戾气与六淫的病因认识*

胡展慧 黄 宏 张嘉欣 方传明△

明代医家吴又可在其专著《瘟疫论》[1]中提出戾气学说,认为疫病的病因为:“非风、非寒、非暑、非湿,亦非四时交错之气,天地别有一种异气”。首次明确地将疫病的病因从“四时不正之气”中脱离开来,打破了“六淫致病”的传统固化认知,引发了诸多学者思考,如杨粟山云:“百病皆原于风寒暑湿燥火六气,殊不知杂气之为病更甚于六气者。盖六气有限,现在可测;杂气无穷,茫然不可测”[2]。立足于现代医学,吴又可的戾气学说是领先时代的创建,具有现代微生物病因学说的萌芽[3]。

而在中医学体系内,吴又可对疫病病因的认识却是昙花一现,很快就被并入“六淫”框架内。如戴天章谓:“时疫之气,属湿温二气合成”[4]。如今温病学对“戾气”的认识仍强调其具有“风、热、暑、湿、燥”之性。

戾气学说立论之初是与六淫学说相区分的,却为何无法跳脱出“六淫”之性?本文拟就此进行深入分析,以探寻其缘由与得失。

1 戾气学说与六淫学说的分道扬镳

1.1 源远流长——六淫学说的发生发展“六淫学说”起源于“六气学说”,《左传》记载:“六气,曰阴、阳、风、雨、晦、明也……阴淫寒疾, 阳淫热疾, 风淫末疾, 雨淫腹疾, 晦淫惑疾, 明淫心疾”[5]。即自然界气候太过或不及,超出人体调节范围而致病,称为六淫。

作为病因,六淫在《黄帝内经》中虽未明确构建致病的体系,但已有“风、暑、燥、寒、湿”致病特征的详细论述。如《灵枢·百病始生》曰:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒”[6]。《素问·阴阳应象大论》记载:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻”[6]。直至宋代陈无择的《三因极一病证方论》中六淫致病作为外感体系才确立下来。

随着对疾病认识的深化,人们认识到,六淫体系的建立主要基于“审证求因”的思想,即除了发病过程中可能作为病因的客观气候条件外,主要是以临床表现为依据。通过收集、分析疾病的症状、体征来推求病因。而推求的具体方法,主要是天人相应理论下的取象比类[7]。《伤寒论》[8]载:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风”。脉缓、汗出应风轻扬开泄之性,故称为太阳中风;小儿症见高热惊厥、牙关紧闭、四肢抽搐、神识昏迷等,合于风性主动,称为小儿惊风;患者症见肢体肌肉酸痛,关节游走性疼痛,合于风善行数变,被称为风痹。由此,推求出的病因实际上涵盖了病因、病机的双重含义[9]。故而上述各种风,名虽同而实大异,绝非统为自然界之气候为患,在临床治疗上,也不是一药统治。

1.2 异军突起——戾气学说的创新突破“戾气学说”诞生之前,对于传染病病因的认识,《黄帝内经》责之于“大风苛毒”[10]。《诸病源候论》则提出“乖戾之气”,认为“若因岁时不和,温凉失节,人感其乖戾之气而发病者,此则多相染易”[11],这里虽强调其严重性及传染性,但仍然属于“四时不正之气”的范畴。

明代吴又可[1]则对戾气致病进行了颠覆性的阐述,明确否定了瘟疫病因的气候因素,言明“假令秋热必多晴,春寒因多雨,较之亦天地之常事,未必多疫也”。建立了新的“戾气学说”,提出“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。吴氏认识到:人感“戾气,有天受,有传染”,从而,旗帜鲜明地提出戾气的物质性——“夫物者气之化也,气者物之变也,气即是物,物即是气”,这样的推论大胆而合理,使瘟疫的病因脱离了原本气候变化的窠臼。这是非常先进的假说,早于西方的病原微生物学说200余年。

同时,根据“蜒蚰解蜈蚣之毒,猫肉治鼠瘘之溃”[1],这种一物降一物的朴素思维,吴又可[1]以为:“能知物以治气,一病只有一药之到病已,不烦君臣佐使品味加减之劳”,提出针对“戾气”用药的专病专药理念,这种针对真正病因的治疗,符合西医学使用特效药治疗疾病的观念。

2 戾气学说并入六淫学说的缘由

2.1 明珠蒙尘——戾气学说难以成体系化发展“戾气学说”对病因的认识无疑是前所未有的突破,而当时的技术水平决定了其发展空间必然是狭隘的,甚至在《瘟疫论》原书中已有这样的征兆。究其原因,有以下几点:①认识手段的限制,吴又可基于传播途径的认识,反向推测出“戾气”,其强调的物质性,即是现代病因学中微生物之类的存在,而在缺乏先进科学技术,如高倍显微镜等支持的情况下,“戾气”难以被直接观察证实。无法被检验的“真理”使得“戾气学说”的定调只能是假说并逐渐边缘化。②治疗方法难以落实,吴又可提出专病专药的治疗方式,将瘟疫的治疗提升到一个新的高度。从其对达原饮的方解中可见,吴氏在找寻特效药的道路上做出了很大的努力。如“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;浓朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞;三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也”[1]。吴氏运用槟榔、厚朴、草果仁即是针对病因而设,其余的知母、芍药、黄芩、甘草,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也[1]。吴氏虽然在理论上提出创见,但实际中并未寻找出真正意义上的特效药。《瘟疫论》[1]中瘟疫治疗仍以辨证论治为重,所论的“表里九传”虽详细,实是不得已而为之。其自述谓“惟其不知何物之能制,故勉用汗、下、吐三法以决之”。一个“勉”字,道尽其无奈。

2.2 审证求因——戾气收编于六淫如前所述,由于没有确切的病因实证和专药,戾气学说没有找到实践的立足点。继吴氏以后的温病大家,叶天士、吴鞠通虽将温病的病因定为温邪,但对吴氏所言的“一气一病”“一病一药”并未进行深入探究,两者所创的卫气营血辨证和三焦辨证在临床上亦取得了实效。故在中医学体系内对传染病的治疗,最终还是回归到传统的辨证论治的方法内。由此,戾气学说逐渐被审证求因建所构的“六淫学说”收编。后世诸多医家普遍将瘟疫归为“温病”的范畴[12],认为“戾气”致病不外乎“暑燥疫”和“湿热疫”两类。无疑自新说提出之后,后人亦开始重视“戾气”的传染性和暴戾之性,不能与六淫混为一谈,故在“六淫”以外新增“戾气”一邪。最终形成以“六淫”之性阐述症状特点,以“疫”点明其“戾气”传染之性。如新型冠状病毒疫情被界定为寒湿疫的依据就是被感染患者的临床表现具有明显的寒湿之象,即症见恶寒发热、周身酸痛、胸闷、气短、乏力、脘痞、呕恶、纳差、腹泻、大便黏腻不爽等[13],与“六淫”中寒邪与湿邪致病特点相似。而新冠疫情的传染性又十分显著,则为戾气致病的范畴。

3 当前视野下戾气与六淫的得失

斗转星移,世界范围内医学在不断进步。在16世纪末显微镜发明以后,以17世纪列文虎克的显微镜观察为开端,西方医学的视野进入了微生物世界。至19世纪末巴斯德确定炭疽杆菌为炭疽病的惟一病因,西方医学迈进了病原微生物学的新纪元,由此带来了感染性疾病诊治的医学革命。吴又可“一气自成一病”的理论假说得到不断证实,“一病只有一药之到病已,不烦君臣佐使品味加减之劳”的假想在医疗实践中也不断攻城掠地,并取得了辉煌的成绩。可以说,吴又可的戾气假说已在病原微生物学中发扬光大。如今对外感性疾病的治疗已然进入了特效药的时代,而中医药在其中也提供了宝贵的线索,如治疗疟疾的青蒿素的研发。

事物总是螺旋式或波浪式发展的。微生物的耐药性使抗生素不断更新,部分病毒的高速变异也使得疫苗的效力大减。如面对新型冠状病毒肺炎这类全球范围性的传染病,直接针对微生物病因的特效药武器举步维艰,屡屡受挫。不得不重新审视对传统外感病的认识,希望能于此汲取应对的智慧。笔者在梳理前人认识的基础上,提出两种认识与实践的得失,详述如下。

3.1 戾气理论之得失①针对性——戾气体系之得。戾气理论的优点非常明确,即明确病因,精准治疗。吴氏[1]言“既错认病原,未免误投他药”,传统上如大麻风、破伤风等常被认作是“风”致病,因此多用风药,但始终未尝一效。故明确病因,针对病因用药往往疗效确切,如青蒿素治疗疟疾,因去病即愈。②局限性——戾气体系之失。然而要明白何种戾气,即便在当前的技术手段来说仍需要较长时间。如新型冠状病毒,分离病毒并进行基因测序、蛋白结构分析等工作,相对于临床实践来说已经滞后,且即便了解基因和蛋白结构,开发出疫苗和特效药仍然需要耗费大量时间,且在毒株快速变异的情况下,其效能是否能持续也存在许多不确定性。因此,针对戾气的治疗实践上存在较大的局限性。

3.2 六淫理论之得失①普适性——六淫体系之得。六淫体系大多基于辨证论治,而证候之形成在于机体对邪气的反应。机体良能自有其规律,通过对临床症状的内在逻辑进行深刻地分析,即形成证的认识。因而无论何种邪气作用于机体,均可在辨证论治的框架下予以治疗,扶助正气,驱逐邪气,因此具有良好的普适性。自古以降,中医学在此指导下硕果累累,针对外感病的诊治形成了伤寒、温病等不同流派,活人无数。如吴又可在不知何物之能制邪时,亦免不了用汗、吐、下三法,并取得良好的效果。可见,辨证论治的普适性是久经考验的。新冠流行期间,中医的实践对轻症患者获得了“0重症,0死亡”的成就,即是明证[14]。②模糊性——六淫体系之失。从目前来看,传统六淫框架对实质病因的认识是模糊和混乱的,气候因素和微生物因素交杂。如暑邪,确为高温气候致病,如热射病之类。而伤寒、温病之类,则为微生物致病,古人莫知其源,指为气候。两者混为一谈,造成对真正病因认识的模糊。近代祝味菊先生独具慧眼,对六淫邪气的理论提出有机邪气与无机邪气的认识[15],但可惜在中医学框架内未获得进一步发展。

六淫的审证求因在本次新冠的实践中也显示了其模糊性。如对新冠病因的认识具有如寒湿疫、湿热疫、温热疫等多个观点[16],中医学术届纷争不休。“因”由证出,则“因”随证变,虽然这并不影响个体的辨证论治,但在推广上存在困难。且对于没有明显临床症状和体征的无症状感染者,该体系就无法进行辨证认识、治疗,对于传染病而言更重要的传播管理更是无从谈起。

4 总结

综上所述,戾气学说为先导的微生物病原学在疫情中具有针对性强的特点,以此为指导的病原检测、疫苗研发和疫情防控发挥了重要的作用,但也具有滞后性和难以特效消灭病原的局限性。而以六淫理论为代表的辨证论治体系,则有普适性,可以及时予以治疗,但其缺点在于难以据此研发针对病原的特效药以及据此进行防控。

习近平总书记指出:“在这次疫情防控中,中医发挥了重要作用,要及时总结经验,加强科学论证,大力发展中医药事业,加强中西医结合,不断提高能力和水平”[17]。本文用意即响应号召,立足于当前时代,梳理戾气学说与六淫学说的源流与得失,明确了这两种认识与实践的互补性,为中国的中医药事业发展添砖加瓦。