智能控压输尿管软镜吸引取石术治疗2~3cm肾结石的临床研究

杨忠圣 伍俊菁 陈华 黄永明 宋乐明

[摘要] 目的 探討智能控压输尿管软镜吸引取石术（intelligent pressure controlled retrograde renal surgery，IRIRS）治疗长径2～3cm肾结石的临床疗效和安全性。方法 将2019年1月至2021年12月赣州市人民医院收治的110例长径2～3cm肾结石患者采用随机数字表法分为IRIRS组和对照组（微通道经皮肾镜吸引取石术），每组55例，比较两组间的手术时间、术后4周结石清除率、血红蛋白下降值、术后疼痛评分、住院时间、及并发症情况。结果 IRIRS组和对照组的手术时间、术后4周的结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；IRIRS组住院时间、血红蛋白下降值、术后疼痛评分均低于对照组（P<0.05）；IRIRS组和对照组术后总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 IRIRS是治疗长径2～3cm肾结石有效、安全的方法，值得临床推广应用。

[关键词] 智能控压输尿管软镜吸引取石术；肾结石；安全性

[中图分类号] R699.2      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.004

Clinical study on the treatment of 2-3cm renal stones with intelligent pressure controlled retrograde nephrolithotomy

YANG Zhongsheng， WU Junjing， CHEN Hua， HUANG Yongming， SONG Leming

Department of Urology， Ganzhou Peoples Hospital （The Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University）， Ganzhou 341000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of intelligent pressure controlled retrograde renal surgery （IRIRS） for the treatment of 2-3cm kidney stones. Methods Totally 110 patients with renal stones with a diameter of 2-3cm admitted to Ganzhou Peoples Hospital from January 2019 to December 2021 were randomly divided into IRIRS group and control group（microchannel percutaneous nephrolithotomy with vacuum aspiration）， with 55 cases in each group.The surgical time， rate of stone clearance， hemoglobin decrease， scores for postoperative pain， hospital stay and incidence of complications were systematically compared between the two groups. Results The surgical time and stone clearance rates at four weeks post-operation did not exhibit any statistically significant differences between the IRIRS group and the control group （P>0.05）. The hospitalization time， hemoglobin decrease， and scores for postoperative pain in the IRIRS group were notably lower compared to the control group， with these differences being statistically significant（P<0.05）. The difference in total postoperative complication rates between the IRIRS and control groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion IRIRS is an effective and safe method for treating renal stones with a diameter of 2-3 cm， meriting broader clinical adoption and application.

[Key words] Intelligent pressure controlled retrograde nephrolithotomy; Renal stones; Security

中国南方是泌尿系结石高发地区，发病率高达5.5%～11.6%，是泌尿外科住院最常见疾病之一[1]。输尿管软镜吸引取石术是治疗肾结石的主要方法，经自然腔道进行碎石取石，有损伤小、出血少、恢复快等优点，但也有碎石效率低等缺点[2-3]。腔内碎石手术中肾盂压力是备受关注的一个重要问题，由于灌注不当或排出不畅都可能导致肾盂压力过高，肾盂高压可以导致肾脏不同程度的损害、液体返流和外渗、感染扩散、脓毒血症甚至脓毒性休克[4-5]。为了解决肾盂高压的问题和提高手术效率，临床发明了智能控压输尿管软镜吸引取石术（intelligent pressure controlled retrograde intrarenal surgery，IRIRS），一般用于治疗<2cm的肾结石，取得了不错的临床疗效[6]。微通道经皮肾镜吸引取石术（microchannel percutaneous nephrolithotomy with vacuum aspiration，VMPCNL）具有碎石效率高、可以取出碎石等优势，常用于大于2cm的肾结石治疗[7-8]。本研究以VMPCNL治疗长径2～3cm肾结石为对照，探讨IRIRS治疗长径2～3cm肾结石的疗效和安全性。

1  对象与方法

1.1  研究对象

收集2019年1月至2021年12月在赣州市人民医院接受治疗、符合纳入标准的2～3cm肾结石患者共110例，通过随机数字表法分配，将其分为IRIRS组和对照组，每组55例。本研究通过医院伦理委员会批准[（2019）年伦审第011号]，所有参与本研究的患者都已充分了解研究内容，并签署了知情同意书。纳入标准：长径为2～3cm肾结石，年龄18～75岁，男女不限。排除标准：①出血性疾病，严重心肺功能不全，严重脊柱畸形，极度肥胖，合并急性感染，泌尿道畸形和孕妇；②并发有肾肿瘤的患者；③输尿管狭窄病史。其中IRIRS组男27例，女28例，平均年龄（50.50±4.55）岁，结石最大径（2.46±0.28）cm，结石CT值（986.6±98.3）Hu；对照组男29例，女26例，平均年龄（48.60±4.45）岁，结石最大径（2.57±0.24）cm，结石CT值（998.4±99.6）Hu。两组患者年龄、性别，结石直径和分布、CT值等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  手术方法

IRIRS组患者行全身麻醉，取健侧卧奔跑位。通过输尿管硬镜观察输尿管情況，置入导丝至肾盂内，沿导丝置入测压输尿管吸引鞘至肾盂输尿管连接处。通过液压传感器连接输尿管鞘的测压通道和医用灌注吸引平台的测压端口。输尿管鞘的吸引通道接吸引管与平台的结石收集瓶连接，结石收集瓶连接平台的吸引装置。进入医用灌注吸引平台的灌注吸引自动模式，用生理盐水排空传感器及输尿管鞘测压管道的空气，然后腔内压力校零。设定术中需要的灌注流量（50～120ml/min）、腔内压力控制值（0～9mmHg，1mmHg=0.133kPa）和腔内压力警戒值（30mmHg），进行输尿管软镜吸引取石术。置入200mm或者365mm钬激光光纤（对于肾盂或中上盏结石，结石位置比较好，软镜不需要弯曲太多时应用365光纤，可以明显提高碎石效率）把结石粉碎，通过镜鞘间隙和吸引通道随水流吸出；较大碎石颗粒可通过退镜将碎石吸引出。碎石和吸引取石交替进行，吸引碎石时，可以将灌注流量调大（100～120ml/ min），也可轻拍患者肾区，有助于碎石吸出。如果碎石离输尿管鞘较远时，注意灌流水流和吸引水流的方向，先将碎石吸引至肾盂等更接近鞘的位置，再将其吸出。检查肾盂、肾盏后，术后放置F5输尿管支架管。

对照组行VMPCNL，全身麻醉或腰硬联合麻醉下，取截石位，先置入5Fr输尿管导管至肾盂并固定，再改平俯卧位，腹部不需要垫高，在彩超引导下进行穿刺，建立经皮肾通道，置入16F微通道吸引鞘，用Wolf肾镜找到结石后应用大功率钬激光（2.5J×30Hz）进行切割式碎石，碎石颗粒通过吸引鞘吸出，碎石清石同时进行。对角度较大的肾盏结石，可用金属鞘将结石拨出到肾盂后再碎。检查各肾盏时，如盏颈较小，用鞘适当扩张盏颈，再进入肾盏碎石清石，检查未见结石后常规放置F6输尿管支架管及肾造瘘管。

1.3  观察指标

记录所有患者的手术时间、术中出血（血红蛋白下降值），是否输血及行介入手术，是否术后感染（术后发热>38.5℃，是否脓毒血症），术后疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），是否有输尿管损伤、周围脏器损伤等并发症，住院时间，术后4周复查腹部正位片及CT记录结石清除率。患者每隔6个月随访1次，复查泌尿系CT了解有没有输尿管狭窄、肾积水、残石、结石复发等情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用LSD－t检验；计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验、Fisher精确概率法进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术情况比较

IRIRS组中有1例患者第一次手术因输尿管狭窄中止手术，留置输尿管支架2周后二期软镜手术成功；对照组中均成功建立经皮肾通道进行手术，术中没有出现输尿管撕脱、大出血、周围脏器损伤等严重并发症。IRIRS组手术时间为（59.5±6.6）min，对照组手术时间为（51.7±5.9）min，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。IRIRS组血红蛋白下降值为（3.7±0.5）g/L明显低于对照组的（19.3±1.6）g/L，差异无统计学意义（P<0.05）。

2.2  术后情况比较

对照组有1例进行了输血治疗。IRIRS组术后有两例患者出现发热，对照组有3例发热，均应用了抗生素抗感染治疗后痊愈，没有出现脓毒血症病例，差异无统计学意义（P>0.05）。IRIRS组术后VAS、住院时间低于对照组（P<0.05）。两组并发症发生率及术后4周结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3  随访情况比较

所有患者进行了6～24个月的随访，平均随访时间为12个月。IRIRS组有4例患者出现结石复发，需再次手术治疗；对照组有2例结石复发，需再次行手术治疗。两组结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访发现IRIRS组和对照组均有1例肾盂输尿管交界处狭窄伴肾积水，予以腹腔镜输尿管成形手术治疗。

3  讨论

随着输尿管软镜吸引取石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）的广泛应用，输尿管软镜、碎石工具等设备的不断升级，术者经验的积累，RIRS碎石的效率不断提高，并发症减少，RIRS适应证也在不断发展变化[9-10]。IRIRS由于增加了压力监测与控制以及吸引，术中灌注的流量可以明显加大，避免了目前软镜手术中灌注流量小导致的视野不清、碎石效率慢、热损伤等不足[11]。IRIRS碎石时的灌注流量一般是50～100ml/min，碎完清石的流量更大，可达50～120ml/min，流量明显加大了以后，术中碎石视野明显清晰，加快了碎石效率和速度，同时吸引出的液体也在加快，将部分小碎石吸出体外，避免了碎石堆有助于提高碎石清石的效率，对于肾盂积水较轻的肾盂及中上盏结石和肾盏、肾盂角度大的下盏结石，健侧侧卧位的体位，肾盂出口处于肾盂、肾盏的最低位，结石容易通过水流吸出，所以可以不需要将结石完全粉末化，大部分的小碎石也可以吸出，减少了碎石的时间[12-13]。本研究IRIRS平均手术时间不到1h，手术效率有比较明显的提高，结石清除率也是相对较高，由于此手术已将大部分结石清除，术后发生结石复发需要再次手术的患者也比较少见。

VMPCNL由于通道更大、更短，可以用功率更大的激光等碎石工具，用生理盐水冲出较大的碎石，不需要粉末化结石，碎石取石的效率較RIRS明显更高[14]。但是其在手术过程中需要更换体位，需要建立经皮肾通道，有可能损伤周围脏器和大出血，术后需要更长的恢复时间[15-16]。本研究结果显示，IRIRS治疗2～3cm肾结石在结石清除率与MPCNL相比，其结石清除率稍低，但差异无统计学意义。MPCNL碎石效率比IRIRS会更高，特别是CT值比较高的结石，而且经皮肾碎石后即刻可以吸出碎石，而IRIRS通过粉末化结石后通过水流吸引取石，或者通过套石篮等取出较大碎块，对于肾盂、肾盏夹角小的下盏结石，或者积水较多时，吸引取石有时比较困难，需要患者排石[17]。本研究结果表明两组术后4周结石清除率差异不明显，说明了IRIRS碎石效率较以往有了明显提高，其重要的原因就是新设备的使用以及结石大部分也可以吸出，还有就是软镜有些时候可以更容易的检查各个肾盏以及碎石。研究结果显示IRIRS组手术时间长于对照组，术后感染发生率两者相当，手术时间方面，MPCNL要优于IRIRS，这个与MPCNL有更高碎石取石效率有关。随着智能控压的应用，有效的降低了肾盂内压，加上手术时间的缩短，术后感染的并发症也相应的减少，没有出现严重脓毒血症病例，IRIRS感染（术后发热）发生率稍低，但也有感染发生，不能完全避免，可能由于IRIRS有时输尿管鞘无法到达预定的理想位置有关，会出现短暂的局部压力高[18]。术中出血情况，住院时间和术后VAS疼痛评分比较，IRIRS明显优于MPCNL，IRIRS经自然腔道，而MPCNL需要经皮血管丰富的肾皮质建立通道，MPCNL创伤要明显大于IRIRS，出血量也要明显高于IRIRS，而且需输血治疗的比率也更高，恢复更慢。

综上所述，IRIRS治疗长径2 ～3 cm肾结石的结石清除率较高，并发症少，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–12–26）

（修回日期：2024–02–18）

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（收稿日期：2024–01–12）

（修回日期：2024–03–03）