公立医院内部控制体系建设优化探讨

摘 要：规范的内部控制制度是提升会计信息质量及组织管理水平的有效措施，其对于医院有效预防经营过程中的各类风险及增强管理能力有着积极作用。从我国医院内部管理现状来看，内部管理机制缺失或不完善已经成为制约公立医院发展的一个主要原因，不利于其长期健康发展。为此，加强公立医院内部控制对于当前我国公立医院改革有着深远意义。文章在阐述公立医院内部控制体系建设重要性的基础上，分析目前公立医院内部控制体系建设的现状，总结存在的问题，提出优化内部控制体系建设的措施，从而推进医院经济管理与运营管理的科学化、规范化、信息化水平。

关键词：公立医院 内部控制体系 建设优化 风险管控

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-078-03

一、引言

财政部于2015年发布《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，2017年发布《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》的通知，要求各行政事业单位要通过增强及规范内部控制以提升内部管理水平，通过“以评促建”的方式，落实内部控制建设工作，同时要进一步建立健全廉政风险防控机制，以此为行政事业单位可持续发展提供必要保障。2020年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《公立医院内部控制管理办法》，指出公立医院要在发展中为达到预期管控目标，采取完善制度、制定措施及执行程序等过程，从而有效预防和控制经济活动中的潜在风险。同时，为推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，国家卫生健康委和国家中医药管理局共同发文，在公立医疗机构中开展“公立医疗机构经济管理年”活动，在通知中明确将内部控制管理纳入管理重点内容进行考核;在2022年4月再次联合发文，要求持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动，明确要进一步防范公立医院经济运行风险，狠抓风险环节，精准防控。公立医院内部控制建设越来越受到国家和医院的重视，推动内部控制建设对于规范公立医院内部经济和业务活动，建立健全科学高效的内部控制运行制约和监督体系，促进公立医院服务效能与内部治理水平的提高发挥重要作用。

二、理论分析

公立医院内部控制是指公立医院在坚持公益性原则的基础上，为实现安全、有效、可持续的运营目标，在单位内部采取自我调整、约束、评价和控制，对公立医院经济活动的风险进行防范和管控的一系列方法、措施、程序的总称，并且内部控制是一个循环往复、不断优化完善的过程，公立医院应当针对内部监督检查和自我评价发现的问题，对相关的制度、措施和程序进行持续调整、改进，使各项制度、措施和程序能够适应新情况、新问题，在经济活动风险管控中持续发挥积极的作用。公立医院内部控制通过流程再造的方法，堵塞漏洞，细化流程与效率不高的环节，规范重点领域、关键岗位的岗位职责与运行流程、制约措施，推动业财融合与数据贯通，最终通过信息化固化规章制度，并得到有效执行。

三、医院内部控制体系建设中存在的问题

（一）内部控制组织体系建设不完善

由于内部控制工作所带来的经济利益较慢或不显著，导致医院负责人对其重视度不高，没有设立专门的内控管理部门，一般是把财务部门作为牵头部门，狭隘地定义为财务内控制度，有些部门甚至认为内部控制就是财务的事[1]。首先，没有设定专门部门牵头风险评估、评价和监督工作，各业务部门配合度低，使得内控工作难以有效实施。其次，内部控制工作人员普遍专业性不强，不能建立健全流程化、规范化的内控机制，使得内部控制工作流于形式，难以充分发挥其应有的价值，不能给医院内部管理产生预期效果。

（二）风险评估机制不健全

从我国当前公立医院现状来看，许多医院并没有形成较为完善且规范的内部控制风险评估机制，使得该项工作更多的是停留在纸面上，无法对内部控制建设情况和经济业务活动进行风险识别和控制，缺失有效且系统的评估监督。

（三）内部控制评价与监督缺失

对内部控制开展评价与监督是保证内部控制能够顺利开展的有效手段。为此，应安排专门部门有计划、有目的地对内部控制进行有效性评价与监督。但在实际工作中存在着内部控制评价与监督制度不完善，没有设立专门的牵头部门，没有涵盖医院重要经济活动及相关业务活动，并且关键岗位、重点科室、重要环节都缺失有效的监督管控措施，没有深入挖掘业务层面的风险点和把控方法，没有对医院存在的问题提出整改方案及措施，将内控评价与监督真正落到实处。

（四）信息化建设水平低下

目前公立医院内部管理信息化程度虽然有一定的提升，但其在具体执行中与内部控制信息技术的要求仍存在很大偏差，不能根据具体业务流程对授权审批的权限、范围及流程进行把控，不能让信息系统随着业务和数据的变动实时进行系统控制，存在部门间要求不一致，信息不对称，给医院内部控制建设带来了障碍。因此，需要运用科学、有效的信息化手段技术将各信息系统有效联通，将管理要求和理念融入信息系统中，充分发挥出信息系统技术的强大优势。

四、深入推进医院内部控制体系建设的优化策略

（一）营造良好的内部控制环境

良好的内部控制环境是医院开展内部控制工作及建立相关制度并推动其具体实施的前提条件，医院管理层对该项工作是否重视会直接影响到内部控制体系的建立和开展效果，进而对医院未来的发展产生重大影响。良好的内控环境要求领导层高度重视，建立内控组织机构，明确各部门职责，要有一支专业化的内控管理团队，要掌握医院管理、财务、业务、医疗知识，业财深度融合，要充分认识到内部控制工作是全员性的工作，这样才能达到较好的风险管控效果。

（二）建立健全风险评估机制

建立风险评估机制，成立有专业牵头部门牵头的风险评估工作组，风险评估工作组要有效识别医院存在的风险和薄弱环节，制定风险评估方案，根据风险评估方案深入到各业务科室的具体业务活动，对经济业务关键环节和风险点进行梳理，识别和分析存在的风险，制定防范风险措施，将评估结果整理形成内部控制风险评估报告，提交医院内部控制领导组审议，各部门要沟通协作、密切配合，共同完成内部控制风险评估工作。

（三）建设内部控制体系实施路径

内部控制建设体系的完善程度及执行情况是当前评价医院综合管理能力的一个有效指标。公立医院在日常管理中应对内部控制现状及具体流程进行深入全面的分析研究，采取有效实施措施，进一步优化完善内部控制体系，以更好地适应医院发展实际需要。

1.建立内部控制体系组织架构及明确管理职责。成立医院内部控制管理委员会，由医院负责人任主任，总会计师和其他副院长任副主任，相关职能科室负责人任委员。负责全院内部控制工作的组织领导，指导建立并完善内部控制体系，设立内部控制评估、建设、评价和监督工作组负责具体工作，并明确相应的职责职能。为确保内控工作落到实处，医院负责人对内部控制制度的建立健全和有效实施负责。委员会根据医院管理要求和实际情况制定内部控制工作方案，包括内部控制评估、建设、评价与督查各个阶段，对于在实施过程中发现存在的漏洞和薄弱环节，将采取有效措施整改到位，并对相关责任人追究责任。

2.制定内部控制工作流程。各业务科室结合各自工作实际情况，制定本部门的工作制度、工作流程和工作职责，交由内部控制牵头部门整理，牵头部门对医院各部门的制度、职责和经济业务活动进行全面梳理，分析确定业务活动中存在的主要风险、关键环节和关键控制点，分析是否根据医院内部控制具体需求设置关键岗位、是否明确各岗位业务工作职责范围、是否不相容职务相互分离、是否内部授权审批控制[2]，最终将分析整理结果上报内部控制建设领导组审议。

3.规范各经济业务内部控制。

（1）预算业务内部控制。全面预算管理要求将医院所有收支全部纳入预算管理，预算实行内容全面、全员参与、全过程管理，人、财、物全部纳入预算范畴，建立包括编制、审批、执行、分析、调整与考核等业务流程在内的预算管理机制[3]。保证预算刚性约束，批复的预算要严格执行，不得随意调整。针对目前预算业务控制存在的预算执行随意性高、预算执行率偏低等问题，公立医院预算控制采用事前、事中、事后的全程控制模式。事前控制需把预算的日常审批和预算控制相关的内容结合起来。设置专门审批流程，事中控制需构建预算管理信息系统来抓住其中的控制点（比如现金流、业务量等），以发现相关差异，纠正系列偏差。事后控制需在预算业务的相关活动都执行结束之后，对比预算目标和执行指标之间的差异，总结相关经验。建立预算组织管理体系，一是预算管理委员会，由医院负责人担任委员会领导;二是设置全面预算管理办公室;三是预算归口管理部门和基层预算科室，明确各部门职责范畴。建立预算绩效管理机制，制定预算绩效评价指标，对预算全过程进行客观、公正的考核、评价。

（2）收支业务内部控制。建立健全收入、价格、票据、退费、医疗预收款、支出等相关的管理制度。根据不相容岗位相互分离的原则，合理设置岗位，做到各岗位相互制约与监督。

加强收入的归口管理，医院全部收入都要纳入财务部门统一核算和管理。建立健全收入审查核对制度，医院要及时审查核对各项收入与票据存根，重点审查、核对所领用票据款项缴存情况，严格遵守权责发生制原则，加强结账起止时间控制。统一规定门诊收入、住院收入、科室收入、财务部门入账收入的每日、每月结账起止时间，及时准确核算收入，确保收入的真实、完整。保证自助终端设备、微信、支付宝、APP等第三方支付通道数据进行授权加密管理，杜绝各种未经授权而人为修改收费系统数据行为的发生。严格执行国家物价政策和国家制定的医疗服务项目收费标准，不得对收费项目拆分或“张冠李戴”乱收费、多收费。健全票据和印章的管控。严格退费审批流程管理，各项退费手续做到相互制衡，保证退费业务真实、准确，确保收入退费按照规定的程序办理，严防不合规退费或借退费之名贪污。加强对在院病人应收款、应收医疗款、预收医疗款等科目的会计核算控制，及时与医疗保险机构对账、结算。

医院各项支出按照医院财务会计制度的规定确认、核算。各项支出均在预算控制范围内，支出由各归口管理部门按年度预算执行。加强对支出审批流程的控制和监督，严禁越权审批或办理未经审批的支出。严格执行重大支出集体决策制度和责任追究制度。加强对支出的审核控制，严格控制标准和范围，各项支出凭证必须合法、合规，专项资金拨款必须专款专用。降低医院成本费用支出，提高运营效益。

（3）采购业务内部控制。采购预算管理、招投标管理、合同签订和资产验收管理是招标采购业务的重要环节。采购的项目包括医疗设备、耗材、基建项目、备品等，医院要成立专门的招标采购部门，严格按照采购流程与审批程序执行采购，选取供应商要充分考量其产品是否质量可靠、性能先进、价格合理、阳光操作。采用科学的采购方式，包括公开招标、竞争性磋商、单一来源等方式，要进行严格审核，保证采购方式的合理性及公平性。最后，相关部门要组织资产验收，以及合同履约情况，避免发生经济纠纷。医院政府采购项目应当严格执行政府采购相关规定，按照规定选择采购方式、执行政府集中采购目录和标准。执行药品、耗材集中带量采购规定。

（4）资产业务内部控制。建立资产购置、保管、使用、核算和处置等管理制度。明确岗位职责、工作流程及业务规范，购置资产要进行可行性研究论证，加强资产预算管理，对资产购置预算、预算调整、预算执行情况进行评价、监督、考核，对大型医疗设备购置、使用进行绩效评价，评价预期目标是否完成、预期效果是否达到，要提高资产使用效率。医院应当加强房屋、设备、无形资产等非流动资产管理。对于资产对外投资应当组织可行性论证，开展投资效益分析，而且必须经上级部门审核批准方可执行。

（5）基本建设业务内部控制。建立健全基本建设项目管理制度，规范建设工程的工作流程、业务规范，建立项目议事决策机制，对于建设工程需按程序组织项目立项、项目设计与概预算、项目招标、项目施工与结算管理、项目验收与决算，对设计方、施工方、监理方、造价咨询方要加强管理。加强审计环节风险把控，对全过程跟踪审计、进度款支付控制、竣工结算决算审计等各个环节严格把控，保证建设资金安全有效。

（6）合同业务内部控制。建立健全合同管理制度，确定合同归口管理部门，规范合同前期准备、合同订立、合同执行、合同后续管理的工作流程、业务规范，加强对合同订立、履行的管理，实施有效监督，在合同签订之前要履行法务部门、财务部门和审计部门共同对合同条款、标的、范围、招标采购等内容进行审核，实现合同管理与预算管理、收支管理、采购管理相衔接。

（四）强化对内部控制的监督和评价

内部控制的监督和评价由专门的牵头部门或内审部门牵头，完成对内部控制管理的监督和评价，也可以聘请专业的第三方完成。每年应至少开展一次监督和评价，针对内部控制整体实施的有效性、全面性和完备情况进行综合评价，将最终结果出具评价书面报告，对于发现的内部控制方面的问题和薄弱环节，要采取有效措施进行整改。通过定期的评价与监督，保证公立医院内部控制运行机制持续而有效地运行。

（五）构建内部控制信息化平台

医院运用预算管理、运营管理、成本管理、绩效管理等多系统信息平台，将内部控制管理理念融入系统中，对各项经济业务进行相关的设置，建立一套适合内部控制需求的信息化平台，做到授权审批控制、不相容岗位相互分离控制等。内控系统平台能够导入其他信息系统的相关数据，利用信息平台加强对各项经济业务的把控。在多系统运行的模式下，通过各系统互联互通，实现数据共享与运用，内部控制工作就不会孤立，从而实现了建立符合医院管理需求的内部控制管理体系，最终达到内部控制目标。

参考文献：

[1] 唐衍军，宋书仪.底线思维视角下公立医院内部控制建设探析[J].会计之友，2020（08）：128-130.

[2] 杨璐璐，周咏梅.基于平衡计分卡的高校内部控制评价指标体系构建[J].中国农业会计，2022（05）：23-26.

[3] 梁晶.基于风险管理的公立医院内部控制的优化策略[J].质量与市场，2022（09）：115-117.

（作者单位：山西省中西医结合医院 山西太原 030013）

[作者简介：李志辉，女，汉族，山西省太原市人，高级会计师，审计科科长，研究方向：医院财务管理、内部控制、运营管理等。]

（责编：若佳）