3D全胸腔镜在再次心脏瓣膜手术中的应用效果及术后ARI影响因素分析

李娟 蔡庆慧 李少珂 耿俊义 张向立

摘要 目的： 分析3D全胸腔镜在再次心脏瓣膜手术中的应用效果及术后急性肾功能不全（ARI）影响因素。 方法： 选取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔镜手术的286例再次心脏瓣膜置换手术病人作为胸腔镜组，选取于我院同期行常规开胸手术的160例再次心脏瓣膜置换手术病人作为常规组。比较两组手术相关时间（手术、体外循环、辅助呼吸及重症监护时间），术后心功能情况［左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级］；按ARI诊断标准将3D全胸腔镜手术病人分为术后ARI组与非ARI组，比较两组临床资料。采用Logistic回归法分析术后ARI的影响因素。 结果： 胸腔镜组手术、体外循环、辅助呼吸及重症监护时间短于常规组（ P ＜0.05）。两组术后LVEF、LVEDD及NYHA心功能分级情况比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）。286例胸腔镜手术病人随访显示，9例死亡、16例失访，剩余261例，58例发生ARI，203例未发生ARI。ARI组左室内径小于非ARI组，术后肌酐值、术前合并症占比、急诊手术占比、急诊手术占比高于非ARI组，主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、住院时间长于非ARI组（ P ＜0.05）。Logistic回归分析显示，术前伴有合并症、行急诊手术治疗、左室内径＞60 mm、主动脉阻断时间＞120 min为术后发生ARI的危险因素（ P ＜0.05）。 结论： 3D全胸腔镜能有效缩短再次心脏瓣膜手术时间，术后相对于常规开胸手术的心功能无显著差异，术前合并症、急诊手术、左室内径与主动脉阻断时间为病人术后ARI的影响因素。

关键词  再次心脏瓣膜手术；急性肾功能不全；3D全胸腔镜；应用效果；影响因素

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.024

瓣膜成形、冠状动脉旁路移植、生物瓣置管等手术均难以避免再次手术。再次心脏瓣膜手术对机体创伤较大、术中出血多、风险较高，严重者在开胸时易并发冠状动脉损伤、大出血及心脏破裂等不可逆转性伤害  ［1.2］ 。再次心脏手术中的心包胸骨后黏连可增加手术风险，传统手术沿着原切口将胸骨锯开以分离黏连，该方式耗时长、术中出血量大，风险较高  ［3］ 。胸腔镜经右侧胸腔能有效避免胸骨被锯开而导致的危险  ［4］ ，结合不阻断腔静脉、主动脉的体外循环技术，可更好地避免心包腔内黏连分离  ［5］ 。急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）为心脏术后常见且较为危险的并发症  ［6］ ，尤其是体外循环手术后。因此，本研究将3D全胸腔镜应用于再次心脏瓣膜手术中，观察其效 果，并分析术后病人发生ARI的影响因素。现报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔镜手术的286例再次心脏瓣膜置换手术病人作为 胸腔镜组，其中，男154例，女132例；年龄45～78 （67.18±8.26）岁。选取于我院同期行常规开胸手术的160例再次心脏瓣膜置换手术病人作为常规组，其中，男97例，女63例；年龄47～76（65.86±7.69）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：具有再次心脏瓣膜置换手术指征  ［7］ ；无胸腔镜手术禁忌；病人知情同意。排除标准：合并其他心脏疾病需正中开胸手术病人；胸腔严重畸形病人；右侧胸腔手术史病人；重度肺动脉高压病人；严重肺功能不全病人。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

手术体位与入路：病人均取仰卧位，静脉复合麻醉后，在后背贴上体外除颤板，食道放置超声。胸腔镜组右肩垫高30°，将右上肢上抬并固定在头侧；采用双腔器官插管，于胸腔镜下胸内操作行单肺通气。胸壁作3孔放置保护套，第一操作孔位于右胸骨旁第3肋间，第二操作孔位于右腋中线第4肋间，第三孔于右腋前线第5肋间，为胸腔镜插入孔  ［8.9］ 。常规组于胸骨正中处切口进胸。

1.3.2 建立体外循环

胸腔镜组游离右侧股动静脉；静脉肝素化后由股动脉切开插入股动脉插管，尖端一级引流口在上腔静脉，二级引流口在下腔静脉；先切开主操作孔，通过胸腔镜确定另两处切开位置。开始体外循环，降温处理，辨别膈神经，切开心包与右房，持续吹入CO 2气体。常规组于升主动脉与上下腔静脉进行插管以建立体外循环，在升主动脉放灌注针，在降温后对升主动脉进行阻断，灌注冷血高钾心肌保护液。

1.3.3 心脏操作

胸腔镜组在右侧膈神经上端2～3 cm处切开心包并悬吊；对上下腔静脉阻断后切开右房，经房间隔或沟行左房切口；于房壁切口缝合牵引线，暴露心内结构；通过房间隔放置左心引流管，植入心脏瓣膜。停左心吸引，将病人取头低位，缝闭左房切口前对鼓肺排气；心脏排气后将升主动脉开放，使心脏复跳。常规组于右房、房间隔作切口，探查瓣膜病变后植入瓣膜；排气方法与胸腔镜组相同。

1.3.4 撤离体外循环

两组心脏切口缝合、完全止血后脱机，停机后通过食道超声评估瓣膜情况，若无异常，将双腔气管插管换为单腔，清理呼吸道杂物。术后胸腔镜组通过胸腔镜切口放置引流管，常规组在放置心包与胸骨后引流。

1.4 观察指标

记录两组手术相关时间，包括手术、体外循环、辅助呼吸及重症监护时间；术后行超声心动图检查左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）；评估纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。

1.5 术后随访

随访3D全胸腔镜手术病人，按ARI诊断标准  ［10］ 记录发生ARI情况。查阅病史资料，收集病人一般资料及手术相关资料。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（ x  ± s ）表示，采用 t 检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用 χ  2检验。采用Logistic回归分析术后ARI的影响因素。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关时间比较

胸腔镜组手术、体外循环、辅助呼吸及重症监护时间短于常规组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。详见表1。

2.2 两组术后心功能比较

两组术后LVEF、LVEDD值及NYHA心功能分级 情况比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）。详见 表2。

2.3 3D全胸腔镜术后ARI发生情况

286例病人随访结果显示，9例死亡、16例失访，剩余261例，58例发生ARI（ARI组），203例未发生ARI（非ARI组）。ARI组与非ARI组性别、年龄、LVEF、LVEDD、NYHA心功能分级、术前肌酐、手术时间、体外循环时间、冠状静脉逆行灌注比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）。ARI组左室内径小于非ARI组，术后肌酐、术前合并症占比、急诊手术占比高于非ARI组，主动脉阻断时间、辅助呼吸时间、住院时间长于非ARI组（ P ＜0.05）。详见表3。

2.4 再次心脏瓣膜手术病人术后发生ARI的多因素分析

以术前合并症（有＝1，无＝0）、急诊手术（有＝1，无＝0）、左室内径（实测值）、术后肌酐（实测值）、辅助呼吸时间（实测值）、主动脉阻断时间（实测值）、住院时间（实测值）为自变量，术后有无ARI（有＝1，无＝0）为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示，有术前合并症、行急诊手术、左室内径＞60 mm、主动脉阻断时间＞120 min为术后发生ARI的危险因素（ P ＜0.05）。详见表4。

3 讨 论

再次瓣膜手术的原因较为复杂，常见原因为心内膜炎、血栓、瓣周漏等  ［11.12］ 。随着微创技术的发展，微创手术治疗心脏瓣膜病是心脏手术的发展趋势  ［13］ 。微创心脏手术经右侧胸腔，能防止胸骨被锯开。全胸腔镜心脏手术能显著减轻手术对机体的创伤。3D全胸腔镜技术由于经济与技术等在我国发展较晚，相对于传统开胸手术，3D全胸腔镜的切口、对机体创伤更小，能避免胸廓畸形。但最先的胸腔镜技术于平面下操作，术中视野易失真，存在操作学习曲线长等不足。3D全胸腔镜技术用于胸心外科，具有传统胸腔镜技术的优势，且手术视野更清晰，明亮度显著提高。全胸腔镜心脏手术是由胸壁钥匙孔径右侧胸腔的手术，能有效降低机体术后炎症水平、心肌损伤等，减少手术创伤，其疗效得到临床认可  ［14.15］ 。本研究中胸腔镜组手术、体外循环、呼吸机辅助呼吸、重症监护等时间短于常规组，原因为常规手术游离左室右房侧壁与左上肺静脉均于体外循环下完成，游离破裂出血需进一步处理，故常规组体外循环时间比胸腔镜组长  ［16］ 。手术提升病人对生活的希望，进而促进再次心脏手术发展，但再次瓣膜手术的风险也增加，国内外研究报道再次心脏瓣膜手术死亡率可达30%，急诊手术的死亡率更高，再次手术次数为独立危险因素，手术次数与死亡风险成正比  ［17.18］ 。

随着近年来医疗水平的进步，用药种类增多，因药物导致的ARI发生率呈上升趋势。研究显示，药物导致ARI较为常见，是导致ARI发生的重要原因  ［19.20］ 。故研究心脏术后ARI相关因素为临床研究一大重点。心脏术后相关ARI是发生于心脏术后的急性肾损害，发生率逐年上升  ［21］ 。术后ARI为心脏手术死亡的危险因素  ［22］ ，病因较为复杂，发病机制尚不明确。本研究中术后ARI组与非ARI组术前肌酐差异无统计学意义，术前肾功能状况相当。β受体阻断剂能减少心排出量，增加术后ARI风险，病人若使用该类药物，其间需密切关注肾功能情况  ［23.24］ 。经多因素Logistic回归分析，术前合并症、行急诊手术、心脏彩超显示左室内径＞60 mm、术中主动脉阻断＞120 min为术后发生ARI的危险因素。对于行再次心脏瓣膜手术的病人，术前应接受规范基础治疗，其心功能与循环状态得到恢复与改善后可考虑再次手术治疗  ［25.26］ 。术前伴有糖尿病、高血压等基础疾病的病人，需在治疗原发病基础上注意肾功能保护，从而降低术后发生ARI的风险  ［27.28］ 。急诊手术也为病人再次心脏瓣膜手术后发生ARI的危险因素，可能与病人术前自身病情未得到改善有关  ［29］ 。研究显示，体外循环为病人术后ARI发生的危险因素  ［30］ ，该因素的作用机制是稀释机体血液以激活相关炎性因子。另有研究指出，病人体外循环或主动脉阻断时间过长，术后也易发生ARI，再次心脏瓣膜手术的操作难度较大  ［31］ 。体外循环或主动脉阻断所需时间相对于第1次手术要更长，病人更易发生ARI  ［32］ 。故在确保手术质量情况下，应尽量缩短手术时间，减少体外循环及主动脉阻断时间，进而避免术后发生ARI。

综上所述，3D全胸腔镜能有效缩短再次心脏瓣膜手术时间，术后相对于常规开胸手术的心功能无显著差异；术前合并症、急诊手术、左室内径与主动脉阻断时间为病人术后发生ARI的影响因素。

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（收稿日期：2022.12.04）

（本文编辑 邹丽）