基于“互联网+医疗+家庭”的慢性病全周期管理平台设计

李星霖 韦鑫

摘要：随着医疗技术的不断进步，“互联网+”医疗发展已初具规模，老百姓慢病管理至今没有一个令人满意的解决方案或平台。文章从慢病管理、“互联网+”、大数据、人工智能等方面，提出一种以单一慢性病智慧医疗服务为切入点，满足患者多样化不同层次的慢性病管理平台的设计方案，并逐渐积累大量医疗数据形成医疗大数据中心，进而利用数据挖掘、机器学习、自然语言处理等人工智能技术提供决策支持。该平台为患者治疗方案的制定与选择、慢性病预警、辅助医学诊断等方面提供支撑。

关键词：慢性病；全周期管理；“互联网+”；智慧医疗

中图分类号： TP391.3文献标志码：A

0 引言

随着我国人口的不断增加，慢性病患者总量不断上升。慢性病的管理逐步成为国家医疗发展的一大战略，如何有效地管理慢性病变成一个非常重要的课题。2018年4月28日国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》^[1]指出，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，推进“互联网+”人工智能应用服务。虽然“互联网+”在慢性病管理上已经有了初步的探索，但是未能很好地形成三级医院-基层医院-家庭三联动的模式。本文在“互联网+医疗+家庭”基础上，构建了慢性病全周期管理平台，为慢性病的管理方法提供借鉴。

1 平台的总体思路

首先，所提平台基于实体医院的服务能力，以单一慢性病智慧医疗服务为切入点，实现高危人群筛查、诊断、治疗、持续随访、复诊全周期慢病管理智慧医疗及护理服务，帮助患者获得便利的线上专家团队疾病医疗服务。其次，平台扩大了更多慢性病类型，满足不同层次患者的多样化医疗需求，逐渐积累大量医疗数据，形成慢性病大数据中心。最后，本文利用人工智能技术对平台进行深度开发，融合云计算、大数据等技术，提供有效的医疗决策支持。

2 平台功能设计

本文通过分析不同人群慢性病的具体需求，结合慢性病管理的特点，采用线上线下结合的院前、院中、院后全周期管理新模式，设计出“互联网+医疗+家庭”的慢性病全周期管理平台，主要包括健康咨询与宣教、健康档案调阅、在线续方、线上检查预约、线上病历书写、线上住院管理、后台管理7个子系统，具体功能设计如图1所示。

2.1 健康咨询与宣教

健康咨询以图文、视频等方式为患者解答健康疑问，患者通过平台与专业医生进行一对一在线咨询，对日常生活中的保健类知识、注意事项进行咨询；健康宣教以图片、文字形式宣传健康知识与技能，以视频形式展现传染病、慢性病、健康生活方式等内容。

2.2 健康档案调阅

健康档案调阅模块具有随时查看体检报告以及线上就诊的门诊电子病历信息功能，方便医生及患者在全周期治疗过程中更好地了解医疗情况。医生通过患者姓名、身份证号、就诊卡号查看患者的健康档案信息，包含详细的查体信息，实验室检验项目信息，放射、超声、心电检查信息，用药信息和治疗方案信息等。

2.3 在线续方

复诊慢性病患者可在平台上进行在线续方，在线医生与患者详细地沟通病情，给慢性病患者开具处方，由医院专业药师进行处方审核，患者可以选择到医院、药店取药或快递配送到家。

2.4 线上检查预约

医生给患者开检查单后，患者可以在平台上对检查项目进行预约，根据检查项目开放的时间段和号源信息，结合自身情况选择合适的时间进行预约。在预约过程中，患者可以查阅检查的注意事项，如是否需要空腹、憋尿等，以便及时、准确地进行身体检查。

2.5 线上病历书写

患者经过线上就诊后（如在线续方），医生需要记录患者就诊信息，在书写门诊电子病历后进行CA数字签名以保证病历具有法律效力并谨防篡改。利用平台进行在线门诊病历书写可以使医生随时随地开展线上复诊工作，不受空间和时间的限制，提高了工作效率。

2.6 线上住院管理

医生给患者开具住院证明后，患者可以选择线上自助办理入院手续，在住院期间可以线上查看住院总费用和明细费用，增加住院预交金的充值，查看检验、检查报告，查看手术闭环情况，患者出院时可查看出院小结。线上住院全流程管理可以使患者在手机上了解并完成住院期间的相关流程，简化了患者在病区和收费处之间往返问诊、缴费的流程，同时也减少了医护人员的工作强度。

2.7 后台管理

完善的平台后台管理包括医护管理员管理、角色分配、菜单管理以及财务对账管理（线上支付）、日常业务管理（在线咨询、在线续方、在线住院管理）等。医护管理员利用后台管理功能，维护相关数据字典，对日常业务进行统计分析，通过利用数据挖掘算法分析医护关心的有价值的数据结果（尤其是患者慢性病的发展趋势），指导慢性病的相关管理工作，帮助医生提前制定预防措施和干预策略。

3 区域慢性病医疗大数据中心设计

针对地方区域的特点，以单一慢性病智慧医疗服务为切入点，区域慢性病医疗大数据中心设计具有如下优势：帮助患者获得便利的线上专家团队医疗服务，从而有目的性地转入线下诊断与治疗；获得更多的慢性病类型，积累大量医疗数据，从而形成多类型慢性病全周期医疗大数据中心^[2]；利用数据挖掘、自然语言处理、图像识别等人工智能技术，提供有效的医疗支持，为患者治疗方案的制定与选择、慢性病预警及风险模型的构建与分析、辅助医学诊断等方面提供支撑^[3-4]；有助于开展诊疗、护理、医技等多方面的科研工作，为教育教学提供临床病例数据支持。详细区域慢性病医疗大数据中心设计流程如下。

3.1 积累大量医疗数据形成大数据中心

从单一慢性病逐渐扩展到多类型慢性病，所设计的平台在区域范围内积累大量医疗数据，包括电子病历、检验检查结果、药物处方、治疗方案等，获取从筛选、诊断、治疗、复诊过程的数据，通过数据清洗和标准化处理，去除重复和错误的医疗数据，保障数据的完整性和可用性，从而构建全周期管理的医疗大数据中心。

3.2 提供有价值的医学决策支持

所涉及的平台利用数据挖掘、自然语言处理、图像识别等人工智能技术对全周期慢性病大数据进行分析，为患者治疗方案的制定提供智能决策支持，在慢性病的整个周期建立预警模型与分析，让慢性病患者的治疗更为及时，也为临床人员在科研、教学方面提供有价值的分析数据，丰富科研教学内容。

3.3 对区域国民慢性病进行健康监控

多类型慢性病大数据分析能够明确区域慢性病的预防和治疗，有针对性地对慢性病的防治进行宣传，提高群众对慢性病危害的意识，同时助力政府部门调整区域百姓健康的政策。

4 构建区域“互联网+”护理模式

针对在三级医院或基层医院就诊过的高龄或失能老年患者、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，在智慧医疗平台上提供线上“互联网+”护理服务^[5]，做到线上申请，线下提供居家护理服务，包括老年人的床旁心电检查、床旁放射检查、安全管控、健康管理、紧急救助、特色专科等。三级医院——基层医院双联动，有效缓解基层护理人员短缺、专业知识匮乏与不足，缩短了患者住院周期，最终形成相关医疗服务的制度和流程，协助制定了注册护士的准入标准。

4.1 线上护理咨询

基于微信端的智慧医院医疗平台增加线上护理咨询功能。该平台为有居家护理需求的患者提供相关咨询，解答了患者提出的各种护理疑问，使患者获得专业的护理知识和指导，进而提高了患者的疾病管理能力。

4.2 线上护理申请

根据患者的实际需求，平台提供床旁心电检查、床旁放射检查、导管护理、安全管控、居家医学健康管理、紧急救助等线上护理申请。患者可以通过互联网医院进入慢性病管理平台，选择需要的护理项目，提交订单后将有专业的护理团队安排护士进行到家护理。

4.3 服务评价管理

服务评价管理对每次线上护理咨询和线下护理服务进行评价和跟踪反馈，以便为系统的改进与更新提供有效的依据。患者接受护理咨询或护理服务后，可以在平台上进行满意度评价，通过对护士的服务态度、护理效果、专业程度等方面进行评价，能够有效持续地改进护理服务质量和水平，促进护理人员的专业发展。

4.4 护士的准入

平台所提供的居家护理护士应具有护士资格证书，在全国护士电子注册系统注册，具备多年临床护理工作经验以及主管护士以上职称。

5 结语

“互联网+”的医疗发展已初具规模，基于已建成的“互联网+”医疗平台，本文构建了三级医院-基层医院-家庭三联动的慢性病“互联网+”医疗新模式，实现以患者为中心，看病为核心的高危人群筛查、诊断、治疗、持续随访、复诊全周期慢病管理智慧医疗及护理服务。以单一慢性病智慧医疗服务为切入点，所提平台逐步扩大了更多的慢性病类型，积累海量的医疗数据，从而形成医疗大数据中心，利用人工智能技术进行深度开发，提供有效的医疗决策支持，为患者治疗方案的制定与选择、慢性病预警、辅助医学诊断等方面提供支撑，构建了基于慢病管理的智慧医疗大数据库，以此形成有规模、有影响力、可复制、可推广的慢性病管理智慧医疗模式。

参考文献

[1]国务院办公厅．关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见[EB/OL]．（2018-04-28）[2024-03-25]．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/28/content_5286645.htm.

[2]吴粤，陈志红，刘双梅，等．三级综合医院重大传染病疫情防控工作应急处置总体方案的建立与建议[J]．现代医院，2023（7）：1111-1114.

[3]曾霞，江俊伸，牟书娟．公立医院互联网医院服务体系的建设和运营探索[J]．中国数字医学，2023（1）：107-111.

[4]朱伟俊，崔文彬，魏明月，等．基于患者视角的公立医院互联网医院发展路径[J]．中国卫生资源，2023（4）：388-392.

[5]广西壮族自治区卫生健康委员会．河池人民医院：“互联网+护理服务”正式落入市人民医院[EB/OL]．（2020-11-02）[2024-03-25]．http：//wsjkw.gxzf.gov.cn/xwdt_49370/gs/t6872908.shtml.

（编辑 王永超编辑）

Design of chronic disease whole-cycle management platform based on “Internet + Medical + Family”

Li  Xinglin， Wei  Xin^*

（Liuzhou Workers Hospital， Liuzhou 545005， China）

Abstract：  With the continuous advancement of medical technology， “Internet+” medical development has begun to take shape， and there is no satisfactory solution or platform for peoples chronic disease management. From the aspects of chronic disease management， “Internet+”， big data and artificial intelligence， using a single chronic disease intelligent medical service as an entry point， a chronic disease management platform that meets the diverse levels of patients is designed in this paper. Gradually， a large amount of medical datas are accumulated to form a medical big data center， and then artificial intelligence technologies such as data mining， machine learning and natural language processing are used to provide decision support. The proposed platform provides support for the formulation and selection of patients treatment plan， chronic disease early warning， and auxiliary medical diagnosis.

Key words： chronic disease; full-cycle management; “Internet +”; intelligent medical