基于少阴、少阳枢机理论探讨双心疾病证治思路

李睿一 赵海滨

摘要  中医学“形与神俱”的思想与双心疾病之“心身疾病”的病理内涵相契合，对于双心疾病病人的治疗与预后均有优势。少阴、少阳枢机理论源起于《黄帝内经》，在双心疾病的演变过程中，少阴、少阳枢机不利为发病源头，其演变化生之瘀、热、虚、滞4邪杂糅互化为重要病理因素。赵海滨教授由此以丹参、百合、酸枣仁、川芎4药组成活血清心、补虚调滞之双心方，结合柴胡剂、四逆辈和调枢机，以期为双心疾病的中医药治疗开拓思路。

关键词  双心疾病；少阴枢；少阳枢；瘀热虚滞；双心方

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.033

双心疾病是指具有类似与不良情绪、心境相关的心血管躯体症状，伴有或不伴有器质性心血管疾病的情况  ［1］ 。心脏疾病与心理疾病临床上多交叉发病，现代研究表明，5.0%～69.3%的病人心脏病发作后伴随出现抑郁或重度抑郁  ［2］ 。目前，西医对于双心疾病的治疗手段通常为多学科药物联合治疗，但针对心脏病病人来说，精神科药物的安全性和有效性均缺乏可靠的证据支持  ［3］ ，且由于诊疗过程中病人往往拒绝承认自己存在精神心理问题，使得双心疾病的确诊和治疗难度均增大。中医药是我国传统文化中不可多得的瑰宝，其“形与神俱”的中医思想与双心疾病之“心身疾病”的病理内涵相契合，且除药物外更有针灸、传统功法、情志相胜等方法，多元化的诊疗方式相比于西医更易接受且副作用小，对于双心疾病病人的治疗与预后均有较好的疗效  ［4］ 。

“枢”在中医古籍中多有“关键”之意，“舍枢不能开阖”，诸多病变皆可由“枢”而起。《黄帝内经》认为少阴、少阳主三阴、三阳之枢机，古往今来对少阴、少阳主枢的论述俯拾皆是  ［5］ 。赵海滨教授基于少阴、少阳枢机理论，结合多年临床经验，认为少阴、少阳枢机不利乃双心病起的重要因素与根本源头，其病变易生瘀、热、虚、滞4邪，或单独致病，或合而发病，使心主血脉与主神明的功能俱损，“血脉之疾”与“神明之变”协同发展，此为双心疾病的基本病理过程。

1 “双心疾病”之中医溯源

双心疾病在现有中医古籍文献中未见记载，但“胸 痹心痛”“郁证”“癫狂”等病的症状描述与其临床表现类似。名为“双心”，其病位亦在心。《素问·痿论》云：“心主身之血脉”，《素问·平人气象论》云：“心藏血脉之气”，心可以通过心气推动和调控血液在脉道内的运行流转，通过心阴之滋润、心阳之温煦使这种运转平衡协调、荣活不滞；心气、心阴、心阳其中任何一个环节出现故障都会打破这种平衡状态，出现脉道阻塞、血液匮乏的病理现象，此为“血脉之疾”。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问·调经论》曰：“心藏神”。心具有总司人体精神意志思维的作用，且位如“君主”，五脏均在心的统摄下调节神志活动，若心之生理受损，其藏神功能不可避免会受到损坏，表现为哭笑不休、默默不语、忧思难却等精神病变，此为“神明之变。”《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也”。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居”，指出血液为神志活动的物质基础，心之神明根基于心之血脉，此为“血脉之疾”与“神明之变”架起了桥梁，血脉 受损神明亦不能安，“心伤”故而“神去”，此即双心 为病。

2 少阴为枢，少阳为枢

2.1 少阴、少阳枢机之生理、病理概述

《黄帝内经》记载：“太阳为关，阳明为阖，少阳为枢；太阴为关，厥阴为阖，少阴为枢。”此即经典的“关阖枢”理论（后世多作“开阖枢”），也是最早关于少阴、少阳主枢的理论。少阴、少阳作为三阴三阳之枢，均能将邪气枢转出表。《伤寒杂病论》云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，少阳经位于太阳、阳明之中，是阳气枢转和邪气出入的必经之路，枢转三阳经经气，病理情况下，太阳与阳明开阖无常，枢机不利，气机运转失常，病由此生。汪机之《读素问钞》云：“少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常”，有学者认为少阳是营卫、气血、津液之枢  ［6］ ，气血津液的代谢流转也与少阳经气通利与否有着密切的关系，经气不利则痰湿、水饮、瘀血丛生，阳气不得温运，邪气郁而化火。少阴经除枢转邪气、平衡阴阳外，更重要的是维持心肾二脏水火既济。少阴经不仅为三阴之枢，亦为心肾水火阴阳之枢  ［7］ ，使心火得肾水上滋而不灭不熄、肾水得心火下温而川流不休。少阴生变，心火与肾水无法相制相济，失去动态平衡，临床上多表现为心烦失眠、心悸不安、健忘、眩晕、五心烦热等症 状。此外，刘渡舟曾云：“少阴司水火，内寓真阴真 阳是人体正常生命活动的必要条件”，说明少阴心肾为 人体阴阳之本、生机之本，若其发生病变则多有危殆 之象。

2.2 “枢机不利”为百病丛生的始动因素

《灵枢·根结》云：“五脏六腑折关败枢，开阖而走。”《周易·系辞》云：“枢机，神思之谓也”，皆言其有“关键”之义  ［8］ ，均在肯定枢机功能之于人体的重要性。《内经》对“枢”字作出了解释：“枢者，所以主转动之微”，并以门轴转动之喻言枢者主表里出入之间，其运动、转动之态与气机的升降出入运动过程相似，可见枢机运转对气的升降出入起到了控制和协调作用  ［9］ 。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，气机不畅易生百病，也易催生痰、瘀等致病因素加快疾病发展进程，气虚不运加重诸邪留滞；临床多见形成“枢机不利→气机失调/气虚不运→诸邪交杂→百病丛生”的病机链，“枢机不利”为“百病丛生”之始。

3 少阴、少阳病及双心之机理

3.1 少阳变则瘀、热生，血脉之心受损

少阳经脉联系胆与三焦，肝胆互为表里，且《素问· 六节脏象论》明确指出“肝者……此为阳中之少阳，通 于春气”，故少阳病变与肝、胆、三焦之病理变化密切 相关。

少阳三焦病变易于生瘀生痰。《难经·三十一难》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”手少阳三焦主通行诸气、运行水液，位于脏腑之外、躯体之内而为“遍布胸腔、腹腔的一大网膜”  ［10］ ，三焦受邪生变则气血津液皆不周流，《直指方·血荣气卫论》言：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止。”气机郁滞或推动无力故血液凝结积聚，血与津液不荣脉道故脉体失养、脉道不利，瘀血由此而生，且三焦因其分布广泛的特性，使这种现象愈加明显。此外，少阳肝胆所生之火亦可耗伤营阴，从而加重脉道的堵塞程度，使血行更滞。

少阳肝胆病变易于化热化火。肝胆主春木阳气升发，生理状态下欣欣向荣，不亢不烈；当其外受邪气或自身功能失调，肝胆阳气被遏，久郁束缚，不得正常升发便沦为邪热郁火  ［11］ ，“气有余便是火”，郁滞不通亦郁而化热，气虚亦生热，可见无论虚实均易生火热之邪。《素问·天元纪大论》云：“少阳之上，相火主之”，少阳气化为少阳相火，经气不利故其所蕴之相火摇曳妄动，内传可损及阳明，下迫可燔灼肠腑，足少阳胆本经火热上蒸则“口苦、咽干、目眩也”，可见其病变走蹿全身，大有星星之火可以燎原之势。《伤寒恒论》云：“少阳享风火之脏”；《伤寒悬解》云：“少阳之经，自头走足，下行则相火蛰藏而温腰膝，上逆则相火燔腾而焚胸膈”，也均在意指少阳病变多生火、热。

少阳病变多见瘀、热二邪，是阻碍“心主血脉”功能的主要病理因素。《素问·刺热篇》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”言明心病可由热邪导致，且在现代社会许多人嗜食膏粱厚味，嗜酒的生活方式的影响下，内生火邪更加常见  ［12］ ，临床上更易见到以“热”为主要病理因素的心病证型。热邪致病易耗伤津液、损伤心营。“津血同源”，津伤血亦损，津液、心血衰少则无以充养、润泽脉道，再加火热之邪燔经灼络，心脉不养故伤。《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通”，影响脉道通利的原因主要为脉中血液运行不畅，酝酿成瘀。心为阳中之阳，血瘀郁于胸中则心阳难升，逐渐虚衰，同样影响心主血脉功能。瘀性偏燥，为有形实邪，能直接损伤心之血脉。“瘀”为心系病发生之“基”  ［13］ ，中医认为冠心病与“胸痹心痛”类似，袁竹平  ［14］ 研究表明，血瘀证占冠心病中医证型的87%左右，是临床上最常见的证型。王清任《医林改错》云：“血受热则煎熬成块”；柳宝诒云：“热附血而愈缠绵，血得热而愈形胶固”，说明瘀、热二邪除单独为患外还可合而发病，其情势更甚，危害更大。“瘀”“热”同样也可作为致病原因，瘀血日久可郁而化热、影响气血津液的运行输布；热灼血络也可煎津为痰、炼血成瘀，使“不通”之象更重；二邪常相互影响，共同损害“血脉之心”的生理功能。

3.2 少阴变则虚、滞起，神明之心生恙

少阴联系心肾二脏，其病变易生虚、滞。其中“虚”以阳虚为主，因阴阳互根互用故阴虚亦为常见；“滞”即“不通”，少阴可致气、血、水皆不通，范围广泛。少阴病易致虚。从《伤寒论》原文观之，其论及少阴病的部分主要谈论少阴阳气的盛衰  ［15］ 。第281条少阴病总纲证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，“微”指阳气无力鼓动脉管故脉搏轻微，“细”指阴血不能充养脉道故脉体偏细，可见仲景意在言明少阴病之本质即为全身机能低下，呈现出一派虚弱之象。从少阴经所联系脏腑观之，手少阴心具有运行十二经脉中经气以及维护血脉运行通达的作用，少阴一病，心阳命火首当其冲；而肾为先天之本，五脏之阳皆根于肾阳，肾阳一衰则五脏六腑皆衰矣，心肾之间也可互相影响，心火难以下温，肾虚水寒上犯，则成心肾不交之象。少阴病不仅易生阳虚，更可阳损及阴、阴阳同衰。《景岳全书·补略》曰：“以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，阴阳不可混”，少阴阴阳互根，阳损可以及阴，病至少阴，阳不能以阴为基，阴亦不能以阳为用，则出现阴阳皆消的表现  ［16］ 。

少阴病易生滞。广义上“滞”并非单指一物一事，凡是能使气血津液运行失常出现“不通”之象皆属于滞  ［17］ 。《素问·六节脏象论》云：“心者……其充在血脉”，说明心具有运行体内血液运行的功能，少阴功能主要在心，少阴生变心脏无法运血，血液瘀滞不通；《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液。”肾可以调节体内的津液代谢，少阴一病肾脏无法行水，津液停滞亦不通。故少阴心肾病变主要通过影响血与津液的运行致“血滞”“水滞”；少阴总司阴阳二气，肾更有“气之根”的称谓，可见少阴病变与气的升降失调也有着密切联系。《素问·宣明五气篇》云：“心藏神”，而肝脏也可以通过其疏泄作用调节神志活动，二者生理相依，心肝调和则精神相安，反之，若少阴心损，肝亦无法正常疏泄，气机不调故郁滞；《灵枢·本神》云：“肾藏精，精舍志”“肝藏血”，《温病条辨》云：“厥阴必待少阴精足……乙癸同源也”，指出肝肾乙癸同源、精血同源，肾精是肝发挥疏泄作用的源动力  ［18］ 。故少阴心肾也可通过影响肝之疏泄功能造成气机失调，即“气滞”。

少阴病多见“虚”“滞”之象，是神明之心受损的主要原因，也是“血脉之疾”发展为“神明之变”的重要环节。《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流”，《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行”，均指出郁病等情志疾患的根本病机在于气机的运动失常，即“气滞”。气具有推动其他脏腑生理功能及血、津、精运行的作用，气机不畅可致津液内停而成“水滞”、血液不通而成“血滞”，更能加重气滞从而影响情志活动。“肾藏志”且“藏精”，少阴肾中精气充盛与否可直接影响到精神意识活动的变化；“心藏神”且“主血脉”，心血不得充养神明则心神之烛黯然无光，临床可见惴惴不安，胆怯易惊，心悸失眠，淡漠不语等表现；中医认为气机升降而出现情志变化，而气机变化与阳气的温煦息息相关  ［19］ ，阳气不充不温则情绪低落，“阳”亦能“主神”  ［20］ 。可见不论精气亏虚、血液亏虚或是机体阳气不足皆能损伤神明之心。

3.3 瘀、热、虚、滞杂糅互化，双心为病

瘀热与虚滞并非独立存在，在双心疾病发生发展过程中常常杂糅交织，互生互化。瘀为“基”，《瘟疫论》“热更不泄，搏血为瘀”表明瘀热常兼见；瘀血阻滞气机难能流通，滞由此生；《黄帝内经》中有“久病入络”“病久必瘀”的思想，瘀阻日久、气血津液无法荣润四肢百骸可成虚证。热为“渐”，是双心为病进程中常见现象，在双心疾病中常出现的狂躁，心烦，口苦等症状均属热象，《医学入门》云：“厥心痛……稍久寒郁为热，或因七情者，始终是火”，言明“心痛”“七情”均存在热邪侵犯。虚为“枢”，可出可入，是机体由盛转衰的隘口，瘀、热等病邪不断损伤心脉、侵扰神明，日久必造成血脉亏虚，正气减退，正气亏虚同时也难以抵抗瘀、热等病理产物的损害，使双心疾病不断加重。滞为“扰”，“滞”可见于双心疾病发展过程中的各个环节，瘀、热、虚均可生滞，滞也可加重瘀、热、虚的程度  ［21］ 。

4 法随证立，方从法出

4.1 和解枢机以治本

双心疾病起于少阴、少阳枢机不利，治当从源头出发，和解少阴、少阳枢机以治本。赵海滨教授临床善用经方治疗双心疾病，认为少阳枢机得解须予柴胡剂。柴胡剂是以小柴胡汤为基础衍化而成，以柴芩升降相宜，为和解少阳的基本结构；胆气横逆犯胃，胃失和降，故佐以姜、夏和胃降逆；参枣二味祛邪亦能扶助正气；炙甘草为使调和诸药。赵海滨教授临床多在小柴胡汤基础上加龙骨、牡蛎镇惊安神、收敛浮散之心气，加桂枝温阳化气，茯苓宁心安神，加大黄清泻诸邪所生之郁热，组得柴胡加龙骨牡蛎汤更增除烦定惊之效，对双心疾病中出现的狂躁、烦乱、谵语等神志病变更有针对性。现代药理学研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对各种类型的双心疾病均有明显疗效，胡欣妍  ［22］ 实验表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可以使心肌梗死后抑郁大鼠的抑郁症状减轻并逆转心肌重塑；孙小添  ［23］ 研究柴胡加龙骨牡蛎汤对失眠病人焦虑抑郁状态的影响，发现该方能有效调节神经功能，降低焦虑、抑郁等相关评分，缓解失眠症状。

少阴枢机得调当取四逆辈。对于双心疾病，赵海滨教授多用四逆汤加减。四逆汤多应用于心病多有阴寒内胜者，以附子、干姜温阳散寒，附子功在肾，干姜治在脾，二者合用则先后天俱得补益，甘草佐使健脾益气，三药合用，药简力专，为回阳救逆之品，可开解少阴枢机，针对少阴心肾之里寒独有良效。研究表明，四逆汤可通过提高免疫功能来改善抑郁症病人精神症状  ［24］ 。崔书明  ［25］ 研究发现，四逆汤作为研究组对比消心痛治疗冠心病心绞痛病人具有更为显著的疗效，可见四逆汤对于心血管疾病以及心理疾患均具有确切疗效，故可于双心疾病临证使用。

4.2 活血清心、补虚调滞以治标

少阴少阳二枢不利为双心病起之源，在其演变过程中所催生发展的瘀、热、虚、滞是推动双心疾病恶化的加速器，临证需标本兼顾方能平复如旧。赵海滨教授临证组方，以丹参、川芎、百合、酸枣仁4药组得活血清心、补虚调滞之双心方，方中丹参为君，功在活血祛瘀，取百合、川芎之凉性，3药协同，共除少阳所生之瘀、热；川芎为“血中之气药”，行气兼能助通血脉，酸枣仁滋养心肝，宁心安神，与川芎并除少阴所生之虚、滞。4药合用，立起沉疴，治在双心，效如桴鼓。现代医学研究证明，丹参可能主要通过5.羟色胺（5.HT）系统相关通路、色氨酸代谢、雌激素受体信号转导相关通路发挥抗抑郁作用  ［26］ ，丹参.川芎药对可抗动脉粥样硬化，减轻血管内皮损伤，抗炎、抗血栓形成，减轻缺血再灌注损伤，对心血管疾病具有确切的治疗效果  ［27］ ，百合和酸枣仁均有明显的镇静作用  ［28.29］ ，可应用于双心疾病中焦虑、躁动不安等症状。黄乐曦等  ［30］ 运用分子网络技术验证双心方通过缺氧诱导因子1α（HIF.1α）、磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）等多条信号通路介导，发挥心脏保护作用，有效治疗及改善心肌梗死预后，并可通过抑制神经元的氧化应激损伤，减少炎症介导的细胞毒性和神经元死亡等改善抑郁，为双心方的临床应用提供了有力的理论支撑。

5 小 结

少阴、少阳枢机不利催生瘀、热、虚、滞4邪进而损及血脉、神明之心，是双心疾病的中医基本病理过程。赵海滨教授临床以柴胡剂、四逆辈和解少阴、少阳枢机，使枢机得解则疾病源头得除；以丹参、百合、川芎、酸枣仁之双心方活血清心、补虚调滞，使病邪速去则双心相宜得安，为双心疾病的中医药诊疗提供思路，临床当结合具体病例不断改进、时时验之，以观后效。

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（收稿日期：2022.10.31）

（本文编辑 邹丽）