公立医院内部控制管理探讨

摘 要：随着国家医改的推进，公立医院的改革不断深入。药品、耗材加成的取消，分级诊疗的推广、医保结算方式的改革，医院运行面临的压力加大。公立医院如何进行转型，实现高质量发展，成为医院内部需求。2020年，国家卫健委和国家中医药管理局联合印发《公立医院内部控制管理办法》，有助于医院进一步规范经济活动和相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，促进医院内部治理水平不断提高。

关键词：公立医院 内部控制 信息化建设

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-082-03

近年来，国家相关部门发布多个文件，促进医院运营管理效率提升，公立医院的高质量发展已经成为新时代医院发展的必然要求。随着医院发展，财务风险隐患逐渐增多，因此，医院必须提高各个环节的工作质量，准确识别和防范风险，对风险进行全面评估，做好内部控制工作，为医院安全、稳定、高效运行提供有力保障。

一、公立医院加强财务内部控制管理的背景及意义

（一）政策要求

2012年，财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》，首次提出了行政事业单位要建立和实施内部控制，目标主要包括：合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。2015年，《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）指出推动各级各类行政事业单位开展单位内部控制建设工作。2020年12月30日，《公立医院内部控制管理办法》，明确指出公立医院的内部控制，是指在坚持公益性原则的前提下，为了实现合法法规，风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度，为我国公立医院内部控制与实施提供了详尽的规范意见。目前，公立医院内部控制的缺失是一种普遍现象，现已成为阻碍公立医院持续发展的瓶颈。公立医院肩负着公益性质的医疗活动，但是来自政策环境、运行压力等多方面风险因素也让医院面临新的压力和挑战，公立医院必须提高风险防控意识，规范内部经济和业务活动，强化内部权力运行制约。

（二）从医院自身发展角度，医院应注重内部控制评价

内部控制作为一种合理管控的工具，通过对业务流程的梳理和优化，一定程度上可以合理减少不必要的风险，降低损失，

二、某公立医院内部控制现状及存在问题

山东省某公立医院（以下简称A医院）创建于1992年，是集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的国家三级甲等公立医院。医院财务部门统一进行医院财务收支、会计核算、预算决算、成本管理、资产管理工作。财务部门按照国家内部控制相关文件要求，牵头制定医院的内部控制实施方案、推进内部控制信息化建设。鉴于医院属于事业单位的公益性影响，受长久以来重医疗、轻管理观念影响，医院经济业务管理精细化程度不足，风险防范和内部控制意识较为薄弱。

通过与《公立医院内部控制管理办法》等国家相关内控制度对比，A医院在之前的内部控制管理方面存在以下问题。

（一）内部控制目标认识不全面

《公立医院内部控制管理办法》中指出，医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败、提高资源配置和使用效益。公立医院内部控制目标应该是合规和效率两个方面，然而，在公立医院运行实践中，往往仅关注合规目标，忽略效率指标。

（二）内控建设全员参与性不足

医院内部控制建设是一项全员性的系统性工作，在建设过程中需医院各个部门积极参与和配合，这样才能将内部控制规则与意识落实到医院的各个业务环节当中[1]。但是，由于内部控制由财务内部牵制与控制发展而来，通常认为内部控制即为财务领域的风险控制，将财务部门作为内部控制建设的责任部门，内部控制仅停留在会计内部控制阶段。这种理念导致内部控制建设在医院运营、医疗质量管理等方面缺失。

（三）内部控制建设停留在规章制度制定和内部控制评价，忽略制度执行

医院内部控制建设停留在制度制定层面，但是制度制定之后并没有发挥“控制”应有的作用，医院缺乏根据制度制定的具体的实施措施和执行程序。例如，从单位层面来看，对内部控制的评价局限于年度内部控制报告的书写和上报，真正评价医院经济业务内控管理水平的工作比较少。

（四）内部控制管理信息化程度不高，导致医院内控管理效果不明显

随着医院发展模式改变，医院信息化已在医院各部门运用，例如，HIS系统、财务核算系统、资产管理系统、人事管理系统、成本系统、预算系统、绩效系统。但是信息化程度不高，如何实现信息系统建设的顶层设计以及信息系统之间的互联互通、数据共享，实现管理系统与业务系统的贯通，是各医院普遍面临的问题。

三、内部控制信息化建设思路

A医院内部控制建设从业务层面，主要从以下几个方面开展。

（一）资金收支管理

资金收支业务贯穿于医院业务活动的全过程，货币资金管理主要从收入和支出两个方面开展内部控制活动。一是医院收入实行财务统一核算、统一管理模式，对其中门诊、住院结算、退费等关键环节进行重点管控，实行收费人员、小组长、财务人员三级复核制度，保证医疗收入的准确性。每周不定期抽查收费人员备用金和退费凭证情况，特别是现在医院实行多元化的收费方式，医院在享受便捷与高效的同时，也要防范资金安全风险。因此医院从内部收费流程的优化，到信息化技术的改革，再到财务内部控制的严格管理均进行了一定优化。二是医院支出实行大额资金使用计划制度。利用钉钉审批软件，严格按照授权审批，层层负责的原则进行审批和支出，对于重大经济事项经院长办公会或党委成员集体研究决定，保障医院各项支出程序规范。

（二）预算管理

预算管理是公立医院经济管理工作核心，也是A医院内控建设的主线。2021年，A医院启用预算信息系统，将预算编制、执行、调整、考核数据形成链条，形成管理条块清晰的预算信息化系统。A医院财务部门根据医院实际，搭建预算指标体系，建立一般支出和项目支出预算申报表，组织各归口科室填报，生成“多上多下”预算数据信息流，完成预算线上填报，提高预算填报、审核效率，为提升预算管理水平提供技术支持。通过预算编制、下达、执行、调整和分析考核全过程流程，连接医院其他各项业务及经济管理活动，加强医院各信息系统的整合和协同运作，实现预算对医院经济业务活动的约束作用，保障医院各项管控目标实现，推动医院高质量发展[2]。

（三）成本管理

成本管理是医院精益管理的重要抓手，2021年A医院建立成本核算一体化系统，并以成本核算数据为基础，开展成本分析、绩效考核，完成从核算到管理的全面提升。一是细化科室成本。根据医院科室划分，按照七大成本项目归集各科室直接成本，并设置三级分摊方案，将行政后勤科室、医辅科室和医技科室成本分摊到临床科室。通过科室成本核算，清晰掌握科室成本情况，并且数据可以追溯至最末级来源。二是采用作业成本法核算项目成本。通过项目成本核算，全面掌握医院各医疗服务项目单位成本及盈亏情况，对同一项目在不同科室间成本差异进行分析，是各临床医技科室进行成本管控的着力点和关键点。核算医疗服务项目成本为政府有关部门制订医疗服务相关价格或收费标准提供依据和参考。对于政策性亏损项目可根据成本争取提高收费价格。三是核算DIP成本。A医院以项目成本为基础，结合医保反馈病例分组数据，运用项目叠加法核算DIP成本。医院已核算2021年上半年DIP成本数据，已分析病例23419例。DIP成本核算结果与本市医保付费方式相结合，根据医保支付情况调整诊疗行为和物资消耗，争取医保资金最大程度回笼。

（四）合同管理

合同管理是财务管理中重要一环，而传统合同管理主要以纸质文档的流转和保存为基础，一般由归口科室草拟合同，财务部会同审计、招标等进行审核，这种传统合同管理模式存在很多缺点，如合同流转中线下签字时间长，无法及时掌握每一份合同流转进程，签订效率低。针对这些问题，A医院启用合同管家软件，一是提高合同流转效率。A医院根据合同管理规定，梳理合同签订、审批等控制规则和人员权限，将合同管家嵌入钉钉，明确财务科、审计科、招标办等科室的审核责任。对合同关键信息录入、审核，以及合同审定等环节进行设计，最终实现手机和电脑端上传、审核、存档等功能，提高合同管理效率。二是实现合同预警功能。在合同管家软件下，A医院对合同总金额、签订日、生效日、到期日等关键信息录入系统，实现合同到期前提醒功能，并且对合同付款的控制也防止超限采购等问题发生，保障了合同履行效果;三是实现合同信息共享。在合同信息化管理下，每份合同签订过程和扫描件都可以通过手机端或者电脑端上传、查看，电子化合同存储模式有利于经办科室实时查询每份合同签订情况，查阅历史合同签订信息，提高合同管理水平。

（五）资产管理模块

医院通过HRP系统，对资产实现全生命周期管理。资产管理系统完整记录资产的基础信息和管理信息，规范资产的日常管理和变动管理。一是资产采购实行可行性论证，申请购置科室提交可行性论证报告，资产管理委员会开展论证，论证通过的资产才能进入采购流程，保证医院资产购置合理性。二是HRP系统实现医院资产线上调拨、维保提醒、处置、原值变动等在线申请和审批，确保审批程序规范完整留痕。系统自动生成资产管理台账，确保账实相符，避免因资产调拨、管理不善等原因导致的资产流失。三是深入分析资产使用效率和经济效益。通过系统接口，提取HIS中收费项目数据、物资管理系统中设备购置和折旧年限数据，综合考虑人员经费、房屋建筑物、维修保养等其他支出，开展医院设备的经济效益分析，分析评价设备购置合理性及使用有效性，挖掘设备潜力，并将分析结果作为科室以后设备购置审批依据[3]。

（六）内部稽核

医院财务内部稽核制度是保障财务内部控制完整性的重要内容。一是根据人员分工和限权执行会计凭证制单、审核、稽核等工作内容，保障财务信息真实完整，有效防范舞弊;二是医院内部审计部门对财务数据进行多角度、多维度审核、分析，提高会计核算和财务管理质量。

四、内部控制管理实施效果

A医院通过内部控制制度建设，引入信息化管理系统，打造内部控制的精细化管理模式，初步实现了保障医院经济活动合法法规、资产安全和使用有效等内部控制管理目标。

（一）提高了全员内部控制意识

在内部控制建设过程中，通过将业务流程的关键节点和业务环节、内部控制要求和职责权限嵌入到信息系统中，利用信息系统的强制性，实现了业务申请、采购、报销等流程的规范化和标准化。

（二）通过流程制度细化，完善医院规章制度

医院借助内部控制管理建设契机，完善医院规章制度，从收入、支出、大额度资金使用、资产管理、采购管理等各方面修订多项制度，有效堵塞了各类管理漏洞，各项规章制度更加完善。

（三）实现了业务财务一体化管理

内部控制管理以预算管控为主线，贯穿支出、采购、物资、合同、资产、成本、绩效、科研等医院业务活动，形成经济活动的闭环管理，实现对医院经济活动的事前、事中、事后全过程管控。

（四）促进医院信息系统实现互联互通

数据贯通有利于实现各个系统的融合和数据共享。内部控制建设过程中，实现了医院已有信息和数据的对照和整合，促进了各个信息系统的有效对接，实现了信息系统间互联互通，打破了信息孤岛。

（五）优化内控评价与监督机制建设

医院审计部门定期对内部控制建设和实施的有效性进行评价，对医院内部控制的设计是否符合相关规定，内部控制是否覆盖本单位经济活动及相关业务活动，是否涵盖所有内部控制关键岗位，是否对重要经济活动及其重大风险给予足够关注，并建立相应的控制措施等方面开展有效自评。

五、结论

公立医院内部控制建设是一个持续改进、不断完善的过程。全面建设内部控制信息化体系是医院内部控制发展的必然趋势。通过规范化和信息化建设，为医院管理者和数据使用部门提供真实可靠的财务信息，作出有利于医院发展的决策，更好地实现医院综合管理目标。

参考文献：

[1] 周洪宇，卢晖，陈秋.提升全面预算管理水平加强医院财务内部控制的思索与探讨[J].经济管理文摘，2021（10）：126-127

[2] 俞宏龙.基于A医院内部控制信息化建设实践的研究[J].中国总会计师，2021（09）：140-143

[3] 尹熙.医院经济运营内部控制信息化建设实践探究——以湖北省中医院为例[J].会计之友，2021（19）：65-70

（作者单位：东营市人民医院财务部 山东东营 257000）

[作者简介：范燕（1974—），高级会计师，主要研究方向：医院财务与管理。]

（责编：若佳）