基于“瘾疹属脾”浅谈明代医家对荨麻疹病因病机的认识

★ 夏习林 张平 易园园 刘雪峰（湖北中医药大学 武汉 430065）

瘾疹病名最早可追溯至《素问·四时逆从论》“少阴有余，病皮痹隐轸。”《丹溪心法》云：“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也。”《诸病源候论·风病诸候下·风瘙隐胗生疮候》言：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸；热多则色赤，风多则色白。甚者痒痛，搔之成疮。”从这些记载可以看出，瘾疹可归属现代医学中荨麻疹的范畴。瘾疹在古代也被称作“赤白游风”“风瘙隐轸”“㾦癗”“白轸（疹）”“赤轸（疹）”“风疹块”“风矢”“鬼饭疙瘩”等［1］。现代医学认为荨麻疹是一种局限性水肿反应，由多种因素导致皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增高而发病。其特征为短暂但反复发作的风团、血管性水肿或两者兼有［2］。近年来随着城市污染和社会压力增大，本病患病率有升高趋势［3］。目前西医治疗以缓解症状为主，多采用第二代抗组胺药、奥马珠单抗、环孢素治疗［4］，虽然能有效控制临床症状，但存在着停药后不良反应严重、易复发等弊端，故寻求中医药治疗的患者日益增多。中医学认为荨麻疹发无定处，时隐时现与“风邪”主动、善行数变的特点非常相似，所以历代医家多从风入手，以“祛风”“息风”立法。但通过对临床病例的观察总结，我们发现部分患者仅从“风”论治效果不佳。笔者通过对古医籍的研读，发现明代医家多承袭李杲《脾胃论》“百病皆由脾胃衰而生也”的观点，认为本病的发生与脾胃失调关系密切，现试从“瘾疹属脾”这一角度，分析明代医家对荨麻疹病因病机的认识，以期为临床诊疗提供参考。

1 病因病机

1.1 脾为气血生化之源

“瘾疹属脾”最早可追溯至元代朱震亨《丹溪心法·卷二·斑疹》中“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也”。中医学认为脾属土，脾胃为后天之本、气血化生之源，脾气足，气血生化有源，精微上输于肺，可濡养皮毛、温腠理；若脾气不足，生化乏源，土不生金而使腠理不充，气虚卫外不固，易使外风侵袭逗留于肌肤，血虚难以濡养肌肤，且血虚易生内风，出现风团、瘙痒等症。明代戴思恭是朱丹溪的亲传弟子，其主要学术思想既继承了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”，又有新的阐释如“气之与火，一理而已，动静之变，反化为二”，由此，他提出了“气属阳动作火”和“阳易亢血易亏”理论［5］。他认为，捍卫冲和不息之谓气，扰动妄动变常之谓火，气本属阳，反胜则为火；而阴血“生化于脾，总统于心；藏于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身。”戴思恭认为人在气交中，常常动多静少，因而阳动易化为火，阴血易被耗，百病由生，由此“湿滞于血，则为痛痒瘾疹”［6］。明代陈实功十分重视外科疾病与脾胃之间的关系，他主张“外科尤以调理脾胃为要”，患者脾胃气血之盛衰与外科病症的治疗、预后、转归有密切的联系［7］。明代孙文胤《丹台玉案》宗李东垣之说，认为五脏六腑皆静，不能自动，惟脾脏，时时能动，磨制水谷，以司运化，脏腑皆依赖脾之养，脾有病则不能养百脉，是以“所谓瘾疹者，多属脾，隐隐然在皮肤之间，故曰瘾疹”。综上所述，荨麻疹的发病与脾胃气血盛衰关系密切。

1.2 脾主运化

明代张洁《仁术便览》载：“又云瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也；发则多痒，或不仁者；是兼风兼湿之殊，色红者，兼火化也。”脾胃同居中焦，共主运化，若脾胃虚弱，水谷水湿运化不利则湿浊内生；甚者湿蕴化热，流注肌肤，与风相合，阻滞营卫，肌肤失濡养，发而为荨麻疹；若湿滞经络关节，阳气难以布达，则四肢麻木不仁［8］。荨麻疹易反复发作，若持续时间长于6周，即转变为慢性荨麻疹，慢性荨麻疹是临床常见的难治性皮肤病，符合湿邪“湿性黏滞、病程缠绵”的特点。正所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪内生与脾密切相关［9］。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾气健旺，其他司水之脏亦无恙，则脾可运化津液，津液不会聚而成湿，四肢肌肉得充，气血得和；若脾失健运，津液输布异常，则聚而成湿，困遏脾气，脾阳不振，形成“脾生内湿、湿气困脾”的恶性循环，导致荨麻疹迁延难愈［10］。

1.3 以脾为本，诸脏相关

1.3.1 肺 《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃以传与肺，五脏六腑，皆以受气。”故脾胃亏虚时肺的功能也会受到影响。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精。”肺宣发精气生养皮毛，保证皮毛可以正常发挥其生理功能，抵抗外邪。此外《灵枢·本神》载：“肺藏气，气舍魄。”《类经·藏象类》曰：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”说明肺与人体感知痛痒的能力有关，荨麻疹患者伴瘙痒症状，正印证其与肺主气功能失调相关。明代薛己《外科枢要·赤白游风》言：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏。”脾五行属土，肺属金，脾乃肺母，肺气是否充足，依赖脾之生化功能是否正常。肺主皮毛，宣发卫气以护卫肌表，抵御外邪，外邪侵袭与否和肺卫疏固关系密切；脾主运化，乃后天之本与气血生化之源，人体的正气全赖于脾的运化充养；肺脾二脏的功能变化构成了荨麻疹防御与康复的关键［11］。故在荨麻疹临床诊疗过程中不可局限于皮肤病变，而忽视内在脏腑关系失调对本病的影响。

1.3.2 心 《素问·刺禁论》曰：“心部于表。”《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心。”《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论》曰：“心乃君火，入于皮则作瘾疹。”由此可见，瘾疹的发病与心有关。明代孙文胤《丹台玉案·疹门》提到“疹属少阴君火，浮小而有头粒，随一则下之早，一则下之晚，乃外感热病发斑也”。清代黄元御《四圣心源》进一步对其阐释：“热者，少阴君火之所化也，在天为热，在地为火，在人为心。”少阴之心火有余，则制肺金，肺与皮毛相合，卫气与肺相通，肺卫失宣，卫外不固，风邪夹湿或兼热侵袭肌表，郁于肌腠，邪正交争而发瘙痒、风团。心火亢盛下移主津之小肠，导致津亏肠燥，皮肤失濡养，引起皮肤瘙痒；心藏神，若心火亢盛，扰动心神，烦躁不安，则会使症状加重［12］。

1.3.3 肝 明代李梴《医学入门·卷四·外感类》言：“赤白游风属肝火。”肝主疏泄和藏血，若疏泄功能正常，则气机运行通畅，气血调达，皮肤柔润光滑；如平素性情急躁或精神压力大导致肝失疏泄，肝气郁结或肝火亢盛，日久耗伤肝阴，阴血亏虚，内风化生，导致皮肤出现瘙痒。肝之疏泄功能是人体气机调畅的关键，它能协调脾胃之气的升降运动，让脾气升、胃气降的运动平稳有序进行，若肝气郁结，克伐脾土，影响了脾胃的正常升降运化功能，亦会导致荨麻疹的发生［13］。《灵枢·本神》也记载“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……毛悴色夭”，说明五志过极日久会显现于肌表而导致皮肤病变。所以在临床诊疗过程中，需要重视肝脾功能失调在荨麻疹发生发展过程中的重要作用，并且注意疏导患者的不良情绪，有益于提高治疗效果。

1.3.4 肾 明代王肯堂在治病方面十分重视调补脾肾［14］，提出“而医家所谓脾为太阴湿土，湿之一字分明土全赖水为用也。故曰补脾必先补肾，肾精不足又须补之以味”。明代薛己受李东垣“内伤脾胃，百病由生”思想影响，认为“人以脾胃为本，纳五谷，化精液；其清者入营，浊者入胃，阴阳得此”。五脏之中脾胃乃水谷之海，肾为精血之海，水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资，脾肾互资互用，生成气血津液等物质，维持人体的基本生命活动。两脏在生理相互关联，病理上也相互影响，左肾主水藏真阴，右命门主火寓元阳，火为土之母，火旺则健土，火衰致土败，故对荨麻疹的诊疗应重视肾，针对久治不愈或年老体虚的患者，需要考虑脾肾同补［15］。除累及脾脏外，肾脏还可单独为病，明代马莳《黄帝内经素问注证发微》曰：“肾主水，金实生之，故皮毛生肾。”皮毛与肾脏有密切联系，卫气为二者纽带，一是卫气根源于肾之元气，二是卫气运行始于足少阴，肾气是引导推动卫气正常敷布运行的原动力；肾气充足可以使卫气正常发挥温分肉、肥腠理功能，若肾气亏虚，则卫气抵御外邪的能力也会减弱，易感邪发为荨麻疹。

1.4 脾胃元气

元气又名“原气”，被认为是人体生命活动的原动力。李东垣《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》言：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”此句表面看是将元气认为是胃气的异名，将元气等同于胃气，实则是强调元气源于脾胃运化所生的精微之气，胃气乃元气之本，人体正气之本，胃气损则元气伤［16］。后世明代医家徐春甫私淑于李东垣，继承李东垣之脾胃学说，认为五脏六腑皆主于脾胃，“脾主中土，主生万物，虽具坤静之德，而有乾健之运。”他在《古今医统大全·脾胃门》中论述道：“春甫读东垣诸论，详明《内经》论百病皆由上、中、下三焦元气虚惫及形气两虚，则百病变生。”脾胃功能失调，气血精微化源不足，则三焦元气无以充养，百病由此而生［17］。《古今医统大全·妇科心镜》中亦有记载“妇人体虚，为风邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”说明一旦脾胃虚弱，精微不能弥散充实，三焦元气不足，卫外不固，复逢风邪侵袭肌表，则会导致荨麻疹发作。脾胃虚弱是根本，外邪侵袭只是发病的条件。

1.5 热入于胃

明代徐春甫《古今医统大全·脾胃门》曰：“胃气实者，虽有病，不攻自愈故中医用药亦尝效焉，观夫藜藿野人尝病不药自愈可知。”明代孙文胤《丹台玉案·先天脉镜论云》言：“其胃气若桃李核中之仁……所赖以生生之机者此也，所赖以化化之妙者此也。” 孙文胤认为胃气是一阳之气升于土中者，是先天之气，万物赖以化生生长的源泉，人的寿夭和体格强弱皆由此气厚薄所定［18］。《丹台玉案·疹门》言“热微者，赤出，热甚者，黑出；赤九生一死，黑十死一生”，是指斑疹之毒，由热气入胃所致，胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，则热毒弥漫，发于全身，初时只发赤疹，病情轻，易痊愈，此谓九生一死；若热邪久留于胃，未及时下之，邪气深入，则不可治也，此谓十死一生。在荨麻疹的发病过程中，要时刻注意保护胃气，热气入胃当下之，不得令热滞留于胃，以防邪气深入，造成严重后果。

1.6 饮食、禀赋与脾胃

明代戴思恭《证治要诀·卷十一·疮毒门》中记载“有人一生不可食鸡肉獐鱼动风等物，才食则丹随发，以此见得系是脾风”。李时珍《本草纲目》中说：“鹅，气味俱厚，动风，发疮。”这说明古人通过长期的观察和总结，发现禀赋不耐的人饮食不慎或进食动风之物会引发荨麻疹。人之始生，禀赋既定，体质是禀赋表现于外的最重要形式，虽然禀赋固定不变，其表现形式却可以受后天环境、饮食劳逸等多方面的影响，若长期饮食不慎，可能引起脾胃功能失调，改变体质状态，引发某些疾病［19］。饮食不慎包括食量失宜和性味偏食，食量太过和不及都可能导致脾胃气机失衡，食入太过会妨碍胃的通降功能，阻滞胃气下行，导致气机紊乱，气血运行不畅，发为荨麻疹；食入不及，则气血生化乏源，中气不足，使脾胃功能异常，影响诸脏，引发荨麻疹［20］。而对食物性味过分偏好，诸如鱼腥海味和辛辣炙煿等物，多具有湿热之性，食之易化热生风，引动伏邪，郁于皮毛肌腠之间发为此病。在治疗荨麻疹过程中，注意调整患者饮食偏嗜，保护脾胃功能，调理体质，可能会降低荨麻疹反复发作的风险。

2 结语

总之，荨麻疹在临床上属于难治性皮肤病，易反复发作，病机复杂，涉及到多个脏腑。现代也有研究表明，许多慢性荨麻疹患者除了出现风团瘙痒症状外，也伴有许多胃肠道疾病的症状，如食欲不振、反酸、纳差、间歇性胃痛、腹泻、腹胀等；也有研究发现慢性荨麻疹发病与幽门螺杆菌感染之间存在一定的相关性，提示其与胃肠屏障功能的破坏密切相关［21-22］。荨麻疹发病与脾胃关系密切，正如《脾胃论·脾胃胜衰论》言：“欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”