长期服用氯丙嗪引起双眼角膜内皮及晶状体色素沉着1例

田曼 段兴翔

作者单位：杭州市余杭区第二人民医院眼科，杭州 311121

患者，女，74岁。因双眼视物模糊1年，于2023年4月6日至余杭区第二人民医院眼科就诊。患者既往高血压、糖尿病、冠心病病史，精神分裂症病史40 余年，长期服用抗精神病药物氯丙嗪6年。自2017年开始连续服用抗精神病药物氯丙嗪400 mg，每日2次，2年后患者病情稳定，日剂量改为200 mg口服，每日2次至今。眼部检查：右眼裸眼视力（UCVA）0.3，左眼0.4，双眼矫正视力均不提高；右眼眼压17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16 mmHg。双眼球运动正常，结膜无充血，角膜上皮及基质清，内皮弥漫性灰白色点状混浊（图1），前房Tyn（-），周边前房深度为1 CT，虹膜纹理清，瞳孔圆，右眼瞳孔直径约2 mm，左眼瞳孔直径约3 mm，对光反应迟钝，双眼晶状体浅表面有棕黄色粉尘状色素沉着物呈放射状（海星样） （图2），晶状体皮质混浊。散瞳查双眼底视盘界清色可，视网膜血管走形正常，左眼黄斑部可见金箔样反光。眼部A超示右眼眼轴长度22.68 mm，左眼22.87 mm；眼部B超示双眼玻璃体轻度混浊；角膜内皮细胞计数示右眼2 750个/mm2，左眼2 491个/mm2；右眼中央角膜厚度546 μm，左眼539 μm；光学相干断层扫描检查示左眼黄斑前膜（图3），右眼黄斑中心凹结构正常。临床诊断：①双眼角膜内皮及晶状体色素沉着（氯丙嗪引起）；②双眼老年性白内障；③左眼黄斑前膜。本例患者双眼白内障呈早期表现，但由于药物性瞳孔缩小及晶状体前色素沉着遮挡视线的影响，患者双眼视力仍欠佳，建议患者行双眼白内障手术。由于目前患者精神状况不佳，与患者及家属沟通后决定暂缓手术，予氟米龙滴眼液及玻璃酸钠滴眼液滴双眼。1个月后电话随访患者家属，患者家属诉患者双眼视物仍不清，建议患者来院手术，患者家属拒绝。

图1.服用氯丙嗪致双眼角膜内皮及晶状体色素沉着患者双眼角膜内皮照片Figure 1.Photograph of the corneal endothelium in the patient with corneal endothelium and lens pigmentation induced by chlorpromazine

图2.服用氯丙嗪致双眼角膜内皮及晶状体色素沉着患者双眼晶状体照片Figure 2.Photograph of binocular lens in the patient with corneal endothelium and lens pigmentation induced by chlorpromazine

图3.服用氯丙嗪致双眼角膜内皮及晶状体色素沉着患者视网膜光学相干断层扫描图Figure 3.Optical coherence tomography images of retinal in the patient with corneal endothelial and lens pigmentation induced by chlorpromazine

讨论

本例患者因双眼视物模糊就诊，结合患者既往患病史、服药史及眼部检查，双眼角膜内皮弥漫性灰白色点状混浊，晶状体浅表面呈现典型的双侧轴性海星样混浊，患者的临床表现与之前研究报道的长期服用抗精神药物氯丙嗪引起的眼部表现[1]一致。同时该患者排除虹膜睫状体炎等眼前节炎性疾病后，诊断为双眼角膜内皮及晶状体色素沉着（氯丙嗪引起）。

氯丙嗪属于第一代吩噻嗪类抗精神病药物，用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍的治疗，亦可用于各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。其作用机制主要与阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺受体有关，亦可阻断5-羟色胺受体、M胆碱受体、α-肾上腺素受体等。但长期服用本药后，可引起机体抗胆碱作用、心脑系统异常、锥体外系反应等不良反应的发生。临床报道氯丙嗪对眼部最常见的影响为角膜及晶状体色素沉着[2]，研究认为晶状体、角膜改变与氯丙嗪摄入总剂量成平行关系[3]，服药时间愈长，氯丙嗪摄入总量越大，晶状体及角膜病变发生率愈高，病变程度也愈重且不可逆[4]，而对视力、视野、暗适应、前房角、眼压等均无明显影响。以上说明氯丙嗪并不会直接影响患者视功能，本例患者视力下降可能是由于受到氯丙嗪的抗肾上腺素作用引起瞳孔缩小，及晶状体前色素沉着遮挡视线的影响。

目前关于氯丙嗪引起晶状体及角膜色素沉着的机制包括以下几点：①房水的化学性质改变所致；②沉积色素颗粒由黑色素、类黑色素构成，类黑色素是由氯丙嗪的代谢产物在光毒性效应下生成；③肾上腺素和黑色素皆由酪氨酸转变而来，由于氯丙嗪的抗肾上腺素作用，使机体肾上腺素生成减少，黑色素生成相应增加；④吩噻嗪类药物的光动力学效应及光过敏反应，在氯丙嗪影响下，机体对光的吸收增加，且在光的照射作用下，氯丙嗪代谢为7-羟基氯丙嗪，进而促进黑色素的形成。关于氯丙嗪引起眼部改变的累积量，有文献指出低剂量（＞300 mg/d）连续服用超过2年或高剂量（＞2 g/d）连续服用数月即可发生角膜改变[2]。提示临床上患者可通过低剂量、间断用药，避免阳光照射等方式来减缓氯丙嗪对眼部的影响。长期服用氯丙嗪引起的角膜及晶状体色素沉着虽对大部分慢性精神分裂症患者视功能影响不大，但亦有少数患者视力因此下降。由于目前临床对本病认识有限，尚无可靠有效的治疗，预后也未知，所以仍应谨慎对待，需长期服用氯丙嗪的精神病患者应严格审查其临床应用指征，并定期进行眼科随访。除此之外，其他吩噻嗪类药物也可产生氯丙嗪类似眼部改变。若随访发现眼部仅有色素沉着改变、视功能尚好时，可继续使用原剂量氯丙嗪；若发现明显影响视功能时，可在精神科医生指导下减量或更换其他替代药物[5]。虽氯丙嗪引起的眼部改变具有特异性，但由于眼科医师和精神科医师缺乏对本病的认识，依然会导致本病的误诊及漏诊。本研究可为更好诊治患者及为精神科医师提供有关氯丙嗪临床使用的参考依据。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 田曼：参与选题、设计、撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。段兴翔：参与选题、设计、资料的分析和解释