黄柳向教授运用意象思维辨治肠息肉

谭倩　黄柳向

【摘 要】 意象思维是中医学的基本思维方式之一。黄柳向教授运用意象思维认识肠息肉，发现阳气的气化失职是形成肠息肉生长环境的重要原因。临床上对肠息肉的辨证分型主要为脾虚湿滞证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、湿热瘀阻证、寒热错杂证，在辨证论治的同时，注重温阳化气。黄柳向教授在临床治疗肠息肉取得了较为显著的疗效，文章论述黄柳向教授治疗肠息肉的经验，以期为临床治疗提供参考。

【关键词】 肠息肉；意象思维；温阳化气；临床经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0094-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410019

Professor Huang Liuxiangs Experience in Treating Intestinal Polyps based on Image Thinking

TAN Qian1 HUANG Liuxiang2*

1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China；

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000， China

Abstract：Image thinking is one of the basic ways of thinking in traditional Chinese medicine.Professor Huang Liuxiang used image thinking to understand intestinal polyps and found that the failure of Yang qi gasification is an important reason for the formation of intestinal polyps growth environment.Clinical differentiation of intestinal polyps mainly includes spleen deficiency and damp stagnation syndrome， liver stagnation and spleen deficiency syndrome， spleen kidney Yang deficiency syndrome， dampness-heat stasis syndrome， cold and heat mixed syndrome， while dialectical treatment， pay attention to warming Yang and converting Qi.Professor Huang Liuxiang has achieved remarkable curative effect in the clinical treatment of intestinal polyps. This article discusses Professor Huang Liuxiangs experience in the treatment of intestinal polyps， in order to provide reference for clinical treatment.

Key words：Intestinal Polyp; Lmage Thinking;Warming Yang and Transforming Qi; Clinical Experience

肠息肉是指大肠黏膜面向内突出的一种赘生物，部分患者可无症状，常见的伴随症状有腹胀、腹痛、便秘、泄泻或者便血。西医认为大肠息肉的病因复杂［1］，与家族遗传、不规律的生活习惯、幽门螺杆菌感染、代谢异常等有关［2］。由于现代人生活习惯及环境的改变，大肠息肉的发病率不断上升，其主要以腺瘤为主，腺瘤性息肉属于肠癌的癌前疾病［3］，其中绒毛状腺瘤癌变概率更高。内镜下手术切除可直接治疗肠息肉，但存在临床症状反复、术后复发率高等副作用［4］，且多次复发的息肉极易癌变，预后较差。肠息肉归属于中医学“肠覃、便血、便秘、息肉”等范畴，中医药治疗肠息肉，可扶正祛邪、调节阴阳，有效改善胃肠道功能。

黄柳向教授是湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任医师、硕士研究生导师，从事中医药临床、科研、教学20余年，学贯中西，具有丰富的临床实践经验，尤擅长于消化系统疾病的诊治，临床治疗肠息肉经验丰富，疗效较佳。现将黄柳向教授运用中医意象思维诊治结肠息肉的经验介绍如下。

1 意象思维理论概述

意象思维首见于先秦时期，是指“取象比类”的思维模式，最早出现“象思维”的是《周易》。《周易》中以取天地之象、身之象、物之象来比拟万物情状之义，是象思维的基本含义。“象思维”是在观察事物获得直接经验的基础上，充分借用观察者已有的知识经验，以比喻、象征、类推等方法进行类比，反映事物普遍联系及其规律性的思维方法。象思维是中医学的主要思维方式，通过观察自然万物的生长规律，发现人体与自然万物的某些共性，寻找内在规律，总结经验以指导临床。研究［5］发现大肠息肉患者中医体质类型频次分布特点最多的为阳虚质，“阳气者，若天与日”，黄柳向教授认为肠息肉的生长环境与蘑菇相似，治疗肠息肉的基本法则为温阳化气，从根本上改变胃肠道环境，使阳气充足，肠息肉就无法生长。

2 肠息肉的病因病机

肠息肉在中医学范畴归属于肠瘤、肠覃、积聚等，也可依据主要临床表现特点，将其归属于“腹胀”“腹痛”“泄泻”“便秘”“便血”等。《灵枢·水胀》言：“肠覃何如？……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣；因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”《丹溪心法》认为：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”《医林改错》提出：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。”《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪之中人也……其入深……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤，……为昔瘤，以手按之坚”。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”名中医仝小林院士认为，息肉的发生与复发之根源当为脾虚，湿浊、痰结、血瘀是主要发病机理［6］。国家级名中医张东岳教授认为大肠息肉病位在大肠，饮食不节，脾胃受损，水气停聚大肠，或忧思气结，肝郁气滞，气机升降失常，水道不利，引起痰湿内生［7］。黄柳向教授运用意象思维认识和治疗肠息肉，将肠息肉取象比类为森林里的蘑菇，蘑菇的生长最主要是有阴寒潮湿的环境，寒冷湿润的地方最容易长蘑菇，“胸为阳，腹为阴”，大肠位于人体中下腹部，离“火”脏——心脏较远，且湿性趋下，湿邪最容易留滞下焦，所以大肠最容易长“蘑菇”——息肉。黄柳向教授通过总结古今医家经验和临床实践，认为肠息肉的生成多是因为饮食不节、情志失调、外邪侵袭导致脾胃虚衰，气化功能失司，导致肠道局部寒湿、痰浊、血瘀等阴邪积聚成形。

3 肠息肉的辨治经验

阴阳代表的是事物中对立统一关系。《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”明代张景岳对“阳化气，阴成形”的解释为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。因此，这里阳和阴是指物质的化气与成形、动与静相对运动，进而说明物质和能量的相互转化、相互依存的关系。“阴阳者，万物之纲纪”“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，人体气血津液的产生、发展和变化，离不开阴阳的相互作用，“阴阳之要，阳密乃固”，阳主动而散，阳气可促进万物的气化；阴主静而凝，可促进万物的成形；化气与成形，是物质的两种相反相成的运动形式。阳的特点是动，有温煦、气化功能，可以促进脏腑发挥正常的功能；阳为热，所以可以化阴为气。阴的特点是主静，阴性凝敛，所以可以凝聚而成形；阳化气，阴成形的平衡有序，是生命活动完整健康的必要条件。一切结块都属于阴成形的产物，大肠息肉也属于阴成形的产物，人体的阳气就像自然界的太阳，其温煦气化功能失职，湿浊、痰饮、瘀血停滞不化，且湿性趋下，易侵犯大肠而形成息肉。黄柳向教授认为，肠息肉的治疗应该注重改变阴暗潮湿的环境，“益火之源，以消阴翳”，故以温阳化气为治疗大法。黄柳向教授善用经方，但不拘于经方，灵活使用经方和疗效确切的时方辨治肠息肉，临床对肠息肉的辨证分型主要为脾虚湿滞证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、湿热瘀阻证、寒热错杂证。

3.1 脾虚湿滞证 思虑过重、饮食不节、外邪侵袭均可损伤脾胃，脾胃受损，津液运化失司，湿饮停聚，趋于下焦肠道，积聚而成肠息肉。这类患者常见乏力气短，口干不欲饮，大便溏泄，舌淡有齿痕，苔白腻等伴随症状，临床辨证为脾虚湿滞证。黄柳向教授常以培土治水法治疗，方选参苓白术散合桂枝汤加减，参苓白术散中以四君子益气健脾为君，山药、莲子心补益脾胃，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，砂仁醒脾化滞，桔梗宣肺以布津液，甘草健脾和中，调和诸药。《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之。”参苓白术散全方性较平和，黄柳向教授常用桂枝汤温阳化饮，且取桂枝汤之“少火生气”来补益脾胃，两方合用补中气，渗湿浊，使脾胃建运，湿邪得去，息肉消散。

3.2 肝郁脾虚证 肝主疏泄，主导情志变化，情志变化影响肝之疏泄，肝气横逆，易犯脾土，肝郁脾虚导致肠道局部气血瘀滞而生息肉。这类患者常见情绪不佳，脘腹胀满，腹痛，纳差，大便时干时稀等伴随症状，临床辨证为脾虚湿滞证，黄柳向教授认为临床需抓住情志不节诱因，通过“左关弦，右脉缓”的特征性脉象来辨证。黄柳向教授常选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，予以白术、茯苓健脾益气以实脾；“肝体阴而用阳”，柴胡、黄芩疏肝解郁以治肝用；当归、白芍、川芎养血柔肝以治肝体，桂枝、干姜温阳化气以治本；泽泻、天花粉、牡蛎消阴散结以治标，全方疏肝理脾，消阴散结，使局部气血流通，息肉消散。

3.3 脾肾阳虚证 长期嗜食生冷、误服苦寒之药，年老体虚、久病不愈会导致脾肾阳虚。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，脾肾阳虚，阳气的气化温煦功能失司，阴寒积聚于肠道则生息肉。脾肾阳虚患者常见乏力、畏寒、腰膝酸软、大便稀溏等症状，临床上脉象以尺脉沉弱为多见，黄柳向教授临床常选用附子理中丸合四神丸治疗，以附子、补骨脂温补肾阳；生姜、干姜、肉豆蔻温补脾阳；“益火之源，以消阴翳”，吴茱萸散阴邪；白术、大枣补益脾胃；“阴阳之要，阳密乃固”，五味子收敛固摄；甘草调和诸药，起温阳化气、消阴散结之效，标本兼治，消除肠息肉。

3.4 湿热瘀阻证 饮食不节、饮酒过多、久居湿地会损伤脾胃，脾虚生湿，湿性趋下易于停滞肠道，湿蕴化热，湿阻气机致血行瘀滞而生息肉。这类患者常见口臭，口苦，脘腹胀满，腹痛部位固定，大便质黏，肛门灼热，有饮酒史的多见，体型偏壮实，舌质暗红，舌苔黄腻，黄柳向教授常用莪苡连朴饮加减治疗，方中芦根、栀子清热利湿，薏苡仁增强利湿之力；黄连清热燥湿，郁金、败酱草、蒲公英清热解毒；莪术、三棱祛瘀活血消积，厚朴行气，全方清热利湿祛瘀以消肠息肉。

3.5 寒热错杂证 临床上常见一类肠息肉患者既有口干口苦等症状，又有畏寒、大便溏稀不成形等症状，进食辛辣刺激之物易口舌生疮，进食生冷寒凉之物易腹痛腹泻，黄柳向教授常选用乌梅丸治疗，方中以乌梅为君，入厥阴经，取其“阴极生阳”以调和阴阳寒热，附子、桂枝、细辛、干姜、花椒温阳散寒，黄连、黄柏清热，人参、当归调和气血。

4 验案举隅

患者男性，49岁，2022年7月19日初诊，主诉：大便不成形10余年。患者于2022年7月19日在湖南中医药大学第一附属医院行肠镜检查：结肠息肉，结肠炎。肠息肉病检示管状腺瘤。患者症状见大便不成形，先干后稀，便前伴有腹胀、矢气频，便后缓解，每日3～5次，畏寒，受凉后易腹泻，口中有异味，口干口苦，乏力，食欲一般，夜寐差，小便黄。舌质淡红，边有齿痕，舌苔白腻，中间稍黄；脉弦细。西医诊断：结肠息肉。中医诊断：肠瘤（寒热错杂证）。治以温阳清热，利湿化积。选用乌梅丸加减治疗。处方：乌梅18g，附子10g，桂枝10g，花椒5g，干姜10g，黄连3g，黄柏10g，细辛3g，党参15g，当归10g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱其饮食清淡。2022年8月3日二诊，患者服药后大便不成形次数减少，每日1～2次，吹风后易发作，畏寒减轻，稍口干口苦，夜寐改善，仍有乏力，舌质淡红，舌苔白腻。予以原方加山药15g、防风10g，续服15剂，嘱患者饮食清淡，忌辛辣、生冷。2022年8月20日三诊，患者大便基本成形，偶有口干口苦，精神状态较前好转，畏寒减轻，纳寐可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细，处以二诊方15剂，嘱饮食清淡，忌生冷、辛辣。2023年3月复查肠镜示结肠炎，未见结肠息肉。

按：乌梅丸是厥阴病的主方，厥阴为阴之极，“积阴之下，必有伏阳”，阴邪积聚，郁而化热，故为寒热错杂证，《神农本草经》言：“乌梅味酸，平，去死肌，去青黑痣，蚀恶肉。”息肉就是人体的恶肉，乌梅丸以乌梅为君药去恶肉，以附子、桂枝、干姜、花椒、细辛、肉桂温阳消阴；黄连、黄柏清热燥湿，党参、当归调和气血，全方起到温阳清热，利湿化积的作用。

综上所述，黄柳向教授用中医意象思维，将肠息肉取象为人体的“蘑菇”，认为息肉生长与人体内环境有重要关系，“阳气者，若天与日”，阳气温煦气化功能的失职是形成肠息肉生长环境的重要原因，临床上治疗肠息肉以辨证论治为主，但也要注重温阳化气。黄柳向教授在临床治疗肠息肉取得了较为显著的疗效，本文论述黄柳向教授运用意象思维治疗肠息肉的经验，以期为临床肠息肉的治疗提供参考。

参考文献

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（收稿日期：2023-08-11 编辑：徐 雯）

基金项目：作者简介：谭倩（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，医师，研究方向为中医药防治消化系统疾病。E-mail：1378771841@qq.com

作者简介：黄柳向（1971—），女，壮族，博士，主任医师，研究方向为中医药防治消化系统疾病。E-mail：2668194023@qq.com