多模式影像引导下联合激光治疗黄斑中心凹旁渗出性血管异常复合体1例

陈利双 陈皑皑 魏建丽 易全勇

作者单位：宁波市眼科医院，宁波 315100

患者，男，53 岁。因体检发现右眼视力下降5 个月于2022年4月11日至宁波市眼科医院就诊。患者全身健康情况良好。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.4、0.8。双眼眼前节未见异常。眼底检查示视盘C/D0.3，右眼黄斑中心凹下方可见一红色血管瘤样病灶，其周围散在黄色硬性渗出（图1A），左眼底未见异常。患者血液生化检查及免疫5 项检查无异常。眼底荧光素血管造影（FFA）检查示：右眼黄斑拱环下方见强荧光病灶，随造影过程至后期强荧光病灶染料轻度渗漏（图1B）。右眼光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）检查示：视网膜浅层血管丛黄斑中心凹下方异常血流信号（图1C）。右眼光学相干断层扫描（OCT）检查示：黄斑中心凹旁一椭圆形囊样病灶，其囊壁呈高反射信号伴周围视网膜内层囊样水肿及点状高反射（图1D）。诊断：右眼黄斑中心凹旁渗出性血管异常复合体（Perifoveal exudative vascular anomalous complex，PEVAC）。

图1.右眼黄斑中心凹旁渗出性血管异常复合体患者术前检查Figure 1.Preoperative examination of the right eye of the patient with parafoveal exudative vascular complex

2022年5月患者签署手术知情同意书后，在我院表面麻醉下行“右眼视网膜微脉冲半导体激光术联合视网膜半导体激光光凝术”。采用传统半导体激光照射黄斑中心凹下方红色血管瘤样病灶处，激光波长577 nm，能量50 mw，光斑大小50 μm，时间80 ms，点数2（型号：ⅠQ577，美国ⅠRⅠDEX公司）；同时微脉冲激光照射黄斑中心凹下方视网膜硬性渗出、水肿区域，激光波长577 nm，能量280 mw，光斑大小200 μm，时间200 ms，占空比5%，点数4×4×3（型号：ⅠQ577，美国ⅠRⅠDEX公司）。患者激光术后3个月复查：右眼矫正视力0.8；右眼OCT检查示：黄斑中心凹旁椭圆形囊样病灶较前略有缩小，其周围视网膜内层囊样水肿好转（图2）。

图2.右眼黄斑中心凹旁渗出性血管异常复合体患者激光术后12个月检查Figure 2.Eye examination 12 months after retinal laser surgery in the right eye of the patient with parafoveal exudative vascular complex

讨论

PEVAC是一种发病率较低的黄斑疾病，目前仅有少量病例报道。Querkes等[1]于2011年首次将中央凹周围视网膜内血管异常伴黄斑水肿及硬性渗出的临床体征定义为中央凹周围渗出性血管异常复合体，发病机制可能与血管源性细胞病变即视网膜血管内皮细胞变性有关，属于一种微血管病，可伴或不伴有视网膜血管阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜疾病，但确切病因尚不清楚。本例患者既往无糖尿病、高血压等其他全身或眼部血管疾病史，是在无既往病史的患者中观察到的一种特殊临床表现。

PEVAC的病变特征是患眼视网膜内层出现孤立且清晰的中央凹周围动脉瘤样异常病灶，在眼底检查中，PEVAC病变通常与黄斑囊样水肿和视网膜内层渗出有关。有研究报道该疾病可单眼或双眼发病，病灶可呈单个或多个[2]。曾有学者通过多模式影像做过详细报道，其OCT检查显示视网膜内层椭圆形病灶，具有高反射囊壁，腔内含高反射物质伴黄斑囊样水肿；OCTA检查显示视网膜瘤体内含有血流信号；FFA检查显示中心凹旁清晰的高荧光病变，造影晚期可有轻度荧光素渗漏；吲哚青绿血管造影未见异常荧光[3-4]。本例患者在黄斑中心凹下方见孤立血管瘤样病灶，同时伴有黄斑囊样水肿和硬性渗出表现，未见视网膜缺血或炎症等临床体征，其多模式影像检查均符合PEVAC的诊断。

PEVAC病变的治疗方法目前尚未形成专家共识，临床中多给患者带来持久的视力损害，严重影响患者的生活质量。近年来玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子药物，治疗多种原因引起的黄斑水肿都具有良好的疗效，但有研究报道PEVAC患眼玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子后，其病灶大小及视功能均无改善甚至加重[5-6]。由于PEVAC病变可长期保持稳定，有些学者建议长期随诊观察，等待其自然转归[7]。亦有研究报道采取视网膜热激光凝固视网膜微血管病变对改善黄斑水肿有效[8]，但因视网膜微血管病变位于黄斑附近，对医师的激光定位及患者的配合度要求较高，热激光存在误伤黄斑可能。而近年来由于微脉冲激光治疗视网膜疾病具有不产生视网膜瘢痕、可重复治疗的优点，临床中多用于治疗黄斑疾病[9]。本病例在征求患者同意后行视网膜血管瘤样病灶处的热激光治疗及视网膜黄斑水肿和硬性渗出病灶处的微脉冲激光治疗，2种激光联合治疗发挥各自的优势。治疗后随访12个月发现患者的视网膜动脉瘤体积缩小，黄斑水肿消失，视网膜硬性渗出好转，患者的视力明显提高且未造成视功能损害，得到了良好的治疗效果。希望本病例的诊断和治疗，能为临床医师在处理该类患者时提供更多有价值的参考，但由于只是单例，缺乏对照研究，微脉冲激光对该类患者的治疗作用需仍进一步研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 陈利双：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈皑皑：参与数据、图片的收集。魏建丽：患者的药物治疗指导和康复意见指导。易全勇：参与选题，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修