成人色素减退性蕈样肉芽肿1 例并文献复习

张孜，罗素菊，薛璐，王璐，王惠平

（天津医科大学总医院，天津 300052）

色素减退性蕈样肉芽肿（HMF）是一种罕见的蕈样肉芽肿（MF）的亚型，由于皮损表现为色素减退性斑片，易与白癜风、花斑糠疹等疾病相混淆，为了提高对此病的认识水平，现将我科门诊接诊的1 例HMF 患者病例汇报如下。

1 临床资料

患者男性，25 岁，周身色素脱失斑15 个月。于2021 年1 月4 日于天津医科大学总医院就诊。15 个月前患者无明显诱因躯干部出现数个白色斑片，后皮肤色素脱失斑进行性增多，边界不清。无自觉症状。否认既往史及家族史。无感染史或可疑环境暴露史。皮肤科情况：全身泛发大小不一色素脱失斑，部分皮疹沿皮纹分布，上覆糠秕状鳞屑，境界欠清。以四肢、臀部及躯干两侧为著，皮疹约占体表面积30%～40%。触诊色素减退斑处无明显浸润感，见图1。体格检查：浅表淋巴结未触及明显肿大。辅助检查：真菌镜检：皮屑阴性。皮肤镜下见：皮纹明显，躯干、四肢散在分布色素减退斑，边界不清，部分沿皮纹分布，其上偶见糠秕状鳞屑，皮损周围可见点状血管、短线状血管及褐色色素网散在分布，毛囊口周围未见明显色素加深，未见明显毫毛变白，见图2。伍德灯检查示：躯干部色素减退斑处散发边界不清、不规则灰蓝白色斑片，荧光弱，见图3。取躯干部色素减退斑处行组织病理检查：表皮灶性角化不全，真皮浅层血管周围及胶原间可见淋巴细胞为主的浸润，淋巴细胞周边空晕，可见亲表皮现象。免疫组化：CD3、CD4、CD8 阳性，CD20 散在阳性，CD30阴性，见图4。

图1 1 例25 岁男性HMF 患者临床照片

图2 1 例25 岁男性HMF 患者皮肤镜下表现

图3 1 例25 岁男性HMF 患者伍德灯检查表现

图4 1 例25 岁男性HMF 患者组织病理表现（A）和免疫组化结果（B～F）

诊断：色素减退性蕈样肉芽肿（HMF）。治疗：建议患者局部应用0.1%戊酸倍他米松乳膏联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射。目前患者失去随访。

2 讨论

皮肤T 细胞淋巴瘤（CTCL）是由恶性克隆性T淋巴细胞组成的一组存在于皮肤中的异质性淋巴增生性疾病。蕈样肉芽肿（MF）是CTCL 中最常见的一种亚型，其属于的一种惰性肿瘤，预后较好。50～60 岁男性发病者居多[1]，好发于深色皮肤人群，即Fitzpatrick 分型中的Ⅳ-Ⅵ型[2]。分为3 个时期：斑片期、浸润性斑块期、肿瘤期。MF 病因不明，可能与环境、遗传或感染因素有关。现在比较流行的理论是MF 可能继发于慢性抗原刺激，涉及致癌基因和某些DNA 修复基因突变的过程中很多因素[1]。MF 有多种类型，为红皮型MF、噬滤泡型MF、亲汗腺型MF、色素减退性MF、色素沉着性MF、鱼鳞病型MF、丘疹-糠疹地衣样MF、掌跖型MF、银屑病样MF、Pegat 病样网状细胞增生症、单一损害型MF、紫癜型MF、红斑状MF、疣状MF、黑棘皮样MF、水疱大疱型MF、肉芽肿型MF 等。这是由于在早期恶性T 细胞数量少，真皮浸润主要是反应性T 淋巴细胞，其产生的炎性细胞因子在一定程度上造就了组织学的多样性[3-4]。

HMF 最初由Ryan 等[5]报告，是MF 的一种较罕见的类型，不同于MF，HMF 多见于青年人，甚至儿童，女性较男性多见[2，6-9]。HMF 临床表现多样，典型者为好发于躯干及四肢的多发性色素减退性斑片或浸润性斑块，可伴少许鳞屑。多无明显自觉症状或伴有轻度瘙痒。需与花斑糠疹、白色糠疹、炎性反应后色素减退等鉴别。皮肤镜作为一种无创性、便捷的检查手段，在皮肤科中应用广泛，大大提高了诊断的准确率。根据章玲玲等[10]通过对13 例已病理确诊的HMF 患者进行皮肤镜检查时发现：所有患者皮损处镜下均表现为白色鳞屑，皮纹明显者为12 例。血管改变结果如下：精子样、点状或短线状血管模式占7 例。该患者皮损处镜下可见皮纹明显，斑片上部偶见糠秕状脱屑，并可见点状血管、短线状血管。此时可初步提示色素性减退性蕈样肉芽肿的可能。但最终诊断仍应以皮肤病理作为金标准。免疫组化为此病的诊断提供了一个非常有价值的补充工具，因为典型的CD8 免疫表型可以被认为是HMF 的一个标志。Furlan 等[2]通过对20 例HMF 患者和14 例伴有其他类型色素减退性病变的MF（混合型MF，MMF）患者进行组织病理切片，对比组织学和免疫组织化学研究，发现与MMF 患者的色素减退性病变相比，HMF 组表皮肿瘤浸润中CD8+T 细胞占优势显著（分别为16/20 和4/14，P=0.005）。经典MF 皮损处免疫表型的特征是肿瘤性CD4+T 细胞，而肿瘤性CD8+T 细胞浸润罕见。CD8+T 细胞可能在色素减退性MF 发病机制中起重要作用。细胞毒性CD8+T 细胞通过抑制CD117/MiTF，使黑色素细胞功能障碍或丧失，黑素小体从黑色素细胞转移到角质形成细胞的缺陷导致色素沉着不足[11-12]。抑制性CD8+T 淋巴细胞阻止了Th1 免疫反应向Th2免疫反应转化，从而限制了肿瘤的扩散，使病情进展缓慢并改善疾病预后。这解释了HMF 的惰性病程及良好预后。

HMF 几乎均处于ⅠA、ⅠB 期，预后较经典型MF 更好[13]。症状持续时间少于3 年的患者比症状持续3 年或更长时间的患者更有可能在1 年得到完全缓解，不良预后与症状持续时间及晚期（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）有关[9]。局部应用皮质类固醇激素或氮芥、补骨脂素长波紫外线（PUVA）和NB-UVB 治疗均有效。Wongpraparut 等[7]对9 例HMF 患者进行PUVA或NB-UVB 光疗法治疗，发现PUVA 疗效优于NBUVB（完全缓解比例分别为3/3、3/6）。但长期PUVA治疗已被证明会增加皮肤癌的风险。而窄带UVB比PUVA 有优势，因为其不需要伴随的光敏剂，并且有良好的长期安全特性。总之，对于HMF，以紫外线为基础的治疗是一种合适且耐受良好的治疗方法。

该病进展缓慢，但停用以紫外线为基础的治疗后易复发，可能出现在皮损完全消退的数个月或数年，因此随访很关键，并应避免过于积极地治疗。尽管复发率高，但其预后良好，未见转移病例报告。