基于清浊理论辨治慢性泄泻的经验

黄诗韵，窦丹波，顾思臻，曾 铖

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

慢性腹泻是消化系统常见疾病，通常指病程在2个月以上的腹泻，临床表现为排粪质稀汤之便，有时呈水样状，每天反复排泄，甚至多达10次以上。现代中医将其归纳为“泄泻”范畴[1]。“泄”和“泻”在病情上并不相同，据《黄帝内经》记载，泄症状表现为粪出少而势缓，而泻的症状表现为粪大倾泻而出。唐宋之后，将泄、泻并称，便有了“泄泻”之病名。该病病因复杂，病情诡谲多变，目前西医对该病发病机制尚未完全阐明，多以对症治疗为主。止泻药、微生态制剂是常用药物，虽能控制临床症状，但治疗缺乏针对性，复发率高[2]。《素问》记载“脾病者……飧泄食不化”，又言“胃脉虚则泻”。可见，慢性泄泻的发病与脾胃相关，脾气以升为健，胃气以降为和，脾胃升降相辅相成，升清降浊功能影响人体脏腑功能[3]。若脾失健运，肠道传化功能失常，脾虚下陷则发为泄泻。中医治疗慢性泄泻能有效地针对人类各种体质特征，且具有安全性高、治愈后复发率低等优点[4]。

窦丹波教授，硕士研究生导师，擅长消化系统疾病中西医诊治及慢性病、大病中医综合治疗，尤擅长运用升清降浊理论治疗消化系统疾病，在长期的诊疗中积累了丰富的经验。窦丹波教授认为，慢性泄泻的发生与脾胃升清降浊功能失调有关，若脾胃虚弱，气机不畅，升降失调，清浊不分，则大小肠传化功能失调，最终发为泄泻。治以升清降浊、补中益气之法，临床疗效明显。笔者跟师学习期间颇有心得，现将其运用清浊理论治疗慢性泄泻的经验梳理和总结如下。

1 慢性泄泻的病因病机

1.1 脾胃升清降浊功能失常是慢性泄泻的主要病机 脾与胃同居中焦，互为表里。脾主升清，胃主降浊。何为“清、浊”？《黄帝内经》曾多次提及，“清”为水谷精微物质，“浊”为饮食水谷消化之后的糟粕。脾主升清，乃脾之功能；胃主降浊，乃胃之作用。“升”为上升，“降”为下降。脾将水谷精微等营养物质上输到人体各个部位，以保证人体正常运行[5]。胃将人体代谢之“浊物”下降至肠道。只有胃部降浊功能正常，谷物在人体肠道内才能正常腐烂。胃部蠕动功能正常，才能促进“浊物”正常排出体外，维持正常的新陈代谢[6]。可见，升清降浊功能是脾胃最基本功能[7]。但若在病理状态下，清阳上升受阻，或者不升反降，浊阴之物无法下降，甚至不降反升，两者互相影响，反其道而行之，可发为内脏下垂、泄泻、痞满、痞证等。而清浊升降颠倒、气机混乱，则人体代谢的有害物质无法通过正常途径排出体外。病理产物在体内长期滞留，形成水湿、血瘀等外邪之物，则导致慢性泄泻的发生和发展[8]。

1.2 多脏腑失衡导致气机逆乱清浊不分 中医认为，“土枢四象，一气周流”，“治中焦如衡，非平不安”。脾胃位居中焦，是心、肝、肺、肾四象的枢纽。四象的左升右降与中焦的作用密不可分，与脾胃升降密切相关。而脾胃的气机升降也需要四象的带动[9-10]。中气为枢，脾气升有助于肝肾升，肝胆疏泄有助于脾胃升降功能的发挥。肝气疏，肾水温，胃降浊，心火下，肺气布，大肠通畅，人体正常运转。可见，脾胃升降功能可波及四象，同样“五位一体”的学术四象可用于脾胃病的治疗[11]。脾胃病的治疗总体应以调节升降为基本大法，兼从心肝肺肾四脏辨治该病。遵循中医整体论治的原则方能取得较为显著的临床效果。在临床应用中，调达肝气、宣肺理气有助于调节脾胃升降，使得气机通畅。

2 清浊理论的来源与发展

清浊理论首见于《黄帝内经》，是中医理论体系中重要的“原概念”，在金元朝时期初步形成，在明清时期该理论得以进一步发展。中医认为，脾胃乃后天之本，《黄帝内经》是脾主升清、胃主降浊的理论基础，首次将天地清浊思想引入到中医学。天地生成之初气未分之类也，及其分离，清者为天，浊者为地。清阳出上窍，浊阴出下窍。类比于人，人身清阳，浮阳气为清，厚沉阴气为浊。下焦而升，上焦而降，清者升浮而浊者降沉[12]。

到了金元时期，李东垣在此基础上对清者升、浊者降的理论进一步做了阐述，并以此理论描述饮食运化。系统的升清降浊理论在此时期形成。李东垣对脾胃病的理论和治法均有深刻的认识。《脾胃论》记载“脏腑升降浮沉，脾胃为枢”，“盖胃为水谷之海，饮食入胃……以滋养周身……清气为天……浊者为地”，“脾胃内伤，百病由生”。脾胃升降失常是疾病发生和发展的关键。李东垣创制了诸多治疗脾胃疾病的经典方剂，如益气聪明汤、补中益气汤和升阳益胃汤等。上述方剂仍在广泛使用，堪称脾胃病应用清浊法治疗的典范[13]。

明清时期，脾升胃降相辅相成的理论进一步得以发展和实践。以周慎斋及其徒弟为代表的众多医学家认为，“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”，“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴”，“凡治百病，先观胃气之有无”，将“理、补”作为脾胃虚弱时的第一元机。用药方面，其倡导使用甘温之品，灵活应用保元汤、理中汤等方剂，形成了宣清导浊的治疗理论[14]。

3 辨证论治

过往诸多医者认为慢性泄泻仅仅是因为脾胃虚弱，造成肝气郁结，命门火衰，治疗常以疏肝、温扶肾阳等为主。窦丹波教授通过多年临床实践发现，慢性泄泻患者具有本虚标实、虚实夹杂的特点。“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”多数患者症状表现为：手足不温、头晕目眩、倦怠乏力、小腹坠胀、腰膝酸软、完谷不化。因此，调和阴阳二气最为关键，升清泄浊为该病治疗的切入点。窦丹波教授认为，慢性泄泻的治疗原则是升清泄浊、通因通用、推陈致新、安和脾胃，即：运化脾气，升举清气，润肠泄浊。该病病位虽在小肠、大肠、脾、胃，然治疗上当标本兼顾，以升清降浊、补中益气为大法，兼以升阳、润肠，并根据病情灵活辨治。

3.1 升清降浊，补中益气，健脾益胃 小肠在胃之下。糟粕之物由此而归于后，随后进入大肠，经过大肠的燥化而成大便，排出体外。脾升清，主运化，脾气虚则导致精微营养物质不能正常运化。胃主降浊，有水谷之海之称。保证水谷的正常传导和疏泄是胃的主要功能。胃气虚则受纳功能受限，初步消化食物的功能减弱，直接导致肠道传导和分泌清浊的功能降低[15]。另外，脾运化水液，脾气虚则水液代谢失调，湿邪痰浊之物内升，聚集体内，阻碍中焦气机。清气不升，浊气不降，发为腹胀、嗳气、泄泻之症[13]。脾胃互相影响。若中气虚弱，脾胃功能失调，则运化失职，清浊出入失调，相干而下，发为泄泻之症。窦丹波教授认为治疗慢性泄泻需要以补中益气、升降并用为核心，以恢复气机运行为目的，可采用补中益气汤治疗，同时临床上应依据患者的症状辨证加减。窦丹波教授以柴胡、升麻来和解表里、升举阳气。方中柴胡味苦辛，性微寒，有和解表里、升阳益气之效，可推陈出新，消散饮食积聚；升麻则性微寒，味甘、辛，可升举阳气。两药合用，可使清气上升，浊气下降，平衡阴阳，升降有序，泄泻之症可自此而止[14-15]。相关的网络药理学研究显示，补中益气汤的主要有效化学成分共153个，治疗泄泻、腹痛发热具有多成分、多靶点、多通路等特征[16]。

3.2 寒热并调，辛开苦降 慢性泄泻病程较长，反复发作，患者多采用纷繁复杂的方式治疗，甚者存在滥用抗生素、温热药物和清寒药物轮流使用。寒热之气聚于中焦，气机失调，清阳不升，浊阴不降，临床表现为大便泄泻不止，舌苔多呈白腻之态，整体呈现虚实夹杂之象。窦丹波教授针对该症状的患者多选用半夏泻心汤治疗。半夏泻心汤主要由黄芩、黄连、半夏、干姜、人参、炙甘草和大枣7味药物组成。全方辛开苦降、寒热平调，具有攻补兼施、调理气机和调和阴阳之效。临床应用时可依据患者症状辨证加减。窦丹波教授常配伍山药、炒麦芽、木香、佛手、砂仁、豆蔻等药物，以达补脾益肺、疏肝理气、和胃止痛和燥湿化痰之效。网络药理学研究[17]显示，半夏泻心汤可对慢性泄泻的核心靶点产生调控作用，并通过多成分、多靶点、多途径发挥其抑菌、抗炎的功效。

3.3 健脾益气，疏肝理气 肝主疏泄，位居下焦，食气入味，全赖肝木疏泄。肝清阳不升，则水谷疏泄不通。肝气疏达有助于脾胃气机升降有序。肝失疏泄，则中焦失调，运化失常，清气不升，浊气不降，痰瘀、水湿之浊物滞留体内可发为泄泻[18-19]。肝主情志，患者泄泻日久不愈可导致情志不畅。肝气不调，气机瘀滞，则加重脾胃虚弱的症状[20-22]。窦丹波教授认为该类患者在健脾益气的同时需注重疏肝理气，可选用参苓白术散合四神丸治疗。方中白术、党参、山药、茯苓可益气健脾，除湿；肉豆蔻、莲子可补脾涩肠，健脾开胃；白扁豆、薏苡仁可健脾渗湿；砂仁化湿醒脾；桔梗能宣开肺气，通利水道；吴茱萸可温中散寒；五味子则收敛固涩以助止泻；车前子可利小便以实大便；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，健脾益气，疏肝理气，以达五脏皆安之效。相关研究[23-25]亦发现参苓白术散合四神丸能调节胃肠激素，调节肠道菌群，加速胃肠黏膜的修复，调节免疫功能，加速疾病的痊愈。

4 验案举隅

患者，女，39岁，2022年3月9日初诊。主诉：腹泻久治不愈。患者诉腹泻数月有余，时轻时重，偶感浑身乏力，对症用药后减轻，停药数日后又复发。本次腹泻因外出过饮寒凉品导致，下腹隐痛，大便质稀，日行四五次，有黏液，偶会滑泻而出。晨起恶心，喜温，喜按。舌质淡，苔腻微黄，脉沉。曾自行服用蒙脱石散、肠炎宁以及汤药，症状稍减轻，停药后复发。既往无严重内科病史，彩超检测无异常，肠镜检查无器质性病变。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：慢性泄泻；辨证：寒热夹杂。治法：攻补兼施，调理气机，调和阴阳。方选半夏泻心汤，处方：黄芩15 g，黄连15 g，干姜6 g，制半夏9 g，薏苡仁30 g，山药15 g，炒麦芽30 g，木香12 g，人参6 g，佛手10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2022年3月16日，患者诉大便基本成形，日行一两次，下腹隐痛感减轻。守初诊方继服，14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

3诊：2020年3月30日，患者诉大便基本恢复正常，腹痛感消失，但仍感觉浑身乏力。予初诊方去干姜，黄连减至6 g，加黄芪15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

后随访，患者诉乏力感消失，诸症缓解。考虑到患者慢性腹泻日久，身体虚弱，嘱其服用补中益气汤加减，以补中益气，助其固本，处方：黄芪15 g，炒白术15 g，陈皮6 g，升麻9 g，柴胡9 g，神曲15 g，茯苓30 g，焦山楂30 g，制半夏9 g，厚朴9 g。14剂，水煎服，1剂/d，150 mL/次，分早晚饭后温服。

后患者定期复诊，以3诊方为主加减治疗，现状况平稳，未再复发。

按语：本案患者久病体虚，素体虚弱，初诊时腹泻已数月，脾胃功能失调，气机不畅，不能受纳水谷，观其脉象可见气虚有寒夹湿，可见，久病不愈导致寒湿血瘀之气汇聚在肠道内，清浊不分，混杂而下，逐渐发展为慢性泄泻。脾胃中伤，本已虚弱，再加上饮食不节，过食寒凉之品，形成寒热夹杂之症。脾胃升降失调，清浊不分，故选用半夏泻心汤。半夏为君药，具有燥湿化痰、调脾和胃之功。臣以干姜可解表散寒；黄连、黄芩可清热燥湿，泻热开痞。佐以麦芽、山药、木香、佛手、砂仁、人参、薏苡仁健脾和胃，行气利湿，补中益气。使以甘草补胃气而调诸药。全方辛开苦降，攻补兼施，共奏调理气机、健脾化湿、调和阴阳之效，可恢复中焦脾运，调畅中焦气机。2诊时患者症状有所改善，大便基本成形，大便日行次数减少，下腹部疼痛感减轻，故守原方继服以进一步控制临床症状。3诊时患者泄泻症状明显缓解，但浑身乏力症状尚未缓解，正气衰退导致，故去干姜，减少黄连用量，增加黄芪，以补中益气、调理气机为主。后期随访时患者诉已无泄泻症状，以补中健脾、固本培元为治则，以补中益气汤为主方，加焦山楂、神曲消食健胃，行气化瘀；半夏、厚朴、茯苓健脾燥湿，降气化痰。

5 结语

慢性泄泻是消化系统常见疾病。窦丹波教授认为脾将水谷精微等营养物质上输到人体各个部位，以保证人体正常运行。胃将人体代谢之“浊物”下降至肠道，促进“浊物”排出体外，以维持人体正常的运转。升清降浊是脾胃的基本功能，若脾胃虚弱，气机不畅，升降失调，清浊不分，则大小肠传化功能失调，最终发为泄泻。