基于中医学气血与络脉理论探析儿童青少年近视

向圣锦 唐娜 姜小涵 吕帆

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院，温州 325027

随着发病率的不断上升，近视已成为我国乃至全球公共卫生的严重负担[1]。根据国家卫生健康委员会的调查，2020年我国儿童近视率居世界近视首位，近视人数估计已达7 亿之巨，并呈低龄化、快速化、深度化发展趋势[2-3]。近年来，中医药疗法特别是中医适宜技术在儿童青少年近视防控中发挥越来越重要的作用，一些学者也就近视的中医病机提出了一些创新观点和看法，如侯昕玥等[3]提出“精筋失衡”理论论治近视；解孝锋等[4]提出“肝肾-脑-目”一体论治近视，这些观点都推动了中医药对儿童青少年近视的病机认识。《银海精微》曰：“能近视不能远视者，血虚气不足也”，指出近视是气血不足所致，而孙宏睿等[5]则从“久视伤血”角度探讨了近视的因机证治，为从气血角度防治近视提供了理论基础。现代研究也证实，脉络膜、巩膜缺血缺氧是近视形成的重要机制，脉络膜血流下降导致巩膜缺氧缺血并最终诱导近视的发展，据此提出了“巩膜重塑”和“脉络膜缺血”的近视形成理论[6-8]。基于中医学络脉与现代医学微血管的同质性，以及现代医学缺血缺氧与中医学气血亏虚的密切联系，结合《黄帝内经》“目者，宗脉之所聚”理论，我们认为目之络脉丰富，而各种原因导致的气血不足，目络亏虚失养，久之目络瘀滞，目中筋脉挛急、调节失灵，神光不能发越于远，是近视的中医病机之核心。据此，我们提出“气血不足，目络瘀滞”的近视形成假说，兹阐述如下。

1 近视以气血不足、络脉亏虚为本

气和血都是构成和维持人体生命活动的物质基础，又由脏腑功能活动产生，故对于维持人体正常的生命活动具有重要作用。《太平圣惠方·眼内障论》谓：“眼通五脏,气贯五轮”；《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视”；《审视瑶函·目为至宝论》云：“真血者……乃滋目经络之血也。”这些论述均明确指出眼的视物辨色功能的基础源于自身之气血。“诸血者皆属于心……故人卧血归于肝，肝受血而能视”，说明血液的充盈和脉道的通畅是保证正常视觉功能的重要条件。各种原因包括脏腑功能障碍引起的气血功能失调可导致各种眼病的发生，近视亦不例外。

络脉是经络的组成部分，《经脉·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。喻嘉言《医门法律》记载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。因此，络脉是由经脉别出，逐层细分，最终网布机体内外。络脉通过网络全身的独特结构，把在经脉中线性运行的气血面性弥散到全身，实现气血向内在脏腑和外在肌腠的渗濡灌注[9]。络脉在结构上是气血运行的通道，络脉将运行于主干的气血不断地渗灌注于全身，发挥其“行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节”的作用[10]。目之络脉极其丰富，《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也”。又《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”，说明目之所以能视万物、辨五色，有赖于五脏六腑之精血的渗灌、滋养，而目之络脉（目络）则是五脏六腑之气血上注于目的通道。目居高位，为宗脉之所聚，其脉道幽深、经络细微、构造复杂、谓之清窍，非轻清精微之性，难以升腾上达，故目络运行之气血谓真气、真血。目络作为运行气血的通道，主布散和渗灌气血，目得血而视，故目络与眼视物辨色之功能关系密切。目中气血充足，目络气机畅达，则神光得以发越，以广视四方，洞察万物，反之，若目中气血不足，目络亏虚，目窍失养，神光化源不足，则视物昏朦。对于近视，户外活动不足，精亏血少；或劳瞻竭视，目失所养；或脾气虚弱，精不上承等多种原因导致目中气血不足、目络亏虚，日久则目络瘀滞，目中筋脉挛急、调节失灵，神光不能发越于远，发生近视。《千金药方·七窍病》载：“数看日月，夜视星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作，博弈不休……丧明之本”，指出长时间、近距离用眼，或在照明不足等环境条件下用眼会导致视疲劳，引发包括近视在内的各种目病。因此，近视之形成以气血不足、目络瘀滞为本，目中筋脉拘急、调节失灵为标。但就气血不足、目络瘀滞本身而言，气血不足为因、目络失养渐致瘀滞为果。

2 从气血不足、目络瘀滞探析近视的生理病理

《银海精微》曰：“能近视不能远视者，血虚气不足也”，明确提出气血不足与近视的联系，气血以目络为通道上注渗灌，濡养目珠，以保证视觉机能的正常发挥。倘若气虚血少，目络充盈不足，则神光不能发越于远。由于肺为气之主、肾为气之根、脾为气血生化之源，又血生成于脾、运之于心、藏之于肝，故气血不足与五脏皆有关联，但与肝脾心肾关系尤为密切。肝开窍于目，肝脉上连目系，眼与肝关系最为密切。肝藏血，以血为体；肝气通于目，以气为用，视觉有赖于肝气之疏泄和肝血的滋养，气非血不和，血非气不运，肝疏泄条达的功能正常，则目中复杂的络脉系统的气机调畅、血脉流通，气血和畅则目能辨五色。心主血脉，《眼科百问》云：“少年近视何也？盖因谋虑过耗心血，故不能远视也”，说明心血上荣对维持目珠视觉功能的重要性。同时，心主神明，又升发“阳气”，儿童青少年视力的改变程度，同样取决于儿童青少年体内“阳气”的充足状况[11]。脾为气血生化之源，又主升清阳之气。《兰室秘藏》云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”故脾升运五脏六腑之精微渗灌濡养目珠，是维持其视物辨色功能的重要条件，必然与近视形成关系密切。肾者藏精，濡养五脏，为全身气血之根。《目经大成》“脾肾虚损，泄不已，因而近视”，说明肾精、肾阳之于近视，特别是病理性近视具有重要作用。

对于气血不足、目络亏虚，进而目络瘀滞形成近视的原因，既有气血生化乏源之故，亦可因于气血消耗过多。生成不足，责之于心脾，甚至禀赋不足，精不化血；消耗过大，责之于过劳少动，或晚睡熬夜，或情绪不调。当前儿童青少年多长时间在室内学习，过用目力、劳瞻竭视，久视伤血，久坐伤气，气血日久亏耗，最终发为近视[12]。《灵枢·大惑论》即有“嗜欲不能劳其目”的描述；《审视瑶函》曰：“久视伤睛成近觑”。学业繁重，户外活动减少，日久阳气虚少，目之阴阳失调。学业繁重，熬夜晚睡，或思虑过度，暗耗阴血，阴血不足，目失濡养则发为近视。儿童青少年饮食不节或偏嗜，损伤脾胃，气血化源不足；或脾胃虚弱，清阳不升，脏腑精气不能上荣，亦可发为近视。目以脏腑之精气为本，肾精不足，精散视歧；或禀赋不足，元阳亏虚，无以涵养瞳神，神光衰弱，光华不能及远，自幼近视。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，……精散则视歧。”因此，各种原因导致气血不足，目窍失养，神光不能发越于远；或气血不足，目络亏虚失养，气血运行不畅，日久则目络瘀滞，目之筋脉挛急，调节失灵，神光不能发越于远，发为近视。

3 气血不足、目络瘀滞与脉络膜缺血缺氧学说的内涵一致

近年来研究发现，脉络膜在近视的发生发展中起着重要的作用，脉络膜通过主动调节自身厚度以控制视网膜处于能够清晰接收物象的位置。若脉络膜功能下降，不能代偿性调节自身厚度以改变视网膜的位置，甚至发生不可逆性的变薄时，就会形成近视。研究发现近视会导致脉络膜厚度（Choroidal thickness，ChT）变薄，以高度近视最为显著，而导致ChT改变的主要原因是脉络膜血流（Choroidal blood flow，ChBF）的改变[6]。脉络膜是外层视网膜、巩膜氧气和营养物质的主要来源，减少ChBF不仅会导致视网膜相对缺氧，还会加速近视进展和眼轴延长。Wu等[8]的研究表明，近视发生后脉络膜和巩膜变薄，进而ChBF减少，使巩膜的氧气和营养物质供应不足；巩膜缺氧后，缺氧诱导因子表达上调，引起巩膜外基质重塑，促进眼轴延长，从而加速近视发展。同时，脉络膜血流灌注不足时，其厚度降低，加速近视进展。Zhou等[13]进一步研究表明，ChBF和ChT与近视的发展和恢复之间存在双向关联，增加ChBF可以缓解巩膜缺氧，从而抑制近视的发展。因此，脉络膜缺血缺氧可导致近视的增长，而增加脉络膜血流可减少近视发展。

脉络膜是一种高度血管化的组织，属于中医学络脉范畴。脉络膜血管为外层视网膜和巩膜提供氧气和营养物质的功能是络脉“将经脉中线性运行的气血面性弥散到全身，实现气血向内在脏腑和外在肌腠的渗濡灌注”功能的具体体现。气与血均是维持人体生命活动的最基本营养物质，血为气之母、气为血之帅，相伴而行，与目之气络与血络共同实现脏腑精气上注于目窍。目中气血充足，则目络（脉络膜）充盈正常，目窍组织（视网膜、巩膜）能得到五脏六腑精微物质的渗灌、滋养，神光发越于远。若气血不足，目络失养，日久则目中气机不畅、目络瘀滞，终致目中筋脉拘急、调节失灵、神光不能发越于远，发生近视。已有研究证实，具有补气功效之黄芪提取物（芒柄花素）和具有通络功效之红景天提取物（红景天苷）均可通过改善低氧诱导因子的表达，增加脉络膜血流，从而逆转近视的发生发展[8]。因此，就近视形成而言，中医学“气血不足，目络瘀滞”病机假说与现代医学“脉络膜缺血缺氧”学说的内涵是一致的。

4 气血不足、目络瘀滞本质上是从中医气血理论认识近视

中医认为，近视的病因病机与气血、阴阳、经络及遗传因素都密切相关，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。全国高等院校规划教材《中医眼科学》[12]总结近视的病因病机为心阳衰弱，阳虚阴盛，神光不能发越于远；过用目力，耗气伤血，神光不能发越于远；禀赋不足，肝肾两虚，神光衰弱，光华不能及远。在此基础上，当代学者从不同角度提出了多种近视形成学说，如“精筋失衡”假说分别从“精筋”和“失衡”角度探讨了近视全周期病机变化规律，即气血失衡、筋膜失衡导致的眼外肌、睫状肌调节功能紊乱，脉络膜缺血，巩膜缺氧等病理表现[3]。又有学者从“久视伤血”角度探讨了近视的因机证治，为儿童青少年近视防控提供了新的思路[5]。我们从气血和络脉功能变化角度探讨近视形成，注重气血不足、络脉虚损终致瘀滞的病理变化，这是因为：①从病程来讲，近视的发生是缓慢长期过程，符合中医学“久病多虚”“久病入络”的病理特点。②从病因来讲，过用目力、劳瞻竭视、睡眠不足、户外活动减少等均以耗损机体气血为主，故近视之形成总体以虚证为本。③从病理来讲，气血不足，气虚鼓动无力，可以导致络虚进而络瘀的病理变化，但络瘀以气血阴阳不足导致的络虚为前提，即以虚为本，以瘀滞为标。因此，尽管络虚与络瘀可互为因果，但就近视形成而言，是因虚致瘀的结果。④从临床表现来看，近视前期甚至初发性近视虽然以目中筋脉拘急、调节失灵导致的视远模糊、疲劳为主，但仍然以气血不足、目络瘀滞为发病之本。⑤从中医学与现代医学的对应关系来讲，气血不足与脉络膜缺血缺氧的内涵是一致的。⑥从治疗来看，对近视“气血不足、目络瘀滞”的病机认识，奠定了益气养血、活血通络法防控儿童青少年近视的理论基础。如前述之黄芪提取物和红景天提取物可以逆转近视的发生发展，更是在一定程度证实了该理论的正确性[8]。接下来，我们将应用益气养血、活血通络中药复方或该理论指导下的中医适宜技术，从临床和动物试验两方面证实该假说的正确性。

5 小结与展望

我们基于气血和络脉学说，以气血不足、目络瘀滞为核心探讨了不同环境因素如劳瞻竭视、户外活动减少等引起脏腑功能失调从而形成近视的过程中，目络和气血功能的变化，以期为中医理论指导儿童青少年近视防控提供新的思路。由于目之络脉为目之气血运行的通道，气血充足则络脉充盈，气血不足则络脉失养，故“气血不足、目络瘀滞”病机的核心是气血不足。尽管如此，仍需注重气血不足、目络瘀滞进而导致目中筋脉挛急、调节失灵等病理变化，也即近视以气血不足、目络瘀滞为本，筋脉挛急、调节失灵为标，治疗中亦当注重标本缓急。已有大量的研究证实，耳穴等中医外治法对于防控儿童青少年近视有较好疗效[14]。因此，耳穴、按摩、揿针等中医适宜技术可能对改善目中筋脉挛急、调节失灵——近视之标有较好疗效；而中药口服可能更有利于针对近视病机之本——气血不足、目络瘀滞。如此标本兼顾，内治与外治相结合，以期更好地达到防控儿童青少年近视的目的。

利益冲突申明 无任何利益冲突

作者贡献声明 向圣锦：文章选题设计，修订文章，根据编辑部的修改意见进行核修。唐娜：起草文章初稿，获取技术支撑材料；根据编辑部的修改意见进行修改。姜小涵：起草文章初稿，获取技术支撑材料；根据编辑部的修改意见进行修改。吕帆：文章选题设计，修订审阅论文，修改论文中关键性结果、结论