胸外科四级手术日间化研究与探索

娄洁琼 侯旭敏 郑悦 刘晓芯 陈勇 吴镜湘 李波 吴慧文 陈珏 成月佳

【摘 要】 四级手术比例偏低是日间手术推广的瓶颈。以胸外科为例，从病种术式选择和医疗质量与安全保障措施着手，探索四级胸部择期手术的日间化。通过构建基础医疗保障体系，优化手术关键技术，应用手术全过程示踪质控体系，加大手术信息化建设力度，优化诊疗服务模式等举措，探索了一条复杂胸外科日间手术管理的新路径。

【关键词】 胸外科；日间手术；四级手术；医疗质量；医疗安全

中图分类号：R197.323       文献标识码：B

Research and Exploration on Ambulatoryization of Level-Four Thoracic Surgery/LOU Jieqiong，HOU Xumin，ZHENG Yue，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：29-32

Abstract The low proportion of level-four surgery is the bottleneck of the promotion of ambulatory surgery. Taking thoracic surgery as an example， from the selection of surgical types and the guarantee measures of medical quality and safety， we explored the ambulatoryization of level-four thoracic elective surgery. Through the construction of basic medical security system， the optimization of key surgical technologies， the application of the whole process of surgical tracer quality control system， the strengthening of surgical information construction， and the optimization of diagnosis and treatment service mode， a new path for the management of complex thoracic ambulatory surgery was explored.

Key words Thoracic Surgery；Ambulatory Surgery；Fourth-Level Surgery；Medical Quality;Medical Safety

First-author's address Shanghai Chest Hospital/Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai，200030，China

日间手术是患者入院前完成术前检查，当日住院，当日手术，短期观察出院的一种手术模式。其具有高效、便捷、住院时间短、医疗费用低等特点，是目前大力倡导应用的新型手术管理模式［1］。国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）明确提出，医疗机构应大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术比例。医疗技术的进步，微创技术的开展，腔镜/内镜等器械设备的更新应用，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的实施等，为日间手术开展奠定了基础条件［2］。2022年1月，国家卫生健康委发布《日间手术推荐目录（2022年版）》（国卫办医函〔2022〕38号）（以下简称《目录》），推荐日间手术术式由2016年的80个增加到708个。然而，细究《目录》中推荐术式的手术级别构成比，四级手术占比不足1%［3］。孙辉等［4］的研究也表明，国内大型三甲公立医院开展日间手术的四级手术比例在低位徘徊，不足10%。胸外科手术绝大部分为四级择期手术，日间手术开展受限。上海市胸科医院是以治疗胸部疾病为特色的三甲专科医院，胸外专业年手术量在20 000台以上，其中胸腔镜微创手术超过93%，有条件也有基础试点开展胸外科日间手术。该院基于胸外科扎实的医疗技术和保障基础，开设胸外专业日间手术病房，将胸腔镜下肺叶节段切除术等部分择期三四级手术纳入日间手术，依托全流程闭环管理系统，提升日间手术病房运行效率，48 h 内完成患者入出院，减轻了患者的疾病经济负担，探索出一条复杂胸外科日间手术管理的新路径。

1 病种术式选择

《目录》首次新增胸外科专业的日间手术术式（胸壁活组织检查术、胸腔镜下胸壁活组织检查术、胸壁病损的切除术或破坏术、胸壁病损切除术、胸壁清创缝合术［5］），仅限于胸壁病损的活检或切除，集中于诊断性操作而非根治性、治疗性的手术操作。

胸外科三四级手术比例高，手术难度大，选择合适的病种术式进入日间手术目录，是保障日间手术成功开展的先决条件。为保证胸外科日间手术患者能在48 h内完成入出院，日间手术病房能够高效运转，进入日间手术的病种和术式必须具备以下条件：（1）手术全程不超过2 h；（2）术前无需备血；（3）不需要持续静脉输液；（4）适宜开展ERAS。结合文献报道［6-7］、国内外现状和该院实际，开展胸外科日间手术前，该院对2021年胸外专业主流术式进行统计和调研，对开展例数、住院天数、术后住院天数等进行比较分析，选定术后2 d～3 d内出院比例在50%以上的术式作为胸外科手术日间化的可行性评估指标，并经过院内专家团队讨论，最终选取了表1中的术式进入胸外科日间手术目录。

2  关键保障措施

2.1  构建基础质量安全保障体系

构建基础质量安全保障体系，包括三个准入、三个评估、三次随访和一套质量监控体系。（1）三个准入，即病种准入、医生准入和患者准入。病种准入即对病种术式进行谨慎筛选和论证；医生准入仅限于获得四级手术授权、临床经验丰富的高级技术职称医生才能申请开展日间手术，三级及以下手术权限的医生不得开展日间手术；患者准入则对患者年龄、全身状态和认知配合等进行严格界定，如年龄不能超过70岁、无严重的全身性疾病（严重的心脑血管疾病等）、术前未接受过放/化疗或免疫治疗、围手术期有家庭陪护等。（2）三个评估，即术前评估、术后评估、出院评估。术前结合检查检验结果对日间手术患者的全身情况、心肺功能、麻醉分级和手术风险等进行评估；术后在苏醒室加强复苏评估，在病房内进行常规术后麻醉访视，并采用数字疼痛量表进行疼痛评估；出院前对胸腔引流量、血常规、并发症发生情况、肺复张程度、切口愈合情况、自主活动能力等进行评估。（3）三次随访。即利用人工加微信方式，对离院患者进行术后两天、术后一周和术后一个月的随访，延伸离院后医疗服务。（4）一套质量监控体系。即通过信息系统对质量安全指标进行实时监控，包括三四级手术比例、并发症比例、死亡率、延迟出院率、非计划再次手术率、出院后30 d内再入院率等，确保指标在正常范围内，一旦出现异常，及时处理。

2.2  关键技术创新与应用

手术创伤程度、手术时长和麻醉技术是决定日间手术成败的关键因素，三者共同影响的术后舒适度又与患者能否如期出院息息相关。该院主要从微创、麻醉、镇痛、ERAS理念践行等方面进行优化，以保障日间手术患者安全。（1）本着适宜原则，全部选择胸腔镜下微创手术，应用单孔或双孔胸腔镜操作，手术加麻醉时间控制在1 h内，手术切口微小，组织剥离最小化，处理手法轻柔，最大限度地减轻手术创伤程度；（2）使用单肺通气和保护性通气麻醉策略，并改良麻醉镇痛技术，减少阿片类药物使用，采用术前椎旁神经阻滞加术后口服镇痛药方式代替术后镇痛泵使用，有效减少术后恶心呕吐和尿潴留发生；（3）优化医用管路管理，不使用导尿管和硬膜外导管，麻醉用桡动脉穿刺代替建立中心静脉管路，仅留置一根24-F胸引流管，以减轻置管疼痛感，方便患者早期移动；（4）规范抗生素使用，除术前预防性使用抗生素外，提倡术后无输液，减少静脉输液相关不良反应发生；（5）手术全程践行ERAS理念，缩短术前禁食禁饮时间，鼓励患者术后早期下床、早期进食、早期拔管，促进患者术后快速康复。

2.3 建立手术全过程示踪体系

利用无线射频识别（Radio Frequency Identification，RFID）技术建立手术全过程示踪体系，保障日间手术过程安全。患者佩戴RFID手环，对患者转运→手术室核对→CT定位→手术开始→苏醒阶段→手术结束→回到病房全流程轨迹进行动态感知和追溯解析，通过手术大屏、病区电子显示屏、手机企业微信和系统终端等多种形式实现全流程手术状态实时提醒，便于医务人员随时掌握手术进度，降低时间成本，提高日间手术衔接效率。同时，管理部门可通过手术报表平台和可视化手术室指挥舱等进行实时监控，实现日间手术全过程精细化管理，提高运行效率。

2.4  加大信息化建设力度

基于数字孪生技术，构建全流程、镜像化的日间手术管理系统，整合医院信息系统、实验室信息管理系统、电子病历系统、影像归档和通信系统、手术麻醉系统等，实现数据的互联互通，从手术申请→中心登记→检查检验→麻醉评估→中心核对→床位预约→术前宣教→手术通知→一站式入院→手术开展→出院评估→智能随访等环节，围绕术前、术中、术后实现全周期信息化闭环管理，打造标准化日间手术收治流程和规范化日间手术临床路径，实现四级日间手术的高效运行和精细化管理。

2.5  创新服务模式

胸外科四级手术成功日间化除技术革新外，离不开高效协作的管理模式。该院在多学科诊疗协作基础上进一步深化，提出“七师一体”服务模式，即外科医师、麻醉医师、护师、药师、营养师、康复师和咨询师，围绕患者的术前准备、围手术期用药、镇痛管理、营养支持和早期康复等提供一系列服务保障，提高患者术后舒适度，帮助患者主动参与自身治疗过程，为日间手术的医疗安全保驾护航。

胸外科日间手术实行手术医师责任制，与普通病房模式不同的是，日间手术更注重其余六种医疗角色的协作。麻醉医师对日间手术患者实行多模式镇痛，术后常规病房访视，给予镇痛指导和恶心呕吐等事件处理，提高患者术后舒适度。病房护士在普通病房护理职责基础上，对日间手术患者加强病情观察和健康宣教，主导患者术后加速康复流程和动态疼痛评分。临床药师对围手术期用药进行把关，同时增加术后药学查房和出院带药教育，在尽量减少药物使用的前提下保障日间手术用药安全。营养师承担患者术前及术后营养支持职责，缩短禁食禁饮周期，做好液体管理，为日间手术患者“加油储能”。康复师每日病房巡视，指导、示教和督促患者进行肺康复运动，促进患者术后早期恢复肺功能。咨询师负责连接日间手术患者术前、术中、术后的所有环节，搭建团队与患者之间的沟通桥梁。

3 成效分析

该院自2022年8月开始运行集中式胸外科日间手术病房，病房开设14张床位，每个工作日开放7张预约床位。截至2023年9月，该院累计开展胸外科日间手术1 353例。统计数据显示：（1）质量安全方面。1 353例患者中，33名患者因漏气、胸腔粘连、发热、乳糜胸等术后并发症转回普通病房，其余患者均在48 h内顺利出院，延迟出院率仅为2.4%；所有日间手术患者预后良好，非计划再次手术率为0.07%，死亡率、出院后30 d内再入院率和严重并发症发生率均为0；术后输液率为6.5%，术后8 h疼痛评分为2.5分，恶心呕吐发生率为12.5%，手术当天下床率为98.4%，手术当天进食率为71.4%。（2）服务效率方面。1 353例患者的平均住院时间为41.5 h，术后平均住院时间为36.9 h，手术平均时长为1.4 h。（3）结构成本方面。1 353例患者的三四级手术占比为99.78%，四级手术比例高达97.86%；患者住院次均费用为42 843元，次均耗材费用为21 213元，次均药费为2 946元，平均住院成本同比降低26.3%。（4）患者体验方面。1 353例患者的满意度为99.8%。

4 讨论

在当前医院硬件和软件条件均有限的情况下，大力推进日间手术服务模式是扩大医疗资源供给、提高医疗服务效率的最佳选择，也是推进公立医院高质量发展的重要抓手。《2020年国家医疗服务与质量安全报告》显示，三级医疗机构日间手术中，三级、四级手术的占比中位数分别为29.43%、4.25%［8］。而《目录》的手术级别构成中，三级、四级手术比例仅占41.67%、0.56%。由此可见，目前国内日间手术的手术级别构成合理性有待提高，尤其是四级手术占比有较大提升空间，不同专业之间的日间手术术式差异也较大。提高日间手术的四级手术占比，对于深化日间医疗内涵和促进医疗机构高质量运营具有重要作用。尤其是在国家三级公立医院绩效考核背景下，大力发展四级日间手术，对日间手术占择期手术比例、出院患者四级手术比例、CMI值等绩效考核指标均有明显增益。因此，如何探索出一条行之有效的四级手术日间化道路显得十分重要。

以胸外科日间手术为例，在《目录》推荐胸外科日间手术为1个二级手术、4个三级手术、无四级手术的背景下，该院基于临床实践数据，大胆假设且严谨求证，合理有序地扩展病种术式，将胸腔镜下肺叶切、段切和楔切以及胸腔镜下纵膈肿瘤切除术、胸廓畸形矫正术、内镜下贲门肌切开术等多项胸外科四级手术纳入了日间手术目录。保障医疗质量与安全是开展四级日间手术的必要前提，也是四级手术日间化的难点。相关文献［9-12］报道，国内医院开展胸外科日间手术患者的并发症发生率达5.0%～16.4%，尤其是胸腔镜下肺叶或肺段切除术，因术后并发症、恶心呕吐、术后疼痛等导致患者主观或客观延迟出院现象明显。为解决这一难点，该院构建了日间手术质量安全保障体系，对手术关键技术进行了创新优化，全程践行ERAS理念，并对手术过程进行全程示踪和评价，同时有赖于全流程信息化和全团队管理模式的支撑，从根本上提高了手术剥离质量，减小了手术创口，缩短了手术时间，降低了手术应激，促进了患者快速康复，从而保障了四级日间手术的医疗安全，提高了患者的术后舒适度。

实践证实，四级日间手术需要基于高标准的手术质量和全流程的医疗支持，过硬的临床技术技能和严格的全面保障体系是胸外科四级手术成功转化为日间手术的决定性因素。因此，开展医院需要具备一定的准入条件，目前急需建立一套科学合理的标准化评价体系，以同质化评价医院是否适合开展四级日间手术［13］。同时，某些专科日间手术规范尚未制订，这有待政府部门和专科行业的共同推进。同时，该院虽已在胸外科日间手术实践中取得了初步成效，但受限于客观条件，日间手术床位设置较少，限制了日间手术的开展规模，目前胸外科日间手术占该院择期手术比例仅为6.8%，这一指标需不断改善。可以预见，随着日间手术的持续发展，围绕四级手术的日间化实践将逐渐增多，医疗机构有必要全面深化顶层设计，创新优化服务体系，持续提高服务效率，扩大优质医疗资源供给，以全面改善患者就医体验。

参考文献

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通信作者：

侯旭敏：上海市胸科医院/上海交通大学医学院附属胸科医院院长

E-mail： hxmchest@163.com

收稿日期：2023-11-02

修回日期：2024-01-11

责任编辑：吴小红