赵绍琴教授 焦树德教授治疗类风湿关节炎用药经验

张晓东 王 婕

类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴,是人体气血阴阳失调,感受风、寒、湿、热等六淫之邪侵袭,继而邪气闭阻经络,经络失于濡养而引起的关节肌肉筋骨疼痛、僵硬、麻木、重着、红肿灼热,甚或屈伸不利、活动受限,关节变形为临床特征的一类疾病。临床治疗上,西医学缺乏特异性的治疗手段,大多以缓解症状为主,不能有效阻止病程发展,最终导致关节变形,致残率极高,严重影响患者生活质量,给家庭和社会带来巨大负担。

赵绍琴、焦树德教授, 均为著名中医学家,其医术精湛, 在疑难病的辨证治疗方面具有较深的造诣,尤其在痹证方面有其独到的理论见解,遣方用药屡有特效,具有不可替代的学术地位。因此笔者对2位医家医案进行归纳总结,对比其用药经验、临床应用,以益于后学。

1 用药经验总结

1.1 赵绍琴教授治疗类风湿关节炎的用药经验赵老在临床中更注重按照疾病进展进行分证论治,其认为在类风湿关节炎发展过程中,不同阶段症状不同,其主要病因病机各不相同,故赵老根据类风湿关节炎的疾病进展分为3个治疗阶段:类风湿关节炎早期,多表现为四肢关节游走性疼痛,酸痛、麻木、重着或屈伸不利,但无明显关节肿胀者,为风寒夹寒夹热侵袭经络,气血痹阻不通,筋脉关节失于濡养所致。可按一般痹证治疗, 治以祛风化湿通络之法。一旦关节出现肿胀,即进入中期,主要表现为关节肿胀,疼痛,触之痛甚,反复发作,时好时坏。此时期赵老认为多因外邪久留,经络闭阻,致气血津液运行不畅,停滞而为痰为饮,关节疼痛肿大多为痰浊、水饮等有形之邪稽留关节所致,且反复发作也为痰饮之证。此时期治法则不同于初期,若单纯用祛风化湿化痰之法则力量不够,效果不显,赵老认为当治以涤痰通络之法,选用性滑利善走窜之品,组成开窍通关之猛剂,以涤除骨节间湿浊痰饮。 轻者关节微肿,疼痛不甚,可在祛风化湿通络剂的基础上加入三子养亲汤[1],以祛除经络中流痰。方中少量芥子,其性通利透达,可走经络之中,善祛皮里膜外之痰,故为重要的引经药,必用不可。重者关节肿甚,疼痛剧烈,此时痰饮已深入经络,聚于骨节,难于速去,三子养亲汤已力不所及,赵老认为可用五子涤痰汤加味[2],在三子养亲汤基础上加冬瓜子、皂角子加大祛痰涤痰力量。其中皂角子味辛性猛,走窜力强,善搜风祛痰开窍,五子合用,可直达痰饮窠穴,涤除骨节湿浊,而奏涤痰消肿之功。并合以海风藤、络石藤、青风藤、桑枝、丝瓜络等祛风通络之品,则痰饮不致复留为患。涤除痹阻关节之痰浊后,可续以温养,以当归四逆汤复阳生阴,则气血畅通,痰浊自无滞留之所。关节一旦出现变形,即进入晚期,表现为关节肿大变形,周围肌肉萎缩,屈伸不利,运动受限。若伴见舌质紫暗瘀斑者,赵教授则考虑久病致瘀,此属痰瘀互结之证,治宜涤痰化瘀并举。五子涤痰汤中加黄芪、地龙,深入补阳还五汤意,再酌用乳香、没药等化瘀破瘀之品。若伴见舌淡胖苔白,脉沉弱无力者,考虑为久病及肾,肾阳不足,治宜补肾壮骨,加入杜仲、续断、补骨脂以补其本,药证合拍,故收良效。

总而言之,赵老认为类风湿关节炎可根据关节病变情况,对证选法用药。关节未肿胀之前可按一般痹证祛风化湿通络治疗,一旦形成关节肿胀即从痰辨证,疏通经络。

1.2 焦树德教授治疗类风湿关节炎的用药经验焦老通过多年的临床实践与观察,于1981年首次出尪痹[3]病名,特指肢体关节弯曲变形、身体羸弱、不能自由活动而逐渐散失劳动功能的疾病,包括现代医学中类风湿关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等,而其中以类风湿性关节炎最为多见。因此焦老提出痹证临床上分为肾虚寒盛证、肾虚标热证、肾虚督寒证及湿热伤肾证4种证型[4]。肾虚寒盛:此证患者临床最为多见,表现为腰膝疼痛无力、喜暖怕凉、关节疼痛肿胀、晨僵,甚至关节变形。舌苔多白,脉象多见尺部沉细。多由先天不足或后天失养导致肾虚,正不御邪,风寒湿三气杂至之邪,乘虚深侵入肾。肾虚寒盛,寒湿深浸,经络痹阻,血气不行,关节闭塞导致。肾为肝之母,肝肾同源,肾虚则不能生养肝木,肾主骨,肝主筋,筋骨失养,渐致骨松筋挛,关节变形不得屈伸。焦老临床常用补肾祛寒治尪汤治疗此证[5],本方以桂枝芍药知母汤合虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮骨;炮附片补肾阳、祛寒邪;熟地黄填精补肾养肝共为君药。淫羊藿、虎骨温补肾阳、强筋壮骨;桂枝、羌独活、威灵仙、伸筋草、松节散寒祛湿通络为臣药。知母滋肾清热,以防祛寒药之过于温燥;土鳖虫化瘀壮骨为佐药。炮山甲通经散结;牛膝下行引药入肾为使药。肾虚标热证:此证临床较肾虚寒盛证少见,多见于年轻体壮的患者。主要表现为关节疼痛而热,肿痛之处扪之发热,皮肤或不红或略红,特点为患者在夜间关节疼痛时,自感把患处放到被子外面,似乎疼痛轻些,但时间不可过长,受冷后又觉疼痛加重而赶紧收回到被内。伴见口干咽燥,五心烦热,溲黄便干,舌苔微黄或黄,脉沉弦细略数或滑数。本证乍看起来,可诊为热证,但结合此病的病机特点和病程分析,实为肾虚为本,标邪郁久化热或服温肾助阳药后,阳气骤旺,邪气从阳化热之证。焦老临床常用补肾清热治尪汤治疗[6],本方以补肾清热,疏风化湿,活络散瘀,强筋壮骨为法。方中以生地黄补肾壮水;黄柏坚肾清热;川续断补肾强筋骨;骨碎补补肾祛骨风为君药。桑寄生、威灵仙、独活、羌活、虎骨、忍冬藤、络石藤祛风化湿,通络壮骨;地骨皮、知母益肾降火为臣药。白芍、红花、乳香、没药养血活血,化瘀定痛;桂枝温阳宣痹,防凉药抑阳涩滞,为佐药。炮山甲通经活络,有虫蚁搜剔之能;桑枝通达四肢,利关节共为使药。标热证消除后,则多渐渐出现肾虚寒盛之证,再以补肾祛寒法为主,以治本收功。肾虚督寒证:此证主要表现为腰骶脊背疼痛,痛连颈项,背冷畏寒,脊柱僵硬弯曲,直腰、弯腰受限,两腿活动受限,得温而痛减,大腿外展或下蹲受限。舌苔薄白或白,脉象沉弦或兼细、或沉细弦迟。甚者可致“尻以代踵,脊以代头”而成尪废之人。焦老临床常用补肾强督治尪汤治疗此证[7]。本方以补肾祛寒,壮督除湿,强健筋骨为法。方中熟地黄补肾填精;淫羊藿温壮肾阳,除冷风劳气;狗脊坚肾益血,强督脉,利俯仰为君药。骨碎补、补骨脂、川续断、制附片、鹿角胶温肾扶阳,壮骨坚骨共为臣药。羌活、独活、桂枝、麻黄、干姜散寒温经通络;赤芍、白芍散血滞,和血脉;知母润肾滋阴,防桂附之燥;土鳖虫搜剔血积,接骨疗伤共为佐药。牛膝引药下行入肾;炮山甲引药直达病所共为使药。湿热伤肾证:此证多见于气候潮热地域,表现为多个关节肿痛,痛处用手摸之有发热感,喜凉爽,皮肤不红,常伴有腰膝乏力、晨僵,也可有轻度身热或下午潮热久久难解,关节自感蒸热疼痛,痛发骨内,关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数,尺脉多小于寸关。焦老临床常用补肾清化治尪汤治疗此证[8]。本方以补肾壮骨,清热化湿,活血通络为法。方中骨碎补祛骨风、疗骨痿、化瘀坚肾;川续断补肝肾、行血脉、续筋骨,有补而不滞,消肿止痛的特点;牛膝既能补肝肾、强筋骨,又能通利血脉而利关节,性善下走,可引血下行。三味共为君药。秦艽、地龙、豨莶草、青风藤、络石藤、威灵仙、羌活、独活祛风通络共为臣药。苍术、黄柏、生薏苡仁、茯苓、防己、青蒿、银柴胡清热除湿共为佐药。炮山甲性走窜能通达十二经,引药达病所为使药。

总而言之,焦老认为痹证病因病机特点为肾虚,寒湿侵入经络。治疗大法以补肾为主,肝肾同源,补肾亦能养肝、荣筋,并配以祛寒、散风、化湿,促风寒湿三邪外出。肾气充,精血足,则髓生骨健,筋脉关节得以淖泽荣利。

2 用药经验比较

2.1 相同点赵老、焦老都认为, 类风湿关节炎的主要病机是由于各种病因导致的经络痹阻不通,都用以疏通经络为首要目的,均用以海风藤、青风藤、络石藤、桑枝、伸筋草、独活、羌活、丝瓜络等祛风通络。

2.2 不同点赵老更重注疾病进展及各个阶段的临床体征,以关节是否变形为切入点,关节未肿胀变形者按一般痹证论治,用疏通经络之法,一旦出现关节变形则从痰论治,认为痰聚关节,致使关节肿胀变形;焦老更注重临床辨证分型,认为此病本以肾为虚,贯穿疾病各个阶段,标以寒湿为实。临床用药方面,赵老主张攻邪涤痰治病,多用芥子、皂角子等搜风祛痰,只有在痰饮之邪祛除后或痹证日久才酌加少量补益肝肾或温补之品;焦老则主张扶正益肾为主,多用补药熟地黄、骨碎补等补肾益肝,虽也用化瘀祛湿之品,但用量及药味远不及赵老。

3 临床应用

验案1:患者,男,70岁。2020年11月18日初诊。主诉:全身关节疼痛反复发作3年余,加重1个月。患者于2017年初不明原因出现右手腕、双膝及腰疼痛,关节晨僵,活动后可缓解,遂至某医院就诊,经检查诊断为“类风湿关节炎”,间断服中药配合西药治疗,症状反复发作。近1个月前因着凉过劳,症状加重,遂来就诊。刻下症:除上述症状外,兼左脚踝肿胀疼痛,双手指关节僵硬,晨起尤甚,阴天或受凉后加重,纳可喜温,大便溏薄,小便调,夜寐欠安,舌淡胖苔白厚腻,脉弦滑。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证;证属肾阳不足,寒湿阻络。治法为温肾祛寒,涤痰通络,予以桂枝芍药知母汤合虎骨散加减配合三子养亲汤。处方:制黑顺片(先煎)6 g,桂枝12 g,续断12 g,补骨脂12 g,羌活6 g,独活6 g,威灵仙12 g,伸筋草12 g,鸡血藤12 g,丝瓜络12 g,知母6 g,川牛膝12 g,莱菔子 9 g,芥子6 g,紫苏子9 g。7剂,每日1剂,早晚分服。

2020年11月25日二诊:服药后,关节肿胀疼痛明显减轻,晨僵缓解,仍诉腰软无力,畏寒明显,大便溏薄,舌淡胖苔薄白,脉弦。上方调整知母改为3 g,加淫羊藿12 g,熟地黄12 g。继服7剂,每日1剂,早晚温服。

12月2日三诊:服药后,诸症好转,未诉明显不适,大便成形,舌淡苔薄白,脉尺弱。药已对症,上方继续7剂,以巩固疗效。随访1年未复发。

按语:患者为老年男性,久病失治,腰膝无力畏寒,故肾阳不足为本,焦老认为痹证乃风、寒、湿邪久留,邪伤气血阴阳而累及脏腑致虚,脏腑之虚重点在肝肾,五脏之伤以肾为本,因而借鉴焦老强调“益肾”之思想为治本原则。患者关节肿大晨僵,则多因外邪阻滞经络,致气血津液运行不畅,停滞关节病变之处,聚而成痰浊、水饮等有形之邪,故借鉴赵老之“涤痰通络”思想,以治其标。

方中制黑顺片、桂枝温补肾阳,散寒除邪;续断、补骨脂、淫羊藿、熟地黄温肾补阳,填精益髓,强筋壮骨;羌活、独活、威灵仙、伸筋草、丝瓜络散寒湿,通经络;鸡血藤活血化瘀通络;川牛膝下行引药入肾;知母清热,防诸药过于温补温燥伤阴;芥子、紫苏子、莱菔子通利透达、祛除经络关节中之痰浊水饮。

验案2:患者,女性,66岁。2021年7月9日初诊。主诉:反复多关节肿痛20余年。患者长期潮湿环境工作数十年,20余年前陆续出现双手多个指间关节、掌指关节肿痛麻木,晨僵,遂就诊于某医院,诊为“类风湿关节炎”,间断服用来氟米特、洛索洛芬钠片等药物治疗,症渐累及双腕,双肘,双肩,反复难愈。刻下症:双手多个指间关节肿胀变形发热,双腕关节、双手掌指关节拘挛灼痛,双上肢麻木,晨僵2 h余,皮色略红,伴五心烦躁,骨蒸潮热,盗汗,大便干结,舌暗有瘀斑苔黄,脉细数。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证;证属肾阴不足,痰瘀阻络。治法为滋肾清热,涤痰化瘀,予以补肾清热治尪汤合五子涤痰汤加减。处方:生地黄30 g,黄柏10 g,续断12 g,威灵仙12 g,忍冬藤12 g,络石藤12 g,地骨皮12 g,知母9 g,桂枝6 g,芥子6 g,紫苏子9 g,莱菔子9 g,冬瓜子9 g,皂角子6 g,红花12 g,乳香6 g,没药6 g。7剂,每日1剂,早晚分服。

2012年7月16日二诊:患者服药后关节灼热肿胀明显减退,仍指间小关节拘急变形,潮热盗汗症状亦有好转。仍诉双腕关节无力,活动受限,舌暗有瘀斑,苔薄,脉细。遂于上方加骨碎补12 g,桑寄生12 g。

7月23日三诊:服药后,诸症好转,未诉明显不适,舌暗有瘀斑苔薄,脉尺弱。药已对症,上方继续7剂,以巩固疗效。随访1年关节变形活动受限未再进展。

按语:患者老年女性,有长期潮湿环境下工作史,湿邪侵入人体,久居不散,逐渐深入,郁而生热,湿热互结,暗耗肾阴,故肾阴不足为此患者之本,依焦老之思想,拟以补肾清热治尪汤滋肾清热治其本;患者病程较长,治疗单一,关节肿大变形,周围肌肉萎缩,屈伸不利,运动受限,并伴见舌质紫暗瘀斑者,依赵老之思想,则考虑久病致瘀,痰瘀互结,拟以五子涤痰汤加减活血化瘀药,治宜涤痰化瘀并举。方中生地黄补肾壮水以滋阴;黄柏坚肾清热;续断、骨碎补、桑寄生补肾强筋壮骨;威灵仙、忍冬藤、络石藤祛风化湿,清热活络;地骨皮、知母益肾而降虚火;桂枝温阳宣痹,防凉药抑阳涩滞;莱菔子、紫苏子、芥子、冬瓜子、皂角子五子合用,搜风豁痰,直达窠穴,涤除骨节湿浊;乳香、没药化瘀破瘀,共奏其效。