超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在乳腺癌根治术中的应用及对疼痛、血流动力学的影响

陈鹏 周密 张敏

【摘要】 目的：分析在乳腺癌根治术中应用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的效果。方法：采用回顾分析法开展研究，根据不同麻醉方案，将2021年6月—2023年7月于武汉大学中南医院兴山医院行乳腺癌根治术的70例患者分为参照组与研究组，将实施全身麻醉加用超声引导下胸椎旁神经阻滞的35例纳入研究组，仅实施全身麻醉的35例纳入参照组。对比两组围手术期入室时（T0）、麻醉时（T1）、插管时（T2）、切皮时（T3）、腋窝清扫时（T4）、拔管时（T5）、出室时（T6）的麻醉效果、血流动力学变化情况和术后不同时间点的疼痛评分。结果：在T3、T4时，研究组的脑电双频指数均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4、T5、T6时，研究组心率、平均动脉压均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组各时间点的心率、平均动脉压对比，差异无统计学意义（P>0.05）；参照组T0后各时间点的心率、平均动脉压均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后2、6、8、12 h的疼痛评分均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可增强麻醉效果，且减少患者围手术期血流动力学的波动，还可维持长期术后镇痛效果。

【关键词】 乳腺癌 乳腺癌根治术 超声 胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉

The Application of Thoracic Paravertebral Nerve Block Combined with General Anesthesia Guided by Ultrasound in Radical Operation of Breast Cancer and Its Effects on Pain and Hemodynamics/CHEN Peng， ZHOU Mi， ZHANG Min. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-056

[Abstract] Objective： To analyze the effect of ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia in breast cancer radical surgery. Method： Using retrospective analysis method， according to the different anesthesia scheme， 70 patients from June 2021 to July 2023 in Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University were divided into reference group and study group， 35 cases of general anesthesia with ultrasound guided thoracic nerve block into the study group， 35 cases of only general anesthesia were included in the reference group. The anesthetic effect， hemodynamic changes at the time of entering the operation room （T0）， anesthesia （T1）， intubation （T2）， skin incision （T3）， axillary dissection （T4）， extubation （T5） and leaving the room （T6） and pain scores at different time points after operation were compared between the two groups. Result： At T3 and T4， the EEG double-frequency index of the study group were lower than those of the reference group， the differences were significant （P<0.05）. At T1， T2， T3， T4， T5 and T6， the heart rate and mean arterial depression in the study group were lower than those in the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in heart rate and mean arterial pressure at each time point in the study group （P>0.05）. In the reference group， the heart rate and mean arterial pressure at each time point after T0 were higher than that at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain scores of the study group at 2， 6， 8 and 12 h were lower than those of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia can enhance the anesthesia effect， reduce the fluctuation of perioperative hemodynamic fluctuations， and maintain long-term postoperative analgesia.

[Key words] Breast cancer Radical mastectomy of breast cancer Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Yichang 443711， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.012

乳腺癌是全球女性发病率较高的恶性肿瘤之一，每年新发病例数超过200万，死亡病例数超过60万，且发病年龄逐渐年轻化[1-2]。在治疗方法上，乳腺癌治疗技术不断进步，包括内分泌治疗、化疗、放疗、手术、免疫治疗等，对于病理级别和临床分期较低患者，主要采用乳腺癌根治手术彻底切除病灶，预防病灶发生转移，视情况配合放化疗，抑制体内潜在的癌细胞繁殖生长，可延长患者的生存周期。但乳腺癌根治手术改变代谢、神经系统的微环境，会产生一定的应激反应，且术后疼痛明显，影响术后恢复。为了确保手术顺利开展，需加强麻醉管理，减轻手术应激反应[3]。有研究报道，胸椎旁神经阻滞麻醉在胸部外科手术全身麻醉中应用效果较显著[4]，但该麻醉技术具有一定的操作难度，需要在超声引导下进行，确保麻醉药物完全阻滞椎旁间隙交感神经，以发挥镇静、镇痛效果。鉴于此，为保证乳腺癌根治术患者的手术效果，减轻术后疼痛，本研究选择2021年6月—2023年7月行乳腺癌根治术的70例患者进行对照分析，探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾分析法开展研究，根据不同麻醉方案，将2021年6月—2023年7月于武汉大学中南医院兴山医院行乳腺癌根治术的70例患者分为参照组与研究组，将实施全身麻醉加用超声引导下胸椎旁神经阻滞的35例纳入研究组，仅实施全身麻醉的35例纳入参照组。纳入标准：符合乳腺癌诊疗指南中的诊断标准[5]；年龄18岁以上；有家族遗传史；均行乳腺癌根治术；临床资料齐全；临床病理分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前接受放化疗；合并多种恶性肿瘤；凝血功能异常；肝肾功能损害严重；长期服用抗精神病药物或镇静剂；对麻醉药物和镇痛药物过敏。该研究已获得医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

两组进入手术室后，做好脑电双频指数、生命体征、心电图监测，静脉输液，麻醉前静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）0.4～0.6 μg/kg，咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规格：3 mL︰15 mg）2 mg，再给予注射用苯磺顺阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20133373，规格：20 mg]0.1 mg/kg，丙泊酚乳状注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030114，规格：50 mL︰0.5 g）

2～4 μg/mL，当麻醉诱导成功后，观察脑电双频指数降低至50后，置喉罩，给予呼吸机辅助呼吸。设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。

参照组实施常规全身麻醉：在麻醉诱导基础上，手术过程中给予丙泊酚靶控输注，使其血浆浓度保持2～4 μg/mL。若动脉血压高于正常值20%，给予枸橼酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg。

研究组实施超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉：取健侧卧位，采用超声进行引导定位，将超声探头置于背部脊柱正中线，移动探头寻找肋间沟，确定阻滞范围，于脊柱正中线旁2 cm处找到椎旁间隙，表现为楔形低回声，确定穿刺点，消毒铺巾，应用短轴平面内技术，穿刺针与探头长轴插入穿刺点，在超声影像实时观察下，确保针尖抵达椎旁间隙，穿刺回抽无血，注射0.75%注射液盐酸罗哌卡因[生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：10 mL︰75 mg

（以C17H26N20·HCl计）]10 mL+2%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）

10 mL的混合液5 mL阻滞神经，再分别注射5 mL于第2～5胸椎旁，15 min后观察阻滞效果，达到预期后，开始麻醉诱导与全身麻醉，方法与参照组一致。

两组手术结束前15 min停止输注丙泊酚，恢复自主呼吸后，患者进入麻醉复苏室或监护室，满足标准后移除喉罩，转出麻醉复苏室或监护室，送入病房观察。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察麻醉效果。记录两组入室时（T0）、麻醉时（T1）、插管时（T2）、切皮时（T3）、腋窝清扫时（T4）、拔管时（T5）、出室时（T6）的脑电双频指数，分值范围0～100分，0分表示为无脑电活动状态（大脑皮层抑制），100分为清醒状态。（2）观察血流动力学。进入手术室后监测患者的心率、平均动脉压，记录其T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6的血流动力学。（3）观察疼痛情况。记录两组术后2、6、8、12 h的视觉模拟疼痛评分，共0～10分，评分与疼痛程度成正比。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件分析研究数据，计数资料以率（%）表示，行字2检验；符合正态分布的计量资料（脑电双频指数、心率、平均动脉压、疼痛评分）以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

参照组病理分级Ⅰ级13例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例；年龄50～75岁，平均（65.70±4.83）岁；体重指数18.6～26.5 kg/m2，平均（22.41±2.38）kg/m2。研究组病理分级Ⅰ级15例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例；年龄51～76岁，平均（65.89±4.54）岁；体重指数18.4～26.2 kg/m2，平均（22.44±2.51）kg/m2。两组病理分级、体重指数、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期不同时间点脑电双频指数对比

在T3、T4时，研究组的脑电双频指数均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组围手术期不同时间点血流动力学指标对比

在T1、T2、T3、T4、T5、T6时，研究组心率、平均动脉压均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组各时间点的心率、平均动脉压对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；参照组T0后各时间点的心率、平均动脉压均高于T0时，参照组T1后各时间点的心率、平均动脉压均高于T1时，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后不同时间点疼痛评分对比

研究组术后2、6、8、12 h的疼痛评分均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

乳腺癌发生与遗传因素、饮食因素、内分泌因素、生殖因素等有关，但具体发病机制尚不明确，早期症状缺乏特异性，随着病情发展，症状逐渐明显，甚至出现癌细胞远处转移，累及多器官，危及生命[6-7]。因此，需尽早实施根治手术治疗，提高生存质量。乳腺癌根治术是乳腺癌患者首选的治疗方法，将病变乳腺、周围脂肪组织、胸大小肌、腋窝及锁骨下所有淋巴结和脂肪组织整块切除，创伤性较大，手术期间需要维持患者呼吸系统与循环系统的稳定性。以往，在乳腺癌根治术中，多采用全身麻醉，主要通过呼吸道或静脉注入麻醉药物，暂时抑制患者中枢神经系统，但对中枢神经系统抑制效果与给药浓度有关，单纯全身麻醉的麻醉药物浓度会受到患者血液循环的影响，无法完全阻断手术操作伤害性刺激的神经传导。因此，在诱导插管与麻醉苏醒期拔管时，气道组织的刺激传导会导致患者出现明显的心血管应激反应[8-9]。为了减少乳腺癌根治手术的刺激性，满足患者对手术安全性与舒适性的需求，需加强乳腺癌根治术的麻醉效果。

近年来，区域神经阻滞麻醉在外科手术中逐渐应用广泛，其中椎旁神经阻滞在腹部外科、胸外科手术中带来一定的镇静、镇痛效果。但因胸椎神经阻滞需要准确将麻醉药物注入胸椎旁的神经根周围，而椎旁神经解剖结构复杂，具有一定的操作难度，若盲目穿刺，可能造成神经误伤，还增加失败风险，引起呼吸抑制，所以需借助超声影像技术引导胸椎旁神经阻滞，可以直接观察胸椎神经位置、穿刺针路径、麻醉药物扩散情况，使神经阻滞麻醉发挥最大作用[10-12]。本研究分析实施超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的应用效果，并与单纯全身麻醉患者进行对比，结果显示，在T3、T4时，研究组的脑电双频指数均低于参照组。分析原因，在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞，可以在脊神经后根、肋间神经、胸交感神经广泛分布局部麻醉药物阻滞神经，并扩大阻滞范围，阻断手术操作刺激传入，也能缓解儿茶酚胺类介质高水平表达，从而带来较理想的镇静、镇痛效果[13-15]。此外，本研究还观察不同麻醉方法对乳腺癌根治术患者血流动力学的影响，结果显示，在T1、T2、T3、T4、T5、T6时，复合麻醉患者的心率、平均动脉压均低于单纯全身麻醉患者，且复合麻醉患者各时间点的心率、平均动脉压无明显波动，单纯全身麻醉患者的麻醉各时间点的心率、平均动脉压高于入室时。这提示复合麻醉可保持患者血流动力学的稳定性，减少围手术期血流动力学的波动。究其原因，胸椎旁神经阻滞麻醉通过阻断相应区域的神经传导，可以抑制诱导插管与麻醉苏醒期拔管产生的刺激传导，避免手术刺激引起交感神经兴奋而提高心率与血压[16-18]。同时全身麻醉可以调控患者循环、呼吸系统，与胸椎旁神经组织的麻醉药物相互作用，可以扩张血管，降低血压，维持血流动力学稳定[19-20]。此外，本研究还观察患者术后疼痛程度，结果显示，复合麻醉患者的术后不同时间的疼痛评分均低于单纯全身麻醉患者，表明复合麻醉可有效减轻患者术后疼痛。这是因为胸椎旁神经组织可以阻断胸部区域交感神经、感觉神经与运动神经，抑制疼痛传导，进而减轻患者术后疼痛[21]。

综上所述，超声引导下局部神经阻滞联合全身麻醉，可以减少围手术期血流动力学波动，还缓解术后疼痛，麻醉效果显著。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文编辑：何玉勤）