期卧床的常见并发症之一。发生坠积性肺炎的原因主要包括：①长期卧床导致痰液积聚于肺深部，很难咳出，在肺内成为细菌或病毒的良好培养基，使肺部炎症加剧；②老年患者身体的各项机能降低，呼吸肌的活动受限，不能自主排痰，加重了肺内分泌物的积聚；③髋骨骨折使机体的免疫力进一步下降，抵抗细菌或病毒感染能力下降；④骨折处疼痛，患者不敢轻易咳嗽排痰，导致痰液淤积肺底，引起坠积性肺炎。

坠积性肺炎临床治疗比较困难，如控制不好，可引起败血症、毒血症、呼吸窘迫；还可形成恶性循环，加重心脏负担，患者病死率较高。如果不能及时发现并进行积极干预，将会严重影响患者的预后及生存质量。

坠积性肺炎的预防及治疗

积极治疗原发病 大部分坠积性肺炎属于并发症，常继发于脑卒中、骨折、昏迷等疾病。临床应尽早对原发病展开积极有效的治疗，使患者尽快恢复意识和自主活动的能力，缩短卧床的时间。

早期预防性护理 针对坠积性肺炎的发病因素，临床进行针对性治疗及护理，可以有效预防坠积性肺炎的发生。①变换体位：骨折术后需要长期被动卧床患者，由于长期保持仰卧位，肺长期处于较低位置，呼吸肌机能下降，肺内分泌物不易咳出肺部，积聚在肺底部，形成坠积性肺炎；需要告知患者每1～2小时更换体位，增加胸腔容积和降低肺组织的压力，有利于进行肺的扩张运动，增加肺泡气体交换量。②叩背咳痰：叩背有助于患者将肺深部的痰液有效咳出，防止痰液淤积。③吸痰：对昏迷或者自主咳痰功能受限的患者，定时吸痰可以有效降低坠积性肺炎的发病风险；若卧床患者出现吞咽困难，需及早对其采取留置胃管或鼻饲等措施，防止因为进食引发的误吸或呛咳，降低坠积性肺炎的发病风险。④保持口腔健康可以预防坠积性肺炎：骨折患者术后由于需要长期卧床，口腔中的常驻菌是坠积性肺炎最常见的致病菌，不卫生的口腔环境会增加坠积性肺炎的风险；通过口腔卫生管理，包括口腔保湿和舌头、上颚的机械清洁，可以最大限度地减少细菌负荷，改善进食功能，降低坠积性肺炎的发生风险。⑤湿化气道：对患者进行气道湿化，能保持气道内的温湿度，维持气道纤毛运动，利于气道分泌物的排出。⑥健康宣教：对清醒且能配合的患者，可对患者进行预防坠积性肺炎相关知识的宣教，让患者了解坠积性肺炎的危害及各项护理措施的目的，使患者能够积极配合护士进行各项预防护理措施；护士与患者的真诚沟通还能增加患者战胜疾病的信心，促使患者进行早期床旁康复活动，降低坠积性肺炎的发生率。

药物治疗 ①常规护理措施对坠积性肺炎的预防效果并不理想时，通常需要通过药物进行干预。多数坠积性肺炎属于混合细菌感染，对病程较轻的患者可以经验性用药；而对病情较重的患者，可根据痰液的细菌培养和药敏试验来选择有效的抗菌药物。②用雾化吸入方式给予化痰药、抗感染药、激素等其他必要的药物，能够使药物进入肺深部吸收，到达支气管和细小肺泡组织，有效减轻炎症反应，减少痰液分泌，缓解支气管痉挛，改善肺泡通气功能和提高血氧浓度，改善坠积性肺炎的相关症状或避免其发生。