银屑病寒热错杂证的辨治思考

仪凡，张广中

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

银屑病属中医“白疕”的范畴，系由免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，以鳞屑性红斑或斑块为典型临床表现，可伴不同程度瘙痒[1]。近30 年来，银屑病总患病率由0.12%上升至0.47%[2]，发病率呈上升趋势。中医药治疗银屑病有丰富的历史经验，经临床证实可有效改善病情，提高患者生活质量。主流治疗思路多以赵炳南等医家创立的“血分辨证”体系为纲领，分血热、血燥、血瘀3 型辨治[3]。但随着后世医家临床认识与实践的不断深入，“血分蕴热”已不能涵盖银屑病的所有病机，临床实践中笔者发现银屑病证候复杂多变，病程日久往往寒热错杂，虚实兼夹，杂症丛生，多脏受累，顽固难愈。临证之时，谨守病机，圆机活法方能取效。兹病案如下，以供商论。

1 医案举隅

患者男性，80 岁，于2022 年1 月18 日就诊于本院。因遍身无明显诱因泛起红斑鳞屑伴明显瘙痒十余年。期间未规律诊疗，病情反复，缠绵不愈。因症状加重而就诊，刻下症见：神清，性情急躁、焦虑，遍身红斑鳞屑、伴明显瘙痒。平素怕冷。口气臭秽，不渴，双下肢肿胀、冷痛。纳可，眠差，梦多，凌晨1～3点易醒，寐时流涎打鼾，大便成形，日一行，味臭。舌淡胖，质紫暗，苔薄白，脉弦。中医诊断：白疕（寒热错杂证）。西医诊断：寻常型银屑病；治法：平调寒热、疏肝健脾、利湿畅中。处方：畅中汤合疏肝解郁汤合调胃承气汤加减，具体方药：黄芩9 g、干姜9 g、党参9 g、黄连3 g、大枣20 g、炙甘草30 g、清半夏10 g、麻黄9 g、细辛9 g、茯苓15 g、炒白术15 g、北柴胡12 g、黑顺片12 g（先煎）、酒大黄12 g、芒硝6 g（冲服）、白芍30 g、郁金15 g、龙胆草10 g、茜草10 g。7 剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。另予楮桃叶300 g 全身浸浴，共7 剂。

2022 年1 月25 日二诊：皮损减轻明显，颜色变淡，鳞屑变薄，双下肢肿胀冷痛较前明显好转，情绪较前稳定，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。守上方7 剂，煎服法同前。

2022 年2 月8 日三诊：皮疹大部减退，仅双下肢皮色暗。怕冷，偶咳嗽，痰白易咳。舌暗，苔黄腻，脉沉弦。治法：解表清里、利湿化饮。处方：白芍9 g，干姜9 g，炙甘草9 g，细辛9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，五味子9 g，麻黄9 g，连翘9 g，金银花3 g，蝉蜕1 g，石膏10 g（先煎）。7 剂，1 剂/d，水煎分早晚2 次温服。另予楮桃叶300 g 全身浸浴，共7 剂。

2022 年2 月15 日复诊：诸症已平。

按：《素问·上古天真论》[4]记载“:丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”患者老年男性，年老体弱，肝肾渐亏，阴阳俱损。察患其平素怕冷，可晓阳虚实卫固表力弱；寐时流涎，可知阳虚化气行湿不畅；双下肢肿胀冷痛，可明阳虚温经调营不利，水湿不化。此三者，谓寒，责之于阳虚，病在脾肾。见患者神虑心烦，眠浅易醒，可悉心肝火旺神机失用；口气臭秽，大便味重，中医诊断胃肠蕴热传导失司。此二者，谓热，责之于实热，病在心肝脾胃。又红斑泛起，鳞屑干燥，瘙痒难忍，可测肝脾血虚生风化燥；此亦谓热，责之于虚，病在肝脾。再考患者舌淡胖，质紫暗，苔薄白，脉弦。终辨证为：寒热错杂证。方用畅中汤合疏肝解郁方合调胃承气汤加减。畅中汤和疏肝解郁汤为张广中教授临床常用验方。畅中汤由半夏泻心汤合麻黄附子细辛汤加减化裁而成。其中，麻黄附子细辛汤温经扶阳，除寒以畅阳道，以使气升降流行；半夏泻心汤辛开苦降，运脾和胃以决中脘，联通上下。疏肝解郁汤由柴胡、郁金、龙胆草、茜草4 味药物组成，疏肝解郁，活血祛瘀；和解少阳，使气血通利，枢机得化。调胃承气汤泄热和胃，条达胃腑之气。楮桃叶甘凉，有清热解毒、凉血利湿、祛湿止痒等作用，诸药合用，全方平调寒热、行气散瘀、活血利湿治其标，疏肝解郁、温阳益肾、健脾畅中治其本。补虚泻实，标本兼治。二诊时患者诸症减轻，效不更方，继服7剂。三诊患者怕冷，表寒未解，大便质黏，矢气频多，苔黄腻，表明内有郁热。偶有咳嗽、痰白，为体内有水饮之象，故采用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。根据患者症状进行灵活辨证加减，方可药到病除，效如桴鼓。

2 讨论

2.1 寒热并用，复升降以畅上下 银屑病病情缠绵，顽固难愈。病久往往湿热瘀结，证候复杂多变，虚实夹杂、寒热错杂。临证时常见上热下寒或外寒内热证。《诸病源候论·冷热病诸候》[5]言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒”，认为上热下寒的内在机制，总体属于阳并于上、阴并于下，导致阴阳不能上下交通、流转周身所致。究其原因为寒湿、瘀热等聚于中焦，气机壅塞，升降失常，心火无以下暖肾水气化下焦阴邪，导致虚火亢于上，寒水停于下，呈现出上热下寒之象。临床多呈现出怕冷恶风，手脚冰凉或燥热，口干、咽干、口渴喜饮温水，腹胀、腰膝冷，便溏、烦躁等上热下寒的表现。或患者体内火毒之邪内伏，或病久不愈情志抑郁，郁久化热，热结不解，内藏伏火，若过服寒凉之剂则加剧热郁，里热郁结，浮越于外发病。患者呈现皮损色鲜红，多见于躯干及四肢伸侧，腹泻，口苦，胃脘痞硬，腹部胀气，舌红，脉紧或脉无虚象的外寒内热表现[6]。

《素问·调经论》[4]提出“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，可见，寒热错杂究其原因多由于中焦脾胃虚衰，气机壅塞。治疗的重点在于寒温并用。或清上温下，或解表清里，疏通中焦，和调枢机，恢复脾胃正常气机，引火归元。根据临床表现可选择用寒热平调之剂，如：半夏泻心汤、小柴胡汤、旋覆代赭汤以复升降，使升者可升，降者可降，寒热沟通，阴阳平衡；其次，水火既济，使寒者散，使热者清。

畅中汤为张广中教授的临床经验方，常用于治疗银屑病寒热错杂证同时兼有中焦阻隔表现的患者。临床症见：皮损色红、怕冷恶风、口渴喜温饮、胃脘痞硬、腹胀、便溏、神虑心烦等。该方由半夏泻心汤合麻黄附子细辛汤化裁而来。其中，半夏泻心汤以半夏为君，以启一阴之气，配伍干姜辛散行气消痞，同时辛者助地气上升。苦入心而泄热，黄芩、黄连苦寒降气泄热。辛苦并用，恢复脾胃气机升降。人参、大枣、甘草甘缓和中，补养中气，以为交阴阳、通上下之用[7]，辛开苦降斡旋气机，恢复中焦气机枢纽之升降；以寒热并用来调整脏腑阴阳失衡，使阴阳相济，纳运和合[8]。麻黄附子细辛汤温经散寒、助阳解表。方中以大辛大热之附子温阳化气，畅通气血，麻黄辛温散寒，细辛引麻黄至肾以温阳，共奏温阳散寒之效。钱潢在《伤寒溯源集》[9]中如此描述麻黄附子细辛汤：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂也”。刘爱民教授曾提出“阳虚外寒”证是银屑病辨证的重要补充，临证用麻黄附子细辛汤治疗疗效颇佳[10]。此外，张广中教授注重调畅中州脾胃气机，临床常应用调胃承气汤以承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，胃腑之气上下调达。柯琴先生认为“硝黄可濡胃家之糟粕，气得以下；甘草可生胃之津液，气得以上”[11]。方中大黄苦寒泄热通腑，芒硝咸寒，泄热润燥软坚，甘草和胃调气，使气归于平，故曰“调胃”。此外，在临证时注重表里、补散兼施。《诸病源候论》[5]记载：“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”，强调了银屑病为风邪夹寒湿邪气致病这一观点，有医家认为风、寒、湿为银屑病的关键致病因素，寒湿偏表者，多为风邪兼夹它邪致病，因“风为百病之长”，极易与寒湿之邪相合为病，此时应以解表祛风、散寒除湿为大法。《素问·阴阳应象大论》[4]提到：“其在皮者，汗而发之”，此时，采用辛散、辛温、辛凉之剂，诸如麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤之属，开通玄府，颇具成效。若客寒包火，伴见寒饮内停而郁结化热，小青龙加石膏汤临床颇具成效[12]。此外，诸如大黄附子汤、桂枝芍药知母汤等方剂，对于银屑病寒热错杂证也有突出的治疗作用。可根据临床灵活选用。如此寒热并用，辛开苦降，宣畅上下，沟通表里，恢复脾胃气机升降。如是则气血精微正常敷布肌肤，皮毛得养、肌肤荣润。

2.2 和解少阳，调出入以利枢机 少阳经络循行于太阳、阳明之间，外达腠理，内联脏腑，达表入里，沟通内外，起到枢纽作用。枢轴运动，中气得以运行。脾升胃降，有赖少阳之转枢作用。少阳枢机不利，一者肝胆气机循环受阻，木旺克土，碍及脾胃运化，湿邪渐生；二者三焦气机失调，水液代谢失常，水湿停聚，脾胃壅滞更剧[13]。肝胆气机不畅，阻碍三焦通路，终致少阳枢机不利。少阳主枢，其气畏郁，转枢失常，呈现出寒热错杂的临床表现。银屑病病机实质总不离“郁”。《丹溪心法·六郁》[14]记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，指出郁为疾病发生的重要原因。朱仁康曾指出银屑病郁火来自“怫郁肌腠，内不能疏泄，外不得透发”[15]。气血运行不畅，内郁不宣，从阳化热，郁火内生，发为银屑病。百病生于气，气郁则化火、触发瘀血、结痰。在各类诱发或加重银屑病的因素中，情绪因素占30.68%，居于首位。并且临床发现银屑病患者多兼有情绪低落、性急烦躁、胸胁胀满、食少、失眠多梦等肝郁脾虚的症状[16]。研究表明，银屑病病人有较大的患抑郁或焦虑的风险，并且焦虑抑郁程度与银屑病的病情严重程度呈正相关[17]。肝主疏泄，《医碥·诸郁》[18]载：“郁而不舒，则皆肝木之病矣”，肝主疏泄，调畅气机，木气条达，才能调节各脏腑正常的功能活动。脾胃气机得以正常升降，气血生化有源，肝藏血的功能才得以正常发挥，从而润泽皮毛，光滑爪甲。肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，血热毒盛则见全身红斑，点状出血等表现；肝藏血失职，肌肤失荣而鳞屑叠起，肌肤干燥；肝主筋，肝血亏虚，爪甲不荣表现为指甲凹陷，顶针样改变[16]。少阳为脏腑之枢、经络之枢、情志之枢，少阳枢机开阖不利，失于调达，气机运行受阻，气血津液运行不畅、聚而生痰化湿，相火妄动是银屑病伴焦虑抑郁的重要原因。少阳重在和解，疏肝解郁方是张广中教授临床经验方，由柴胡、郁金、茜草、龙胆草组成。柴胡禀少阳生发之气，和解少阳，疏调气机。一者疏解肝气，助化湿排浊；二者调畅情志，防木郁及土；三则升脾胃清阳之气，肝脾同调[19]。郁金活血止痛、行气解郁、利胆退黄，研究表明柴胡-郁金药对含有多种抗抑郁的单体成分[20]，并可减轻氧化应激反应，发挥抗炎作用[21]。茜草凉血活血，祛瘀通经，龙胆草苦寒，清肝胆阳邪，退下焦湿火。诸药合用，清肝利胆以和少阳，解郁行气以利枢机，气血通利以通六腑。

2.3 健脾益肾，培元气以调阴阳 张仲景、李东垣等古代医家提出“四季脾旺不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生也”的观点[22-23]。脾为气血生化之源，主肌肉，四肢百骸皆靠脾气输布水谷精微来充养肌肤，脾健则皮毛得养、肌肤荣润。若脾气亏虚则容易导致肌肤不容，引起皮肤疾病的发生。医家高士宗说：“皮毛复而所生，故皮毛生肾”[24]。肾主先天之精，与后天之精共同参与皮肤的濡润。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾主水藏精，亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。且肾阳为人体一身阳气之根本，脾阳虚日久，必穷及于肾，从脾肾角度治疗银屑病有立竿见影的临床疗效。若中焦下焦受寒导致阴盛于下、虚阳上浮的情况较明显，治疗时应以温寒化饮，补肾助阳为要。《金匮要略》[22]记载“病痰饮者，当以温药和之”，应用苓桂术甘汤、真武汤、麻黄附子细辛汤之类可以取得满意的效果。苓桂术甘汤可温阳健脾、化气行饮，使脾复健运、湿邪得消、寒邪得散、津液得布，肌肤得润，疾病乃愈。真武汤可有效针对治疗脾肾阳虚，水湿内停各证，尤其适用于患者久病伴有明显阳虚不能制水之象。临床研究发现气血功能失调时，人体内表现为多种免疫细胞减少，多种免疫功能紊乱，肾的本质主要是以下丘脑—垂体—性腺系统及其功能表达，及自主神经、性腺、甲状腺及其功能等，与免疫防御有关[25]。从现代免疫学角度，“调理脾肾”与现代医学的调节免疫相一致，由此可见，健脾益肾不失为治疗寒湿型银屑病的佳法。并且研究证实四君子汤、六味地黄丸等健脾益肾的方剂可提高机体免疫功能。地黄、仙茅、仙灵脾等药物能促进抗体形成，增强自然杀伤细胞（NK 细胞）、淋巴因子活化性杀伤细胞（LAK 细胞）活性，提高细胞免疫；黄芪、白术、茯苓、人参等中药可以促进网状内皮系统和巨噬细胞的吞噬功能，提高细胞免疫及体液免疫[26]。因此，采用健脾益肾的方法生精益血，培补元气，调和阴阳，提高机体免疫力，可取得事半功倍的效果。

综上所述，银屑病患者临床常见寒热错杂的复杂表现。“有诸内者，必形诸外”，银屑病虽病在皮肤，但总由脏腑失调所致。临证时应切合当今时代银屑病寒热错杂的病机特点，将整体观念和辨证论治的思想贯穿始终。以疏贯中焦、寒温并用为治疗大法，同时，注重和解少阳、疏利枢机；健脾益肾，培补元气。同时，根据患者临床表现灵活结合解毒利湿、活血化瘀、养阴益气等治法。尽管临床上采用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂类药物治疗银屑病起效快，但其不良反应大、费用较高且易复发的弊端不可忽视[27]，中医以动态全面地辨证与辨病相结合的方式，经临床证实安全性高、疗效确切。本文在基于银屑病的中医传统认识和当代临床特点的基础上，对银屑病寒热错杂证的治疗要点做了初步探讨，希望能为银屑病的中医治疗提供新的参考。