基于价值导向的医疗成本管理

【摘要】价值医疗强调以患者为导向， 以综合医疗服务满意度为价值目标， 以医疗服务的价值链管理为基础， 提高每单位成本所实现的医疗服务质量。这就要求明确医疗服务的成本驱动因素， 准确计量患者耗用的医疗资源成本， 进而提高医疗资源利用率。本文通过分析传统医疗服务面临的挑战， 以及价值医疗服务的核心理念， 探讨估时作业成本法在医疗成本核算中应用的七大关键步骤。在此基础上， 进一步从优化医疗服务流程、 提高产能利用率、 临床技能与医疗服务匹配、 医疗服务周期优化、 兼顾经济价值与社会价值等五个维度探讨价值医疗导向下的估时作业成本管理， 以期为中国医疗服务机构的成本管理提供借鉴。

【关键词】价值医疗；估时作业成本法；成本管理；价值导向

【中图分类号】F230" " " 【文献标识码】A" " " 【文章编号】1004-0994（2024）12-0010-5

人民健康是社会文明进步的基础， 是检验中国式现代化建设成效的重要指标。我国自2019年起推动的新医改， 为减轻人民群众医疗费用负担、 提升人民群众健康水平提供了支撑性制度保障（刘宏等，2024）。进一步优化医疗成本管理， 让群众“看得上病、 看得起病”， 让医院“看得好病”， 是维护人民群众身体健康的重要管理手段。为了解决医疗费用过高、 医疗质量和疗效与医疗成本不匹配等问题， 以价值为导向的医疗理念已经得到全球各国各地区的广泛认同， 也成为我国推动医疗服务改革的关键方向。

价值医疗强调以较低的医疗成本获得更高的医疗服务质量， 达到更好的疗效和更高的患者满意度， 这可为提高医疗资金利用效率， 构建“以人为本”的一体化医疗服务模式提供指引（马超等，2019）。国内学者积极探索推进价值医疗理念在医疗保险支付体系改革中的应用（王冬，2019）， 认为构建长期护理保险有助于医疗费用控制（马超等，2019）。潘佳佳等（2021）基于价值医疗与按疾病诊断相关分组（DRG）的内在逻辑， 根据DRG分组结果进行病种成本核算， 并构建DRG成本控制体系。姜立文等（2022）从医疗成本和医疗质量构建指标体系， 以评估医院DRG付费制度的实施效果。估时作业成本法可以帮助医疗机构有效识别成本驱动因素， 被作为能够战胜成本核算挑战的价值医疗的重要组成部分。

本文通过分析估时作业成本法在医疗服务中的应用， 为准确衡量医疗服务成本， 识别并改进医疗服务过程中的低价值环节提供量化基础， 从而为推动价值医疗理念的有效落地提供借鉴。

一、 价值导向下的医疗服务理念

1. 传统医疗服务理念及其面临的挑战。

第一， 传统医疗服务理念主要以医疗技术应用为导向， 强调通过先进的医疗技术和手段来提供高质量、 高效率的医疗服务。在这种理念下， 医疗机构和医生致力于不断引进和应用最新的医疗技术， 以提高诊断的准确性和治疗的成功率。然而， 医疗技术日新月异， 新的医疗设备、 技术和疗法不断涌现， 这对医疗机构的经济实力和运营管理能力提出了更高的要求。在医疗资源有限的情况下， 过度追求医疗技术的引进和应用可能导致资源分配不均， 而过度依赖医疗技术可能导致医生在诊断和治疗过程中忽视患者的个体差异和主观感受， 甚至在高成本的医疗技术压力下， 对医生的医疗行为产生负向激励。

第二， 传统医疗服务理念以疾病治疗的“效果”为价值目标， 强调医疗服务应以实现疾病的治愈或病情改善为主要目的， 运用各种医疗技术和手段以期达到最佳的治疗效果。然而， 由于治疗效果的衡量标准并不统一， 不同疾病、 不同患者之间的治疗效果存在很大的差异。如何准确、 客观地衡量治疗效果是现实中的复杂问题与难题。此外， 仅仅追求治疗效果可能导致医生忽视患者的整体健康状况和生活质量， 甚至采取过度治疗或不当治疗的方式， 给患者带来不必要的风险和负担。

第三， 以部门成本和绩效管理为基础的传统医疗服务理念强调对医院内不同部门的成本进行精细核算， 并将绩效作为评估各部门工作效果的重要指标。然而， 由于医疗服务的特殊性和复杂性， 如何制定合理的绩效指标和评估标准是一个难题。而过于强调部门成本和绩效， 可能导致医疗服务过程中出现一些短期行为或片面追求经济效益的情况， 影响医疗服务的整体质量和患者的利益。

2. 价值导向医疗服务的核心理念。Porter（2006）最早提出基于价值的医疗服务理念（Value Based Health Care）， 他认为， 医疗保健服务的重心是以患者为导向提供高价值的护理服务， 以综合医疗服务满意度为价值目标。医疗服务价值体现为在整个医疗服务价值链中每单位成本所实现的医疗服务质量。这为医疗服务行业带来了全新的视角， 并被作为当今应对医疗服务挑战的策略。

（1） 价值医疗强调以患者为导向。价值导向的医疗服务将患者置于服务的核心位置， 并要求所有医疗服务参与者都以患者医疗服务全过程的价值最大化作为核心目标。这意味着医疗服务提供者需要深入理解患者的需求和期望， 并根据这些需求来设计、 提供和优化医疗服务。医疗机构不仅仅为患者提供技术上的精湛医疗， 还包括提供人性化的关怀和支持， 关注患者的就医体验， 并以此设计出更符合患者期望的服务流程。

（2） 价值医疗强调以综合医疗服务满意度为价值目标。医疗服务流程的高度复杂化和个性化， 使得有效衡量医疗效果成为现实难题。不同疾病的表现方式差异， 使得单个指标往往难以全面反映医疗服务的效果（Porter，2010）。在患者治疗过程中涉及多种不同类型的资源消耗——人员、 设备、 空间和用品等， 每一种资源都具有不同的生产能力和成本， 也加大了对准确衡量医疗服务成本以及开展成本管理的挑战。为了应对医疗服务的成本压力， 医疗机构试图通过削减部分项目开支、 增加就诊量等举措以减少管理费用， 形成账面上的成本节约效果。然而， 这些举措往往未考虑满足医疗服务所需要的最佳资源组合， 最终导致更高的成本， 甚至导致医疗服务质量下降。

对此， 价值医疗强调以较低的护理周期总成本实现更高的患者综合医疗服务满意度。相比医疗效果， 患者满意度是一个相对容易衡量的指标。以患者综合医疗服务满意度为价值目标， 有助于推动医疗服务者关注对患者的早期诊断和治疗， 减少后续治疗的复杂性， 而减少诊断和治疗的延误可以阻止患者健康状况的恶化， 从而减少治疗全过程所需要的资源， 降低护理周期总成本。

因此， 释放医疗服务价值潜力的关键在于， 通过准确衡量患者在整个护理周期的诊疗成本与医疗资源占用， 找出提升综合医疗服务满意度的关键环节。

（3） 价值医疗以医疗服务的价值链管理为基础。从患者与医疗机构接触开始， 并通过一系列临床咨询、 医疗诊断、 治疗管理， 直到患者的护理完成， 涉及不同的医疗服务流程及各种医疗资源的消耗。患者的医疗服务流程与医疗资源消耗， 很大程度上取决于患者的病症。但是， 由于医疗实践的高度定制化和分散化特征， 患有相同病症的患者往往采取不同的医疗流程， 即便是在同一机构中执行同一医疗过程的医生也经常使用不同的程序、 药物、 设备、 检测等， 从而带来医疗服务成本的增加。

对此， 价值医疗强调， 医疗机构需要围绕诊疗全过程的实际价值创造来组织医疗护理流程。对现有的医疗服务流程（包括从患者接待到诊疗过程，再到后续护理和康复的每一个环节）进行深入的审查和分析， 以发现可以改进和优化的环节， 综合权衡医疗空间、 设备产能与人员效率之间的关系， 以提高医疗服务全过程的生产力。

价值医疗强调提高每单位成本所实现的医疗服务质量， 这就要求明确医疗服务的成本驱动因素， 准确计量患者耗用的医疗资源成本， 进而提高医疗资源利用率。然而， 传统按比例分摊的医疗成本计算方法， 难以对复杂的医疗服务间接费用进行准确分配。估时作业成本法关注产能成本率及作业执行时间， 针对患者在医疗服务全过程中的资源消耗进行成本分析， 通过分析产能成本率和产出作业时间， 推动医疗服务人员的观念转变， 识别出对患者无效或低价值的环节， 从而减少不必要的诊疗环节或缩短患者的诊疗时间， 为提高医疗资源产能寻找最佳路径。价值导向医疗服务管理的理念为作业成本法的应用打开了广阔的天地， 同时也为医疗服务有效管理的难题找到了破题的入口。

二、 估时作业成本法在医疗成本核算中的应用

基于价值导向下的医疗服务成本改善潜力巨大， 然而， 现有的医疗服务成本核算系统存在严重缺陷， 无法准确衡量个体患者和医疗状况层面的成本， 从而严重限制了整个系统有意义的成本降低（Kaplan和Porter，2011）。估时作业成本法帮助医疗机构面对与当前成本核算方法相关的关键挑战， 有效识别流程中的成本动因以推动流程改进， 被视为价值医疗实施的重要组成部分。

1. 估时作业成本法的基本原理。库珀和卡普兰在三十多年前提出作业成本法（Activity-Based Costing，ABC）， 并对应用作业成本法的现实需要、 运行程序、 成本动因的选择、 成本库的建立进行了全方位的分析和解释（Cooper，1988；Cooper和Kaplan，1992）。作业成本法以“产出消耗作业， 作业消耗资源”为主要理念， 通过识别成本动因以更好地进行成本分配。由于寻找动因的复杂性和现实挑战， 作业成本法遭遇了一些批评的声音（Gosselin，1997；Malmi，1997）， 包括企业需要为成本核算有效性投入大量资源。对此， Kaplan和Anderson（2004）在作业成本法的基础上提出了一个简化版本——估时作业成本法（Time-Driven Activity-Based Costing，TDABC）， 该方法将时间作为唯一的成本驱动因素， 以降低实施作业成本法的复杂性。

已有研究采用估时作业成本法对中医科室成本（江其玟等，2016）、 超声室服务项目（陈恕等，2020）、 新增医疗服务项目（徐静晗等，2021）、 产科医疗项目（张伯平等，2020）等进行全成本核算。这些研究针对医疗项目进行估时作业成本法的应用， 并没有考虑到对医疗服务全过程的成本核算， 无法满足价值医疗的核算需求。

2. 估时作业成本法的公式与参数。Kaplan和Porter（2011）提出在医疗服务中应用估时作业成本法的七步法， 作为缓解医疗成本危机的解决方案， 并将其与价值医疗理念联系起来。估时作业成本法要求在医疗服务过程中只估计两个参数： 一是提供医疗服务过程中使用的每项资源的成本， 二是患者使用每一种资源的时间数量。

首先， 计算患者在医疗服务过程中使用每项资源的单位成本率， 即单位资源在每小时或每分钟的成本率： 资源的产能成本率（Capacity cost rate for resource）=资源消耗总成本（Expenses attributable to resource）/可用的资源容量（Available capacity of resource）。

其中， 资源消耗总成本用以计算为医疗服务提供相关资源所耗费的总成本， 包括医生、 护士、 管理人员的工资、 福利费等， 也包括在员工监督、 医疗空间（每个员工使用的办公室）以及在正常工作过程中使用的检验设备、 信息技术等按比例分担的成本。这使得组织中共享或支持资源的成本可以被分配给直接与患者交互的资源。可用的资源容量用以计算相关资源对患者的可用时间容量， 即每年的总时长减去无法工作的所有时间。

其次， 通过直接将每项资源的单位成本率， 乘以患者在医疗服务过程中使用该资源所花费的时间（小时）来计算患者在该流程中耗用的总成本， 然后将这些组成部分加总起来以计算为患者提供医疗服务的全流程成本。

3. 估时作业成本法应用七步法。估时作业成本法在医疗服务中的应用主要是为了估计临床程序和就诊成本， 以便为运营改进提供信息， 并与医疗费用报销进行比较。估时作业成本法在不同医疗场景中的应用各不相同， 但总体上反映了七步模型。

步骤一： 选择医疗状况（The medical condition）和/或患者群体作为成本核算的对象。医疗状况不是单一的疾病状态， 而是整个疾病周期中涉及的一组相互关联的患者情况， 包括在患者护理过程中常见的并发症和共同病症。传统医疗项目成本核算或医院科室成本核算仅仅针对患者在具体诊疗项目或科室中发生的成本， 并未将患者的整个医疗服务周期纳入其中。基于价值导向的医疗成本在选择核算对象时应考虑从患者产生诊疗需求时， 即从医疗服务机构边界之外定义流程的起始点， 以便更好地反映医疗保健中的患者体验， 而不仅仅是站在护理人员角度的孤立观点。这在努力改善医疗保健的护理体验和价值的背景下尤为重要。

步骤二： 定义医疗服务价值链（The care delivery value chain）。通过绘制整个医疗服务价值链， 描述患者在整个医疗服务周期中发生的主要活动及其位置， 并帮助确定提升患者价值所需的措施和方法。

Porter等（2013）提出使用医疗服务价值链（Care Delivery Value Chains，CDVC）的概念， 在整个医疗周期中整合对每种医疗状况的护理流程。医疗服务价值链框架将护理的提供和患者价值的创造视为一个整体系统， 而不是离散或独立的垂直干预措施的集合（见图1）。

医疗服务价值链强调了以下问题： 医疗护理周期中的每项活动如何最好地执行， 以及由谁执行； 一项活动的有效性如何受到其他活动的影响； 哪些活动最好在单个护理中心内进行， 哪些是共享的； 随着时间的推移， 如何最好地接触患者； 患者应如何了解和参与自己的护理； 以及需要衡量哪些患者的总体结局和风险因素来指导护理决策。医疗服务价值来自于整个链条的医疗护理整合， 而不仅仅是改善每一项干预措施或服务。医疗护理周期的价值不仅仅是各部分的总和， 因为离散活动的改进通常可以提高整个系统的价值。

步骤三： 开发患者医疗服务中每项活动的详细流程图， 确定每个流程中涉及的资源， 以及患者使用的相关资源的供应主体。流程图是患者在整个医疗服务周期中接受的所有医疗服务活动的可视化表示， 包括患者在护理周期中可能遵循的路径， 路径涉及的所有资源供应主体（如人员、 设施和设备）， 既包括患者直接使用的资源， 也包括提供主要资源所需的辅助资源。

通过流程映射以捕获流程的当前状态及其相关成本。考虑到医疗服务本身的复杂性和专业性， 在流程图的绘制确认过程中， 通常需要临床医生、 行政人员和其他有贡献的医疗服务提供者共同参与流程挖掘。流程图中包含以下输入： 流程步骤、 决策点、 活动所涉及的资源（包括人力、材料和设备资源）、 活动的时间消耗， 以及每项输入的可变性。

步骤四： 获得每个流程步骤的时间估计。估计每个资源提供者或其他辅助资源在诊疗过程的每个步骤中与患者一起花费的时间。对于诊疗时间的估计在现实中存在一定的困难， 因此对于不同患者之间差异很小的短期、 廉价的诊疗过程， 建议使用标准时间以替代实际时间。专家估计的标准时间可用于常见、 短期和廉价的活动， 而对于复杂、 冗长和昂贵的活动， 应测量其实际时间， 包括借助医院信息系统、 圆桌讨论与访谈、 观察等方法。

步骤五： 估计为每位患者提供医疗护理资源的成本， 包括为患者提供医疗服务所涉及的每项资源的直接成本和相应的支持资源的成本。在现实中存在着对医疗管理费用的分配难题， 通过区分不同资源提供者在患者诊疗上所耗费的时间资源， 以此来估计为患者提供诊疗服务所产生的直接成本及间接成本。直接成本包括员工补偿、 设备折旧或租赁设备、 医疗用品或其他经营费用等。对于参加教学与科研的医生， 通过估计医生花费在临床活动上的时间百分比， 以计算医生的临床工作所占的报酬金额， 其余则补偿分配给教学和科研活动。为患者提供医疗服务的初级资源所需的支持资源， 如监督员工、 医疗空间和家具（办公室和病人治疗区域）， 以及其他支持职能， 这些支持资源的间接成本需要进一步分配到面向患者的成本。

步骤六： 估计每个资源提供者的实际产能， 并计算产能成本率。医疗服务资源主要包括人力资源以及设备资源。对于人力资源， 通过计算每位员工每年实际工作的总天数、 员工每天工作的总小时数、 非诊疗相关工作（如休息、培训、教育和行政会议等）的平均小时数， 以衡量人力资源的实际产能。对于设备资源， 通过估计每月的天数和每天每台设备可以使用的小时数， 来衡量设备产能的上限。将资源的总成本（步骤五）除以其实际产能（步骤六）， 就可以得到一项资源的产能成本率。

步骤七： 计算每位患者的护理周期的总成本。步骤三到步骤六建立了估时作业成本法的系统结构和数据组件。最后， 通过简单地将每位患者在医疗服务流程中使用的每项资源（包括相关的支持资源成本）的产能成本率乘以患者使用该资源的时间量， 来估计治疗患者的总成本。汇总在患者的整个护理周期所有过程中的所有成本， 以产生为患者提供医疗服务的总成本。

三、 价值医疗下的估时作业成本管理

估时作业成本法使医疗服务提供者能够准确衡量在整个纵向医疗护理周期内治疗特定医疗状况的患者流程， 以及各个流程所占用的资源能力成本。有了有效的医疗结果和成本信息， 管理人员和临床医生就可以标准化临床和管理流程， 消除非增值和冗余步骤， 提高资源利用率， 并重新设计护理流程， 以便用适当的医疗资源执行每个流程步骤。这些措施可以降低成本， 同时保持或改善医疗结果（Kaplan和Mary，2014）。借助绘制和分析医疗服务流程， 可以识别医疗服务领域被隐藏的价值改进机会（Kaplan和Mary，2014）。

1. 消除不必要和不增值的流程。估时作业成本法为医院精益管理提供了应用基础。精益管理需要找出流程中的浪费， 进行流程改进。估时作业成本法在识别医疗服务价值链中， 通过详细观察和记录医疗服务的每一个环节， 绘制患者在医疗服务全周期中的具体作业步骤， 并记录每一步骤所耗费的时间及产出水平。基于对医疗服务流程的分析， 区别增值流程与非增值流程， 识别出那些效率低下、 浪费资源或对患者体验无直接贡献的流程， 进而对这些流程进行量化分析， 准确评估其成本效益。在确定需要改进或消除的目标后， 制订具体的实施方案以优化作业流程， 重新配置资源， 减少不必要的等待时间， 从而提升整体服务效率。

值得注意的是， 在利用估时作业成本法消除不必要的流程和不增加价值的流程时， 应注重与医疗人员的沟通和协作， 确保改进措施符合医疗服务的需求和实际情况。通过定期监控和评估改进效果， 不断调整和优化流程， 确保其始终保持高效、 经济和有价值。

2. 提高医疗资源的产能利用率。估时作业成本法强调对医疗服务流程中的时间消耗进行精确测量和记录， 对实际产能和作业单位时间进行可靠评估， 进而帮助管理人员识别出高成本、 低效率的作业环节。估时作业成本法对资源产能进行量化分析， 使得管理人员可以清楚地看到医生、 护士、 技术人员、 设备等资源的实际产能与设计产能之间的差异， 从而有效识别出闲置资源的数量和成本， 以及受到资源瓶颈约束的环节。通过对比分析不同资源的产能利用率， 发现产能分布不均的问题及原因， 进而针对这些环节进行优化， 比如通过改进作业流程、 提高作业效率、 减少资源浪费、 增加瓶颈环节的资源供应等方式来降低作业成本， 提高资源利用效率。由于产能成本率对患者诊疗成本进行了标准化， 即使不同地域医疗机构的临床路径不统一， 也可以进行医疗资源产能利用效率的比较分析。

3. 将临床技能与医疗服务过程相匹配。在医疗服务成本管理中， 管理人员应与临床医生合作， 检查医疗状况在护理周期内产生的所有费用， 以降低总成本和提供更好的护理方式对流程进行基准测试、 改进和标准化。借助估时作业成本法开发的流程图， 检查当前医疗服务流程中各个环节所需要的医疗人员的专业知识和培训水平， 从中寻找可以进行资源替代的流程。通过在部分流程中采用适当熟练但成本较低的卫生保健专业人员， 以替代目前由医生执行的一些流程。这种替代不会对诊疗结果产生不利影响， 并将使医生和护士专注于他们的高增值角色。此外， 在价值医疗理念下， 医疗团队需要跨专业、 跨机构合作， 共同制定适合患者的综合治疗方案。借助估时作业成本法， 医疗机构可以更加清晰地了解各项作业的成本和效益， 为医疗团队提供有力的决策支持， 促进协同医疗合作的深入开展。

4. 优化整个医疗服务周期。如今的医疗服务提供者通常围绕专业和服务进行组织， 这使得医疗服务过程的协调复杂化， 中断了患者从一个流程到下一个流程的无缝、 集成衔接， 并导致许多流程的重复。例如， 在典型的医疗服务提供过程中， 患者在多个地点看到多个医疗服务提供者， 重复进行单独的预约、 签到、 医疗咨询和诊断检查。估时作业成本法使这些冗余的管理和临床过程的高成本可见， 激励来自不同部门的专业人员共同工作， 整合跨部门和专业的护理。

医疗服务提供者可以在整个护理周期中进行成本优化， 通过将更多的医疗时间和资源转移到护理周期的前端（如患者教育和临床团队咨询等活动）， 以降低患者在护理周期后期经历更昂贵的并发症和再入院的可能性。早期的诊断和治疗可以降低后续治疗的复杂性， 减少诊断和治疗的延误可以避免健康状况的恶化， 并通过减少治疗所需的资源来降低成本。此外， 这种基于资源和流程的方法使医疗服务提供者能够看到护理周期中有价值的非计费事件。

5. 兼顾医疗经济价值与社会价值。价值医疗强调对患者医疗服务全过程的总成本控制， 既包括患者的直接医疗支出， 也包括患者及其家属因医疗服务而产生的时间成本等。估时作业成本法通过对医疗服务流程中的成本动因进行分析， 准确计量医疗服务中的各项作业时间和资源消耗， 有助于了解并分析全部参与者开展服务的真实情况与作业时间， 以推动对医疗成本的精细化管理。同时， 通过精确的成本核算， 医疗机构可以更加合理地制定价格策略， 提高医疗服务的收费水平， 从而增加经济收益。

价值医疗下的估时作业成本管理围绕以患者为中心的成本动因分析和作业改进， 在满足患者需求和体验的基础上降低医疗成本， 有助于提高医疗服务的效率和质量， 满足患者日益增长的健康需求， 兼顾医疗服务的经济价值和社会价值。值得注意的是， 估时作业成本法对医疗服务机构管理的精细化程度要求较高， 对标准临床路径依赖性较强， 对医疗服务流程中作业活动及资源动因的识别需要耗费大量的时间。为此， 基于价值导向的估时作业成本法的应用， 必然要求推动医院加强财务部门与业务部门之间， 以及各业务部门之间的联动沟通， 为医疗服务流程梳理优化、 医疗资源利用率分析等提供良好的组织基础。此外， 需要构建财务业务一体化信息系统， 完善患者在医疗全过程中的数据采集、 汇集与共享机制， 提高成本核算的效率与质量。

四、 结论

保障人民健康是我国优先发展的战略定位， 是筑牢中国式现代化的健康根基。以价值为导向的医疗服务理念改变了医疗服务模式， 从医疗服务量驱动模式转变为价值驱动模式， 以综合医疗服务满意度为价值目标。价值医疗通过权衡医疗服务质量与医疗服务成本， 分析医疗服务全过程中多层级的资源消耗与产出， 从而达到提升患者综合医疗服务满意度的目的。

估时作业成本法提供了一个强大的工具， 以模拟医疗服务流程改进对成本的影响， 从而为价值医疗的实施提供了成本信息基础。当医疗服务供应商利用准确的成本信息， 将各种价值创造机会转化为实际的成本削减行为时， 就会产生巨大的回报。通过准确的成本计算， 医疗服务机构可以真正通过改进医疗流程以降低成本， 减少不必要的资源支出。价值医疗理念下的估时作业成本管理不仅关注医疗服务的直接成本， 还强调通过优化资源配置和提高服务效率， 为患者提供更高质量和效益的医疗服务， 兼顾经济效益与社会效益， 为患者和社会创造更大的价值， 从而有助于提升医疗机构的竞争力和社会影响力。

【 主 要 参 考 文 献 】

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