基于《伤寒论》温阳法探讨眩晕的辨治思路

罗刘军 陈兰 梁潇月

【摘 要】

眩晕的病因病机较为复杂，其中有因阳虚所致者，人体阳虚可导致水饮、痰湿、瘀血等病理变化发生，进而影响气血津液运行、输布，其上可促使脑组织能量代谢发生障碍，脑失所养，故易发眩晕。而最早张仲景在其所著《伤寒论》中就明确提出了因阳虚所致眩晕的相关论述及具体方药，因此，文章主要就阳虚与眩晕的发病及《伤寒论》相关条文中运用温阳法治疗眩晕进行总结，进而对温阳法辨治眩晕进行探讨，以拓宽临床治疗眩晕的辨治思路和方法。

【关键词】

《伤寒论》；温阳法；眩晕；辨证论治；临床思路

【中图分类号】R255.3

【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）08-0024-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408006

Exploring the Idea of Chinese Medicine Treatment for Vertigo Based on the

Warming Yang Method of Treaties on Febrile Disease

LUO Liujun 1 CHEN Lan 2 LIANG Xiaoyue 1

1.The First Peoples Hospital of Nanning， Nanning 530022， China;

2.Nanning Xingning District Health Center， Nanning 530024， China

Abstract：

The etiology and pathogenesis of vertigo are relatively complex， including those caused by yang deficiency. For human body， yang deficiency can lead to pathological changes such as fluid retention syndrome， phlegm and dampness， blood stasis， which then further affect the movement and distribution of qi， blood and body fluids consequently causing the disturbance of energy metabolism and nutrient drain in brain tissue， and ultimately bring about vertigo. In  Treaties on Febrile Disease，  Zhang Zhongjing first clearly put forward the relevant discussion and specific prescription on vertigo caused by yang deficiency. Therefore， this article mainly discusses the pathogenesis of yang deficiency and vertigo and the inspiration from the application of warming yang method to treat vertigo？ in the relevant articles of  Treatise on Febrile Disease ， and then discusses the differentiation and treatment of vertigo with warming yang method， so as to simultaneously expand horizon of thinking and accumulate methods in clinical treatment of vertigo.

Key words：

Treaties on Febrile Disease ; Warming Yang Method; Vertigo; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Clinical Thinking

眩晕为临床常见病证，在西医学中可见于梅尼埃病、高血压、良性阵发性位置性眩晕等疾病，早在《黄帝内经》中就有相关记载，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”  ［1］798 《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒。”  ［2］280 《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”  ［2］396  其后在历代医家的努力下眩晕的相关发病机制、治法及方药不断得到丰富和完善，而诸多病因病机之中阳虚与眩晕的发病关系密切，其中张仲景所撰写的《伤寒论》中就有相关条文论述了阳虚所致眩晕的病因病机，并根据发病的病因病机提出了治法和方药，其所采用的是以温阳法为主要治法，该法在临床实践中早已证实其防治眩晕具有良好的临床疗效，然阳虚之变，病理变化多端，可生痰饮、瘀血诸邪，其皆可致眩晕，临床表现往往也较为复杂，故给临床辨证施治带来一定困难。因此，本文从张仲景《伤寒论》所采用的温阳法治疗眩晕为切入点，详细探讨温阳法防治眩晕的辨治思路。

1 阳虚与眩晕

1.1 阳虚为眩晕发病的基础病机之一 在《中医内科学》中认为“眩晕之基本病理变化，不外虚实两端。虚者为气、血、精不足，髓海失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁”  ［3］ 。根据《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神”  ［1］27 ，而神是对人体生命活动的主宰及外在的总体表现，其包括意识、思维、情感等。若人体阳气充盛，则神得养，脑主神明功能得以正常发挥。若人体阳气运行失常，以至于阳升不及或阳升太过，清阳不升，浊邪逆乱，则必至神的生成路径失稳，神失所养，脑主神明失常，势必引起头晕目眩  ［4］ 。董少龙教授亦认为眩晕患者的发病与阳气虚相关，在临床上对于有阳虚的眩晕患者多以“温药和之”为指导治疗，其临床疗效甚佳  ［5］ 。阳气虚，气的气化功能失常，无以化生精微及血液等物质，同时气的推动作用减弱，使血液等营养物质无以上行于脑，脑髓失养，故眩晕易作。另，阳虚津液无以气化，易停滞为患，可生痰化饮成湿；阳虚则血行乏力，血滞为瘀，痰饮水湿瘀血阻滞，气机逆乱，则浊邪上逆，蒙蔽清窍，脑髓神经失养，可发为眩晕之病，故可知阳虚之变，可衍生诸多病邪，共同为害，因此，阳虚乃眩晕发病的重要基础病机之一。

1.2 温阳法为防治眩晕的重要法则 眩晕发病的病因较多，病机复杂多样，其中有从肝论治者，如肝阳上亢引起的眩晕，治则以平肝潜阳为法则；有从痰湿而治者，如痰湿中阻所致之眩晕，其以化痰祛湿为治法。而本文从阳虚这一引起眩晕的基础病机角度出发，认为阳虚所致之水停、血瘀及气血不足皆可导致眩晕的发生，其发病病机根本在于阳虚，而其治着重在于恢复人体阳气。总体而言若人体阳气充盛，气血津液的化生、运行输布则正常，精微物质可外达四末、内至脏腑、上行头目无所不至，以养脏腑脑髓及四肢百骸，则人体精充神旺；若阳虚，则气血津液生成、输布、运行障碍，停滞为痰饮瘀血诸邪，脑窍闭塞，脑失所养，故眩晕易作。若从脏腑论，脾主运化，脾阳虚则运化失常，水谷无以运化，气血乏源，痰湿易生，故当以温补脾阳为要，脾的运化功能正常，水谷可化生精微，气血生成有源；肾阳为一身阳气之根本，肾又主水，肾阳虚，则一身阳气虚，水液代谢异常，故应以补肾中之阳，恢复一身之阳气和使水液代谢正常。如此，若脾肾两脏阳虚易使气血津液生成、输布及代谢异常，营养物质无以上达于脑，浊邪易蒙蔽清窍，而发眩晕，故治以温阳为首要法则。

2 《伤寒论》中运用温阳法辨治眩晕的探讨

在《伤寒论》中有关运用温阳法治疗眩晕的重要条文有2条，即第67、82条，均详细论述眩晕发病的病因病机及具体治疗方药，为后世治疗眩晕提供了重要的思路和方药，下面浅要论述《伤寒论》中此两条条文为运用温阳法治疗眩晕所带来的启示。

2.1 脾阳虚与眩晕 在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条云：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”  ［6］56 根据条文所述，眩晕是因伤寒之病误用吐、下之治法，使人体脾阳受损，阳虚则气化失司，脾的散精功能作用减弱，水液停聚，气机升降失常，浊邪上蒙清窍，脑失所养，故而眩晕，其治当以温阳健脾，化气利水，以使脾阳恢复，脾散精功能正常，水液输布无碍，眩晕自当解除。

根据上证处方以“茯苓桂枝白术甘草汤”，该方仅由茯苓、桂枝、白术、甘草几味中药组成，其中茯苓健脾利水，《神农本草经》谓其“利小便”  ［7］48 ，可知茯苓有助于人体水湿从小便代谢；桂枝可温阳化气，《神农本草经》谓其“补中益气”  ［7］59 ，故桂枝亦能补益中气；脾喜燥恶湿，而白术具有健脾燥湿之功，故陈修园在《神农本草经读》中曰：“此为脾之正药。”  ［8］ 甘草补益脾气，调和诸药协同作用，使全方发挥温阳化气、健脾利水之功效。脾健运，则水饮之邪得以祛除，清阳得升，脑窍得养，脑主神明正常，眩晕自止。王庆国教授在运用茯苓桂枝白术甘草汤治疗眩晕上取得良好的临床效果，根据该方专为阳虚水饮而设立，临床上谨守病机，还将其应用于冠心病、胃炎等多系统疾病  ［9］ 。

2.2 肾阳虚与眩晕 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”  ［6］60 本条论述头眩，是因太阳病，发汗太过，继而损伤肾阳，肾主水，肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，停蓄下焦，上逆犯脑窍，清窍失养，故而头眩。其病本乃肾阳虚，导致水邪逆乱而发病，故治当以温肾阳，化气利水。

肾阳虚水邪犯逆所致眩晕用真武汤治疗，该方由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。方中茯苓健脾利水；芍药，《神农本草经》中记载其可“利小便，益气”  ［7］247 ，故在方中以使邪有出路，而不伤正气；生姜，辛散温通，以助附子；白术可健脾化湿；附子温肾中之阳，如《长沙药解》云：“入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将绝之阳根。”  ［10］ 纵观全方，可使肾阳得复，气化正常，同时利尿以使水邪得以有出路，故病邪祛，眩晕可止。

综上所述，从《伤寒论》中可知眩晕之病有因阳虚所致，而阳虚者，责之脏腑有脾阳虚、肾阳虚之不同，脾肾阳虚皆可使水液代谢输布异常而导致停聚中焦、下焦而为饮，饮性流动，可上犯于脑，脑窍失养，可致眩晕发作，其治当以温阳化饮为法，温阳以补虚损之阳气，阳气恢复，气化功能正常，水液代谢输布无阻碍，气血流畅，脑髓得养，眩晕发作自然缓解或停止。

3 温阳法治疗眩晕的具体辨治法则及方药

人体阳虚可导致水液代谢异常，血液循环障碍及气血生成不足，其皆可引起眩晕发作，故在治疗时当以温阳为总的治疗法则，并根据阳虚引起的水液、气血病理变化之不同而采取温阳利水、温阳化瘀、温阳益气补血等治法，以扶正祛邪。下面将温阳法具体治法及方药论述如下。

3.1 温阳化饮法 阳虚气化失司，水液输布异常，可使水液停聚中焦或下焦，浊邪上逆，蒙蔽清窍，故而眩晕，症可见眩晕，或心悸，怕冷等，舌淡胖，或有齿痕，脉沉或弦。其治疗当以温阳利水为法，其方根据水停之脏腑或部位不同可选取茯苓桂枝白术甘草汤或真武汤加减，具体方药已在文中分析。

3.2 温阳化瘀法 本治疗法则适用于阳虚兼血瘀证的眩晕患者，其主症可见眩晕，形寒，或头痛，舌暗有瘀斑或瘀点，舌下络脉增粗、迂回、屈曲或球结，脉涩。其因阳虚使血液推动无力而致血瘀，瘀血阻窍，脑髓神经失养，而发眩晕，治则当以温阳化瘀为法，阳气足，则推动血行有力，瘀血祛而新血可生，其方可选通窍活血汤加桂枝为佳。全方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、桂枝组成，方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀以通瘀阻之血脉，老葱以通阳，姜、枣和营养血，麝香辛温具有开窍醒神、活血通经之功，如《本草纲目》云：“盖麝走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏……。”  ［11］ 加以桂枝，因桂枝具有温经通脉、助阳化气之功，在张锡纯《医学衷中参西录》谓：桂枝“能升大气，降逆气，散邪气。”  ［12］85 所谓升大气者即升胸中之大气，大气者其上行可携血以濡养脑髓神经，因而大气虚者亦可以导致眩晕发生  ［13］ ，故对于阳虚血瘀之眩晕使用通窍活血汤加用桂枝一药可谓切中病机，是以诸药相合可发挥温阳活血通络之功效。

3.3 温阳益气补血法 该法用于治疗阳虚所致气血生成不足之眩晕者，症见眩晕、肢冷乏力、神疲、面色少华、舌淡苔白、脉细弱。其可因脾胃阳虚，无以运化水谷，气血乏源，无以上济于脑，故引起“脑贫血”，脑失所养，而发眩晕，可采用张锡纯之加味补血汤化裁，全方由黄芪、当归、龙眼肉、鹿角胶、丹参、乳香、没药、甘松组成。方中黄芪温补“胸中大气”；龙眼肉可温补心脾、养血安神；当归甘温补血；鹿角胶甘温，有补肾阳、益精养血之功“因鹿之角原生于头顶督脉之上，督脉为脑髓之来源，故鹿角胶之性善补脑髓”  ［12］470 ；丹参、乳香、没药三药以理因气血不足而瘀滞之血脉；甘松可“助心房运动有力，以多输血于脑，且又为调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也。”  ［12］470 故纵观全方诸药合用以发挥温阳益气补血养髓之功，用之则阳气得以恢复，气血得以充足，脑髓神经得养，眩晕之病自除。

4 病案举隅

黎某，男，50岁，2022年8月31日来诊。反复头晕发作1年余，近期头晕再发，主要症见：头晕，呈昏沉感，阵发性发作，持续数十分钟后稍可缓解，乏力，下肢冷，无肢体麻木及偏瘫，无视物黑朦，无心悸胸闷，纳尚可，夜寐可，二便尚调，舌淡稍胖边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。查体：四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。既往有高血压、脑梗死病史，长期口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平联合降压，口服阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀钙片进行脑血管疾病二级预防治疗，平素血压控制尚可。西医诊断：脑动脉供血不足；中医诊断：眩晕（痰湿中阻证）。治疗原则：温中健脾，化湿祛痰。处方：桂枝6 g，生姜6 g，白术10 g，麦芽  10 g ，炙甘草3 g，广藿香10 g，酒萸肉9 g，柴胡  6 g ，川牛膝6 g，升麻6 g，桔梗6 g，土茯苓30 g，以上为中药颗粒剂，共7剂，温水400 mL冲服，分早晚两次服用。7剂后患者自觉头晕症状明显缓解，其后复诊，均在此方基础上加减，共服21剂，随访3月已无头晕再次发作。

按语：本患者头晕反复发作，依据临床表现及舌脉之征象，为中焦脾胃阳虚，致使水饮无以气化，停聚为痰湿，阻滞中焦，气机升降失司，浊邪上逆，清阳不升，脑窍蒙蔽，神失所养；二则中焦受邪，使水谷精微无以向上输布于心肺以补胸中大气，大气虚，无以向上将气血输送至脑髓，脑髓失养，故头晕；水谷精微无以灌溉四旁，肢体筋脉失养，故乏力；舌淡稍胖边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，皆为痰湿阻滞之象。故予以桂枝、白术、生姜温中健脾；土茯苓、广藿香运脾化湿；麦芽者以消食健胃，其可促进淀粉类食物消化，特别是对于米面红薯及芋头类食物积滞不化者尤为佳，故用之。 用升麻、柴胡、桔梗及酒萸肉者，根据张锡纯在《医学衷中参西录》中的升陷汤化裁，其曰：“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。酒萸肉，以防气之涣也。”  ［12］320 牛膝以活血祛瘀通络，因痰湿日久，易阻碍气血运行，且该患者年过五旬，伴有乏力，《素问·上古天真论》云：“五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白……”  ［1］5 故可兼补肝肾、强筋骨，该药还具有利尿之功，可导湿邪外出，故而为用。不用化痰之药者，一则痰邪不盛，二则脾土健运，土旺则湿除，痰易难成；故诸药合用，共奏温中健脾、化湿祛痰之功效。

5 小结

从《伤寒论》中运用温阳法治疗眩晕得以启发，阳虚之变可致眩晕发生，而在辨证治疗时还当详辨脾阳虚、肾阳虚之不同，然后遣药组方，方可切中病机，药到病除。推而论之阳虚除易致饮停为患，还可导致血瘀停滞、气血生成之不足，进而导致眩晕发生，而究其发病之本在阳虚，水饮、瘀血诸邪为发病之标，治其本当以温阳为要，又根据水饮、瘀血及气血生成不足的情况，兼以化饮利水、活血祛瘀及补益气血等法。眩晕多发于中老年人，尤其多见于老年人，随着年龄的增长，人体阳气逐渐耗损，阳虚则易变生水饮、痰湿、瘀血诸邪，故温阳法在防治中老年眩晕方面具有重要的临床价值，值得进一步探索和研究。

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（收稿日期：2023-07-20 编辑：陶希睿）