超声检测下腔静脉和锁骨下静脉内径变异在预测全身麻醉诱导后低血压中的价值

刘乐 艾麟

【摘要】 目的：分析超声检测下腔静脉（IVC）和锁骨下静脉（SCV）内径变异在预测全麻诱导后低血压（PIH）中的价值。方法：回顾性选取2021年5月—2023年5月在咸宁市第一人民医院行全麻手术的204例患者作为研究对象，根据是否发生PIH将其分为研究组（发生PIH，86例）和对照组（未发生PIH，118例）。对两组患者的基础资料、麻醉诱导前血压、麻醉诱导药物用量进行对比。比较IVC内径的最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）、SCV内径的最大值（SCVmax）和最小值（SCVmin），并计算IVC塌陷指数（IVCCI）和SCV塌陷指数（SCVCI）。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析IVC、SCV内径及变异对全麻PIH的预测价值。结果：两组基础资料、麻醉诱导前血压指标和麻醉诱导药物用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin水平均低于对照组，IVCCI、SCVCI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。受试者操作特征（ROC）曲线分析结果显示，麻醉诱导前IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin、IVCCI、SCVCI水平预测PIH的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.674、0.675、0.618、0.707、0.895、0.905，其中，SCVCI的AUC和cut-off值下的敏感度均为最高，分别为0.905、65.12%。结论：全麻PIH患者可表现为IVC和SCV内径缩小及IVCCI、SCVCI等内径变异指标的增高，采用血管超声技术检测上述变异指标可辅助预测PIH风险。

【关键词】 超声 下腔静脉 锁骨下静脉 内径变异 塌陷指数 全麻 诱导后低血压

Values of Ultrasound Detection of Variations in the Inner Diameter of the Inferior Vena Cava and Subclavian Vein in Predicting Post-induction Hypotension in General Anesthesia/LIU Le， AI Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the values of ultrasound detection of variations in the diameter of inferior vena cava （IVC） and subclavian vein （SCV） in predicting post-induction hypotension （PIH） in general anesthesia. Method： A total of 204 patients who underwent general anesthesia surgery in Xianning First People's Hospital from May 2021 to May 2023 were selected as the study subjects retrospectively， they were divided into a study group （86 patients with PIH） and a control group （118 patients without PIH） based on whether they had PIH. The basic data， the blood pressure indexes before anesthesia induction and the dosage of anesthesia induction drugs between the patients in the two groups were compared. Maximum value of IVC inner diameter （IVCmax） and minimum value （IVCmin）， maximum value of SVC inner diameter （SCVmax） and minimum value （SCVmin） were compared， the collapsibility index of IVC （IVCCI） and the collapsibility index of SCV （SCVCI） were calculated. The predictive values of IVC， SCV inner diameter and variation on general anesthesia PIH were analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curves. Result： There were no statistically significant differences in the basic data， blood pressure indexes before anesthesia induction， and the dosage of anesthesia induction drugs between the patients in the two groups （P>0.05）. The levels of IVCmax， IVCmin， SCVmax， and SCVmin of the patients in the study group were lower than those in the control group， while the levels of IVCCI and SCVCI were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis results showed that the ROC areas under curve （AUC） of PIH predicted by the levels of IVCmax， IVCmin， SCVmax， SCVmin， IVCCI， and SCVCI before anesthesia induction were 0.674， 0.675， 0.618， 0.707， 0.895， and 0.905， respectively （P<0.05）. AUC， the sensitivity under cut-off value of SCVCI were the highest， which was 0.905， 65.12% respectively. Conclusion： The patients with PIH in general anesthesia can exhibit reduced inner diameter of IVC and SCV， as well as increased inner diameter variation indicators such as IVCCI and SCVCI. Detecting these variation indicators employing vascular ultrasound technology can assist in predicting the risk of PIH.

[Key words] Ultrasound Inferior vena cava Subclavian vein Inner diameter variation Collapsibility index General anesthesia Post-induction hypotension

First-author's address： Department of Ultrasound， Xianning First People's Hospital， Xianning 437000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.031

接受全麻手术患者易在诱导期出现血流动力学异常，主要包括插管后高血流动力学反应和诱导后低血压（post-induction hypotension，PIH）两种类型，PIH是全身麻醉最常见的诱导期并发症[1]。动脉血压下降可导致心、脑、肾等重要器官血流灌注不足，不仅可升高缺血性脑卒中、心肌缺血、术后认知功能障碍等严重麻醉不良事件风险[2]，还与患者的死亡风险密切相关，据统计，当老年患者诱导后血压较基线水平下降超过40%时，其死亡率明显升高，且术中低血压可导致患者30 d死亡率显著增加[3]。然而，目前学术界对于全麻PIH的阈值界定和管理仍缺乏广泛的共识[4]，影响PIH风险的因素既包括应用麻醉药物的种类和顺序等麻醉管理因素，也包括循环状态和液体反应性等患者自身因素[5]，通过识别全麻PIH相关因素对其发生风险进行有效预测并开展有效的术中干预，对于优化全麻手术的麻醉管理具有重要的临床意义。塌陷指数（collapsibility index，CI）是反映血管内径变异的重要指标，近年来，研究者开展了多项利用血管超声技术检测静脉CI预测PIH风险的研究，但这些研究选取的研究群体、检测血管部位、检测窗口期及报道的预测价值均存在较大的差异[6]，难以为临床决策提供有效证据，基于此，本研究针对超声检测下腔静脉（inferior vena cava，IVC）和锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）内径变异在预测全麻诱导后低血压中的价值进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年5月—2023年5月在咸宁市第一人民医院行全麻手术的204例患者作为研究对象，患者年龄39～87岁，平均（64.08±12.51）岁；男107例，女97例。纳入标准：（1）择期行全麻诱导手术；（2）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、血液疾病、内外科急危重症、意识障碍、精神疾病；（2）合并控制不良的高血压、严重心律失常或术前低血压；（3）术前应用血管活性药物或影响神经功能药物；（4）麻醉诱导前大出血、输血；（5）心、肺、主动脉手术。根据中华医学会麻醉学分会发布的文献[7]《中国麻醉学指南与专家共识》对患者PIH情况进行诊断，并将患者分为研究组（发生PIH）和对照组（未发生PIH）。研究方案经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

（1）基础资料。通过查阅住院病历对两组患者的年龄、性别、美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、体重指数和合并高血压、糖尿病、冠心病情况进行对比。（2）麻醉诱导指标。通过查阅手术记录对两组麻醉诱导前的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和麻醉诱导药物用量进行比较。（3）诱导前IVC和SCV内径及塌陷指数。比较IVC内径的最大值（maximum inner diameter of IVC，IVCmax）和最小值（minimum inner diameter of IVC，IVCmin），SCV内径的最大值（maximum inner diameter of SCV，SCVmax）和最小值（minimum inner diameter of SCV，SCVmin），IVC塌陷指数（collapsibility index of ICV，IVCCI）和SCV塌陷指数（collapsibility index of SCV，SCVCI），计算公式为：IVCCI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，SCVCI=（SCVmax-SCVmin）/SCVmax×100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理，服从正态分布的计量资料采用（x±s）形式，两组均数比较采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）形式，两组率和构成比的比较采用字2检验或Fisher确切概率法，IVC、SCV内径及塌陷指数预测全麻PIH的价值采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行分析，取约登指数最大时为cut-off值，统计学检验均为双侧检验。取α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

有86例（42.16%）患者发生诱导后低血压，据此将研究组和对照组分别纳入86例和118例患者，两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组麻醉诱导指标比较

麻醉诱导前，两组血压指标和麻醉诱导药物用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组IVC、SCV内径及塌陷指数比较

研究组IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin水平均低于对照组，IVCCI、SCVCI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 IVC、SCV内径及塌陷指数预测全麻PIH的价值分析

ROC曲线分析结果显示，麻醉诱导前IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin、IVCCI、SCVCI水平预测PIH的ROC曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.674、0.675、0.618、0.707、0.895、0.905（P<0.05），其中，SCVCI的AUC和cut-off值下的敏感度均最高。见表4、图1。

3 讨论

维持麻醉过程中血流动力学的稳定是全麻手术管理中的核心问题之一，早期识别PIH高危人群，采用个性化的预防性干预措施降低其发生率，是麻醉管理的重要任务之一[8]。本研究报道的全麻PIH发生率水平与文献[9]的报道基本相当，在通常的情况下，ASA分级是术前评价PIH风险的重要因素，在全麻非心脏手术中，ASA Ⅲ、Ⅳ级患者的PIH发生率通常高于Ⅰ、Ⅱ级患者，特别是采用咪达唑仑、舒芬太尼等进行麻醉诱导的患者PIH风险更高[10]。但是，通过本研究结果可见，全麻术中发生PIH患者在ASA分级、诱导前血压指标和诱导药物用量等方面与未发生PIH患者比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可见上述指标难以作为风险预测依据。相对而言，两类患者在IVC和SCV内径及变异方面的异常较为显著，其中，诱导前IVCCI和SCVCI预测PIH的价值较高，本研究报道的AUC水平与相关研究结果相当，而IVCmax、IVCmin、SCVmin、SCVmax等内径指标预测PIH的价值普遍有限[11]。本研究报道的AUC水平低于相关研究报道的结果[12]，此外，其他研究中还报道了IVCmax在预测PIH中的AUC水平与IVCCI较为接近[13-14]，本研究结果与上述研究存在分歧。产生上述分歧可能的原因可能是上述研究选取的研究对象多为接受全麻手术的恶性肿瘤患者，具有年龄较大、基础疾病多、器官储备功能差的特征，加之肿瘤的生长对于组织末端微细血管的压迫和侵蚀，导致患者的循环功能较差，故IVCmax等变异幅度可能更大，其预测PIH价值可能会提升，故在临床选取预测指标时应对患者的病情进行全面的评价。

通过本研究结果可见，在PIH预测中，IVC和SCV内径具有明显的局限性，主要表现在cut-off值下敏感度偏低，而IVCCI和SCVCI的预测敏感度虽有提升但仍不能满足临床需求。超声检测静脉CI具有操作简便、安全快捷、重复性好、可动态监测等优势[15]，学者已先后采用超声手段检测IVC、SCV、颈动脉、颈内静脉等血管的内径变异从而对全麻PIH风险进行预测，各类血管超声检测均具有自身的优缺点[16]，其中，IVC和SCV可分别反映上下半身血液回流至心脏情况，故其内径变异可反映循环负荷和血容量状态。近年来，相关研究报道肯定了IVC内径及IVCCI在全麻PIH后液体管理指标中的积极作用[17-18]，在蛛网膜下腔阻滞麻醉和腰麻后PIH的预测和液体管理中，IVCCI也可能够辅助麻醉医师开展临床决策[19-20]。然而，本研究报道了SCVCI在预测全麻PIH中的AUC和敏感度均略高于IVCCI，这可能是由于影响IVC检测结果的混杂因素较多，例如，由于全麻PIH主要影响骨骼肌的血流灌注和氧饱和度[21]，故受检者呼吸动作会对于检测结果预测PIH的价值产生影响，在吸气状态下的IVCCI和IVCmin对于预测PIH具有价值，而呼气状态下的上述指标则预测价值较低[22]；另一方面，选取不同IVCCI阈值指导补液，也会对患者的血流动力学指标、容量反应性和容量状态、血管活性药物应用情况和血管活性物质波动幅度及PIH发生率产生显著影响[23]。因此，一些学者提出了采用超声测量颈总动脉内径及血流时间来替代检测IVC用于预测PIH，相关研究也证实了在自主呼吸和机械通气状态下，可分别采用超声检测颈内静脉CI和SCVCI替代IVCCI用于评估低血容量[24]，故临床应用血管超声指标预测全麻PIH时，应根据检测条件和患者自身状态合理选择检测部位和指标，以确保预测的敏感度和准确性。

综上所述，全麻PIH患者可表现为IVC和SCV内径缩小及IVCCI、SCVCI等内径变异指标的增高，采用血管超声技术检测上述变异指标可辅助预测PIH风险。

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（收稿日期：2023-10-31） （本文编辑：白雅茹）