浅析医保财务经办过程中存在的问题

摘 要：文章探讨了医保财务经办过程中存在的问题，以及这些问题对医疗服务提供者、参保人群、政府和医保机构的影响。针对这些问题，提出了一系列解决策略，包括财务管理改进策略、数据管理改进策略、政策和法规改进策略、技术升级策略以及专业人员管理策略，并为改善医保财务经办过程提供实用性建议。

关键词：医保财务经办 经办问题 影响分析 解决策略

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-226-02

医保财务经办是医保体系中至关重要的一环，直接关系到医疗服务的可及性和质量，以及医保基金的合理使用。然而，在医保财务经办过程中，却存在一系列问题，涵盖了财务管理、数据管理、政策法规、技术和专业人员管理等多个方面。这些问题不仅会对医疗服务提供者、参保人群、政府和医保机构造成影响，还可能导致医保系统的效率低下和资源浪费。

一、医保财务经办过程中的问题

（一）财务管理问题

在医保财务经办过程中，财务管理是一个极具挑战性的问题。其中，预算和资金管理的不足是一个突出的问题。这意味着医保机构可能面临来自政府或其他资金来源的预算不足，可能导致医保基金无法充分覆盖医疗费用，增加了参保人员的负担，可能会使一些人无法获得所需的医疗服务。此外，不当的资金管理也是一个潜在问题。如果资金未能有效地分配到最需要的领域，或者被滥用，将导致医保基金的浪费，降低医保系统的可持续性和效率。此外，繁琐的审批流程可能会导致医疗费用的滞后支付，审批需要更长时间，这会进一步延长资金到账的时间，从而延迟了参保人员获得医疗服务的时间[1]。

（二）数据管理问题

数据管理在医保财务经办中同样重要。数据准确性和完整性的维护至关重要。医保系统需要大量的医疗数据，包括医疗费用、参保人员信息等。如果数据不准确或不完整，可能导致不正确的支付或报销，从而损害了医保财务的准确性和合规性。此外，数据的安全性和隐私保护也备受关注。医疗数据的泄露或滥用可能导致隐私问题，甚至引发欺诈行为，进一步危害医保系统的信任和稳定性。

（三）政策和法规问题

医保财务经办受到政策和法规的严密监管，然而，这方面也存在一些显著问题。例如，政策的不合理性和不明确性可能导致操作混乱。一些医保政策可能缺乏合理性，导致医保机构难以制订清晰的财务计划和策略。政策的不明确性也可能让医保从业人员感到困惑，无法准确理解政策的具体规定和要求，进一步增加了操作的风险和发生错误的可能性。在这种情况下，医保财务经办可能陷入混乱，难以高效运作。尽管有一系列法规来规范医保财务经办，但有时这些法规执行不力，可能导致不法行为未被及时发现和纠正，从而损害了医保系统的公平性和可信度。此外，不严格的执法可能会鼓励不正当行为，如欺诈和滥用医疗资源，进一步加重了医保财务的负担。

（四）技术问题

尽管实施了新的医保信息系统，但新系统也面临一些问题。首先，工作人员需要时间来适应和熟悉新系统的操作流程和功能。这可能导致短期内的效率下降，因为工作人员需要调整并克服新系统可能带来的挑战。在新系统投入使用的初期，可能会出现一些未知的技术故障或系统崩溃，也会影响医保财务经办的正常运作。其次，新系统需要不断进行维护和升级，以确保其性能和安全性，需要额外的资源和投入。另外，将现有数据迁移到新系统中，并确保与其他相关系统的数据集成可能会面临一些复杂性和兼容性问题，需要仔细的规划和测试，以确保数据的准确性和一致性。最后，在数字环境中，医保系统需要强化网络安全措施，以防范潜在的网络攻击和数据泄露风险。这包括建立强大的防火墙、入侵检测系统和定期的安全审计。

（五）专业人员问题

工作人员不熟悉最新的政策和操作流程，无法理解最新的医保政策和法规，从而难以正确操作和决策。这可能会导致错误的支付、不必要的审查和核销，以及财务管理的混乱。高员工流动性可能导致知识和经验的流失，会增加医保机构的培训和招聘成本，同时降低工作效率[2]。此外，不稳定的人员组成导致不一致的操作和政策执行，增加了操作的风险和不确定性，导致医保财务经办的不连贯性，难以维持高水平的服务质量。

二、医保财务经办问题的影响

（一）医疗服务提供者的影响

医保财务经办问题对医疗服务提供者产生了多方面的影响。财务管理问题可能导致医保基金的不足，迫使医疗服务提供者接受较低的报酬或拖欠费用。这可能削弱医生和医院的积极性，降低了提供高质量医疗服务的动力。审批流程繁琐和滞后的问题可能延迟了医疗费用的支付，这对医疗服务提供者的经济状况造成了不利影响。医院和诊所不得不等待较长时间才能收到来自医保机构的支付，导致资金周转问题，影响医疗服务的正常运作。

（二）参保人群的影响

财务管理问题可能导致医保基金的不足，造成参保人员需要承担更多的医疗费用，包括药物、治疗和手术费用。这增加了医保的负担，使一些人无法获得必要的医疗服务。同时，费用控制和审批流程复杂性延迟了医疗费用的支付，参保人员产生不便和不满，在紧急情况下可能对他们的健康产生负面影响[3]。

（三）政府的影响

医保财务经办问题对政府也有直接的影响。财务管理问题可能导致医保基金的浪费和不必要的支出，增加了政府的财政负担。政府需要投入更多的资金来弥补医保基金的不足，对公共财政造成不利影响。而且，不合理或不明确的政策导致政府难以实施有效的改革和政策调整，从而影响医保系统的效率和公平性。

（四）医保机构的影响

医保财务经办问题也对医保机构本身产生了影响，面临医保机构难以维持运营。缺乏足够的资金可能导致机构无法支付工作人员工资、提供培训和维护信息技术基础设施，从而降低了机构的效率和能力。此外，技术问题可能导致医保机构面临数据泄露和网络攻击的风险。老化的信息系统和不兼容的软件可能容易受到恶意攻击，这可能导致敏感数据的泄露，损害了机构的声誉和信任度。

三、解决医保财务经办问题的策略

（一）财务管理改进策略

一方面，实施资金管理的优化。需要更加精细化地进行预算编制，确保医保基金得到最有效的利用。通过定期的财务审计和监督，确保资源的合理分配，并降低医保基金的浪费。这样的举措不仅能够提高财务管理的透明度，还能够增强医保系统的可持续性，确保资金的充分利用。另一方面，制定并积极实施费用控制政策，以有效遏制医疗费用的不合理增长。这包括设立合理的医疗服务价格，控制药品和医疗设备的价格，并加强对医疗费用的审查和核实。这些措施将有助于减少不必要的支出，维护医保基金的健康，并提高医保系统的财务可持续性。此外，简化审批流程。通过引入电子化审批系统，可以大幅减少繁琐的手续和等待时间，使医疗费用的支付更加迅速，不仅提高了医疗服务提供者的满意度，还降低了操作成本。通过简化流程，可以更快地完成支付流程，确保医疗服务供应商及时收到费用，维护了医保系统的效率和透明度[4]。

（二）数据管理改进策略

为了解决医保财务经办中的数据管理问题，需要采取综合性的数据管理改进策略。引入高效的数据验证和校验机制。确保医疗数据的真实性和完整性，减少错误支付和核销的风险。通过数据质量控制的强化，能够提高财务管理的准确性和合规性，为医保财务经办提供更可靠的数据支持。同时，采取一系列措施，包括数据加密、身份验证和访问控制，以确保医疗数据的隐私和安全性。这不仅可以有效保护敏感数据免受未经授权的访问，还有助于预防数据泄露事件的发生。

（三）政策和法规改进策略

为了解决医保财务经办过程中存在的政策和法规问题，需要采取一系列策略，以提高政策合理性和法规执行力度。首先，可以通过审查和修订不合理或不明确的医保政策，来优化政策合理性。这一策略将确保政策的合理性和一致性，从而降低操作的混乱程度。在政策制定过程中，明晰政策条款，简化操作流程，操作中的歧义，提高政策的执行效果。同时，制定明确的政策指导，以帮助医保从业人员更好地理解和遵守政策，有助于提高政策的贯彻力度。其次，强化法规执行是确保政策和法规得以有效执行的关键。可以通过提高法规执行力度，加强执法监管，来确保政策和法规的切实执行。建立举报渠道，以监督和揭发不法行为，有助于维护医保系统的公平性和透明度。这意味着要建立有效的监管机制，加强对医保从业人员的培训和监督，确保他们严格遵守政策和法规[5]。

（四）FES系统的应用

FES（资金拨付执行系统）在医保财务经办中的应用涵盖多个关键方面。一是，它通过自动化资金拨付流程，消除了手动处理的复杂性，减少了错误的可能性，并缩短了资金到账的时间;二是，FES系统具备数据集成和共享功能，确保了医保数据的一致性和可用性，减少了数据录入的重复工作;三是，该系统还允许实时审计和监控资金拨付过程，以检测异常情况，确保了拨付的合规性和透明度;四是，FES系统生成各种拨付相关的报告和数据分析，为决策制定提供支持，帮助医保机构更好地管理资金流动和趋势。最重要的是，FES系统采用高级的安全措施，保护医疗数据的隐私和安全，有效防范了网络攻击和数据泄露风险。

（五）专业人员管理策略

通过提供员工培训和继续教育机会，确保他们熟悉最新的医保政策和操作流程。建立知识分享平台，促进员工之间的经验交流，有助于提高他们的专业知识和技能。员工可以更好地应对不断变化的医疗环境，提高医保财务经办的质量和效率。采取一系列措施来减少员工流动率，维护人员组成的稳定性和连续性。这包括提供职业晋升机会、提高薪酬福利待遇、改善工作环境等。通过这些措施，可以吸引和留住高素质的员工，减少人员的频繁流动，提高医保财务经办的连续性和稳定性。

四、结语

总之，通过有效的策略，解决医保财务经办中存在的问题，提高了医保系统的质量、效率和可持续性，为参保人群提供更好的医疗服务。这些改进措施将有助于医保系统更好地满足社会的医疗需求，提高人民群众的幸福感和满意度。

参考文献：

[1] 童斌.医院医保财务风险防范的分析及思考[J].中国总会计师，2019（12）：98-99.

[2] 岳廷战.关于提升医保经办机构资金财务管理水平的对策分析[J].现代经济信息，2017（24）：132-133.

[3] 牟艳梅.医院医保财务监督机制问题初探[J].财会通讯，2015（08）：123-124.

[4] 陈友平.对医保拒付款项账务处理的探讨[J].卫生经济研究，2014（11）：60-61.

（作者单位：遵义市医保服务中心 贵州遵义 563000）

[作者简介：张长伟（1986—），男，汉族，贵州遵义人，本科，会计师，研究方向：医疗保险。]

（责编：赵毅）