皮肤炭疽的诊治体会

杨微，常庆华

（河北燕达医院，河北 三河 065201）

炭疽是炭疽杆菌引起的、人畜共患的急性传染病。人接触患炭疽的动物（牛、羊、马等后可以被传染而患病）。主要表现为皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽。由于经济的发展以及卫生条件的改善，目前自然发生的炭疽病例明显降低。现报告2 例本院临床门诊诊治的皮肤炭疽患者，以提高临床工作的警觉性，避免误诊、漏诊。

1 病例资料

病例1 患者男性，30 岁，牛羊肉屠宰场工人。因右上肢皮肤局部破溃4 d 于2021 年8 月18 日就诊。患者4 d 前右上肢局部外伤后出现红色丘疹，伴瘙痒，未予特殊治疗，丘疹逐渐增大，发展成环形水疱，中央有凹陷。2 d 前出现右侧腋下淋巴结肿大，皮疹轻度疼痛伴周边红肿，中央轻度破溃渗出伴有黑色结痂。追问病史，患者自诉其工友（2 例）有类似症状。体格检查：体温正常，意识清，一般状态好。皮肤科情况：右侧前臂可见约2.5 cm×3.0 cm 大小环形水疱，水疱呈松弛性，周边皮肤有明显非凹陷性红肿，中央可见坏死性黑色焦痂、伴稍许破溃渗出，伴同侧腋下淋巴结明显肿大，见图1。

图1 1 例30 岁男性炭疽患者临床照片

实验室检查：血常规示中性粒细胞比例0.498，嗜酸粒细胞比例0.06；肝肾功能、尿常规、离子水平、心电图、胸部CT 未见异常。血清检查炭疽抗体阳性。临床诊断：皮肤炭疽；治疗：青霉素注射液4 800 000 U 静脉滴注，2 次/d，治疗2 周后，皮疹肿胀明显消退，水疱全部吸收结痂，继续治疗10 d 后患者出院。

病例2 患者男性，34 岁，系病例1 工友。因右手中指皮肤红肿疼痛5 d，于2021 年8 月18 日就诊。患者5 d 前右手中指局部外伤后出现红色丘疹，伴轻度疼痛，未予特殊治疗，丘疹逐渐增大，发展成环形水疱，中央有凹陷。2 d 前皮疹疼痛加重，出现右侧腋下淋巴结肿大，中央轻度破溃渗出伴有黑色结痂。体格检查：体温正常，意识清，一般状态好。皮肤科情况：右手中指可见直径约3 cm 大小水疱，表面紧绷发亮，周边红肿，中央可见坏死性、凹陷性黑痂，伴同侧腋下淋巴结明显肿大，见图2。

图2 1 例34 岁男性炭疽患者临床照片

实验室检查：血常规示白细胞计数13.6×109/L，中性粒细胞计数7.42×109/L。血清检查炭疽抗体阳性。诊断：皮肤炭疽；治疗：青霉素注射液4 800 000 U静脉滴注，2 次/d，治疗2 周后皮疹肿胀明显消退，水疱全部吸收结痂。

2 讨论

炭疽是由炭疽杆菌感染引起的一种人畜共患急性传染病，主要有：皮肤炭疽、肠炭疽和肺炭疽3 种临床类型。皮肤炭疽多见于面、颈、肩、手、足等皮肤暴露部位；主要发病为炭疽杆菌入侵破损皮肤以后，在皮肤、黏膜局部大量繁殖，释放炭疽毒素，造成局部皮肤组织水肿、坏死和出血，因而形成原发性皮肤炭疽[1]。皮肤炭疽的病例约占全部炭疽病例的95%，其中手部炭疽病例占皮肤炭疽病例的绝大多数[2]。

皮肤炭疽潜伏期一般1～5 d。皮肤炭疽初期主要表现为小的、无痛性的、红色斑疹，之后48～72 h内可发展为斑丘疹，继而成为水疱状，伴有周围组织不同程度的肿胀，随后水疱破裂，可出现溃疡创面，创面慢慢变成棕褐色，最后表面形成黑色焦痂，其周边可有明显水肿及卫星灶。此外，该病的另一个特点是创口早期无明显疼痛；部分患者可伴有全身发热、局部淋巴结肿大、全身乏力等症状[3]。肠炭疽临床症状轻重不一，经常表现为胃肠炎、急腹症，胃肠炎患者潜伏期短，一般为12～18 h，主要临床表现为持续性呕吐、腹泻、大便不带血，里急后重感不显著；急腹症往往发病急，有全身中毒并伴有胃肠道症状，可出现休克、缺氧，病程短而快，迅速死亡；肺炭疽通常表现为高热、寒战、呼吸困难，严重甚至出现气急、紫绀、大汗、心率增快等，往往还出现支气管炎、肺炎及胸腔积水，可继发脑膜炎，患者每在急性症状出现后24～48 h 期间常因呼吸与循环衰竭而导致死亡[4]。

根据患者职业，接触史及临床特征性的皮损及发病部位可提示本病，局部取材涂片和培养找到致病菌即可确诊[1]。群众普遍缺乏对炭疽的了解，防病意识差，一般发病4～7 d 后才到正规医院接受治疗，且实验室确诊需培养时间长，存在采样不合格，试剂、实验室误差等原因造成假阴性多，故本病诊断主要依靠临床诊断及实验室诊断[5]。

皮肤炭疽应与其他感染性皮肤病相鉴别，比如痈、丹毒、溶血性链球菌性坏疽、蜂窝织炎、牛痘和羊痘等[6]。

治疗首选青霉素，治疗皮肤炭疽时，应尽早、足量、规范使用[7]。如对青霉素过敏，可以使用氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类或四环素类抗菌药物，为防病菌扩散从而引发败血症，严禁对病灶切除或切开引流，也不可挤压，有明显毒血症状者，可联合糖皮质激素及必须的支持治疗[8]。伴有败血症或为肺、肠炭疽则应加大青霉素用量、延长治疗疗程，此外还可加用链霉素或氯霉素或磺胺嘧啶等。

皮肤炭疽一般预后良好，若出现严重并发症，病死率可达15%～25%；肺炭疽常并发菌血症、休克、脑膜炎，一般呼吸衰竭后1～2 d 内致死亡，病死率仍高达80%～100%；肠炭疽易并发感染性休克，一般起病后3～4 d 内致死亡，病死率为25%～75%。

以上2 例患者均来自同村系工友，从事接触活畜牛羊工作，且均有外伤史，同村人员有类似症状、且有炭疽典型皮肤表现，考虑皮肤炭疽；2 例患者分泌物培养未见异常，考虑可能与标本采集滞后、患者自行应用抗菌药物有关，血清检查炭疽抗体阳性，符合临床诊断病例。

炭疽常呈地方性分布，主要流行于农牧区，危害人类健康及畜牧业发展[9]。流行因素明确，可被完全有效控制[10]。随着现代交通运输业的飞速发展，病畜流动范围广，输入性炭疽的可能性大大增加。临床上出现水疱伴中央坏死性黑痂、周边皮肤组织红肿、伴同侧淋巴结肿大等症状时，临床医生要仔细询问患者病史，高度警惕皮肤炭疽的可能，以免误诊漏诊，早隔离、早上报，避免疾病扩散。