田耀洲教授辨治慢性萎缩性胃炎经验采撷*

陈 颖 田耀洲△ 林 琳 丁金荣

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastri,CAG)是一种以慢性炎症为基础,胃腺体逐渐丧失,伴或不伴有假幽门腺化生、肠上皮化生、异型增生的一种常见消化系统疾病[1]。CAG属于一种癌前疾病,与胃癌的发生关系密切。一项多中心全国研究结果发现,CAG的发生率内镜下为17.7%,病理为25.8%,而肠化生、异型增生各占23.6%和7.3%。CAG患者5年内胃癌的发病率为0.1%[2]。因此积极治疗CAG,延缓CAG的病理进程,对预防胃癌的发生其有重要意义。目前西医治疗CAG较为局限,主要包括根除HP和对症治疗两方面。但近来研究发现,中医药治疗CAG具有较好的疗效,不仅能有效缓解临床症状,还能一定程度上延缓CAG的病理变化。

田耀洲教授是江苏省名中医、南京中医药大学教授、全国优秀中医人才,师从国医大师单兆韦教授。田教授研习岐黄医术40载余,有着丰富的临证经验,在治疗脾胃病方面颇有造诣。笔者跟随田教授学习1年有余,受益匪浅,今将田耀洲教授辨治CAG之经验及自拟方剂整理后分享并总结,以期为临床辨治CAG提供参考借鉴。

1 病因病机

田教授认为此病属本虚标实,脾胃虚弱为本,气滞、湿郁、瘀血为标。“百病皆由脾胃衰而生”,脾胃虚弱乃CAG的发病之本。胃通过口鼻与外界相连,易受戕伐,或因感受外邪,或因饮食因素,最终导致脾胃受损,气血生化不足,胃黏膜失于濡养,萎缩渐生。从生理特性来看,脾气主升,胃气主降,一升一降,乃全身气机之枢纽,今脾胃虚弱,功能受损,升降失调,气机不利,无形之气壅塞中焦,则产生气滞病理因素,加重脾胃的损伤。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾胃受损,运化失常,水聚为湿,湿邪内生,困阻脾阳,戕伐脾胃。正气存内,邪不可干,四季脾旺则不受邪。今脾胃虚弱,正气不足,无力抵抗外邪,易感外湿,内外湿邪相合,损伤脾胃。由此可见,湿邪与脾胃虚弱互为因果,相伴相生。湿邪致病,变化多端,湿从阴化则成寒湿,易伤阳气。湿从阳化则成湿热,易伤阴液。湿热蕴结日久,又可出现湿热阴伤之候。阴伤日久,津亏液燥,血液黏滞,瘀血内生,最终导致疾病复杂多端,缠绵难愈。因此,在CAG的临证治疗中要尤其重视湿邪在病程中的变化。CAG病程绵长,反复发作。田教授言:“久病入络,久病必瘀。此病发展到后期,病位由气入络,瘀血内生,滞、湿、瘀、虚等病理因素,相互胶结推动着CAG病程发展,最终滞、湿、瘀、虚久蕴成毒,脾虚毒蕴,毒损胃络,从而导致肠上皮化生、异型增生,甚至癌变等病理变化”。

2 辨治经验

2.1 补益脾胃为本 注重调畅脾胃之气机田教授认为,脾胃虚弱作为CAG的始动之因、发病之根,正气充足乃是抵抗外邪及疾病转归的关键,因此把补益脾胃作为CAG治疗的根本大法,贯穿疾病始终。其中脾胃虚弱包括脾胃气虚和脾胃阴虚两个方面。田教授在组方用药方面,主张用药轻灵,醇正缓和。脾胃气虚时,常选用清补之品,如太子参、白术、山药、薏苡仁,其意在于气阴兼顾,不至于壅补而滞气。若胃阴亏虚重甚,则选择南沙参、北沙参、百合、麦冬等清养之品。田教授强调在治疗CAG时,不仅要顾护脾胃,使脾胃健旺,气血生化有源,同时也注重调节脾胃之气机,使脾胃升降功能达到平衡状态。正如吴鞠通言“中焦如衡,非平不安也”。

2.2 明辨湿邪的变化 注重祛湿之法的运用脾虚与湿邪相伴相生,互为因果。湿邪致病常以病程长、变化多端为特点,这也是CAG缠绵难愈的原因之一,因此田教授强调在治疗CAG的过程中要重视对湿邪的辨治。对于湿在中焦者,田教授常采用健脾化湿法、理气化湿法、清热燥湿法以及温阳化湿法。脾胃互为表里,同属中焦,两者相互协同,腐熟水谷,运化水谷精微。CAG以脾胃虚弱为基此病机,若脾胃失健,水液聚而成湿。只有中州健运,湿邪方可去也。因此田教授把健脾化湿法作为辨治CAG湿邪的一个重要原则。此时健脾,切忌用滋腻之品,以免加重脾胃负担,常选用性质平淡温和之品,如党参、茯苓、麸炒薏苡仁、太子参等。湿邪重浊黏滞,易阻气机,不仅会影响脾胃气机升降,还会导致肝气郁结,而气滞湿阻又会进一步加重湿邪阻滞,形成恶性循环。因此在治疗时,田教授常加用运脾理气、疏肝行气药,如佛手、香橼、柴胡、厚朴等。湿邪郁久易化热,湿与热相胶,在治疗上应清热与利湿兼顾。但清热之品多为苦寒药,湿性属阴,易伤阳气,而苦寒之药亦易伤阳,不可多用。因此,治疗湿热之邪着重祛湿即可,湿去则热无以附而自去也[3]。湿为阴邪易伤阳气,在CAG后期,湿邪常易损伤脾阳与肾阳。若表现出脾阳亏虚证候,可选用肉豆蔻、吴茱萸、干姜等,一方面可温运脾阳,另一方面又可间接补肾阳,以达到温阳化湿的效果。若阳虚及肾,除间接补益肾阳之外,还可选用淫羊藿、仙茅、肉桂、炮附片等直接补益肾阳。

2.3 注重活血化瘀 寓养于活血通络之中胃者,水谷气血之海,其本经为足阳明胃经。阳明之经乃多气多血之经,气血丰富,胃腑的正常结构及功能都有赖于丰富的气血濡润。病属阳明胃者,脾胃气机功能失调,滞、湿、痰等有形实邪渐生,日久则气病及血,久病入络,导致胃络气血壅滞,运行失畅,瘀血渐生,胃体失于濡养,胃黏膜进一步受损。因此,田教授强调,在宏观上,CAG患者血瘀的表现,如舌紫暗、有瘀斑、舌下脉络曲张等或并不明显,但根据其病机特点,可推断出其多兼有血瘀,因此临证时,需预防性运用活血化瘀药物,通畅胃络,改善胃黏膜血流量,濡润胃腑。对于血瘀轻症,在用药时,田教授常选用灵动轻和之药,避免药物加重胃腑损伤,如丹参、郁金等,再配以疏肝行气止痛药,如川楝子、延胡索、木香等,寓有气行则血行之意。血瘀重症者,常选用莪术、三棱、土茯苓、石见穿等。

2.4 宏观辨证与微观辨证相结合 中西医并重运用田教授提倡将传统中医辨证法与现代胃镜技术相结合,以提高辨证的客观性与准确性,提高治疗的有效性。如在内镜下见胆汁反流者,此为肝胃不和所致,在治疗上要疏肝利胆,和胃降逆;对于胃黏膜萎缩,色泽以灰白或苍白为主,黏膜变薄、皱褶变浅或消失者,此为脾胃虚弱,气血生化不足,胃体失于濡养所致,在治疗时需益气健脾;黏膜充血水肿、糜烂,伴有黏稠分泌物,炎性活动活跃时,此与脾胃湿热有关,在治疗时可加用清热化湿药物;胃黏膜呈颗粒状或结节状改变,伴有瘀点,此为胃络瘀阻,在治疗时可加用活血化瘀药;病理检查有肠上皮化生或异型增生者,田教授认为此为络虚毒瘀所致,毒即由气滞、血瘀、痰湿等有形实邪盘踞凝结而成,在治疗上应清热解毒、软坚散结、破血消肿。田教授在临证治疗时,推崇中西医协同治疗,不仅可以提高治疗的有效性,还可降低西药的毒副作用。如幽门螺旋杆菌(Hp)感染患者,可在四联抗菌药物治疗的基础上,加以黄连、黄芩等中药。CAG患者常常伴有一定的焦虑、失眠、抑郁的症状,田教授会在运用抗焦虑的西药基础上,加以疏肝健脾,养心安神药。

2.5 经验方随着现代饮食结构的变化,人们喜食辛辣刺激、肥甘厚腻之物,脾胃湿热型CAG增多。田教授针对此型CAG的病机特点,创立了具有清热化湿、健脾和胃之效的芪芝方(黄芪、灵芝、天葵子、黄连、大血藤、莪术、三七、制南星、生牡蛎、枳壳、甘草)。方中黄芪,乃“补气之宗”,尤擅补中焦之气;黄连苦、寒,归脾胃经,擅清泄中焦湿热,旨在清热祛湿,药理作用显示其还具有抗Hp、抗胃溃疡、保护胃黏膜的作用[4];两药合用益气健脾,清热祛湿,为君药。脾气久虚,母病及子,肺气亏损,加用灵芝益气补肺,与黄芪合用,可调节机体免疫力,提高机体的抗病能力,促进疾病恢复[5]。天葵子,清热利湿,使中焦湿热从小便而去,助黄连祛中焦湿热之邪。 “久病入络,久病必瘀”,佐以大血藤、莪术、三七活血化瘀、消肿散结,此3种药药理作用显示其均具有抗血小板聚集,改善微循环,促进胃黏膜血流量的恢复和抗肿瘤的作用[6-8]。以上5味药为臣药。CAG患者多有消化功能减退,饮食积滞之状,加用枳壳、六神曲行气宽中、消食和胃。制天南星辛温,化痰散结消痞,与黄连合用,辛开苦降,复中焦脾胃之气机,其所含的D-甘露醇结晶还可抑制肿瘤活性[9]。加用生牡蛎,制酸止痛,保护胃黏膜。以上4味药为佐药。甘草味甘性温,既助芪补益脾气,又调和诸药。全方合用,驱邪固本,标本兼施,齐奏健脾和胃、清热祛湿、活血化瘀、消肿散结之效。

2.6 验案举隅朱某某,女,66岁。2021年3月8日来江苏省中西医结合医院就诊。主诉:上腹痛反作10年。患者10年前出现上腹痛,伴嗳气反酸。胃镜检查示:CAG。于多方求治效果均不佳,遂来求治。刻下见:上腹胀痛,伴反酸,无嗳气,有烧心感,饭后有堵塞感,无口干口苦,胃纳、大便正常,舌淡苔薄白,脉细弦。复查胃镜:中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。西医诊断:CAG。中医诊断:胃痞(脾胃湿热证),治以清热祛湿,健脾和胃,方选芪芝方加减。方药:黄芪20 g,灵芝12 g,天葵子8 g,黄连8 g,大血藤20 g,莪术12 g,三七8 g,制天南星8 g,生牡蛎(先煎)12 g,枳壳8 g,六神曲8 g,甘草6 g。共14 剂,水煎服,日服1剂,早晚分服。嘱患者调畅情志,清淡饮食,养治相合。2022年3月21日二诊:患者诉服药后效果尚可,上腹胀痛缓解,仍有反酸、烧心,胸骨后有堵塞感,大、小便正常,舌脉同前。原方加苏梗10 g,共14剂,用法同前。4月4日三诊:患者诉饭后饱胀感明显,上腹胀痛、反酸、烧心、胸骨后堵塞好转,舌脉同前。予原方加焦山楂10 g,鸡内金10 g。共14剂,用法同前。此后患者定期复诊调整处方。患者在服用6个疗程中药后(28剂为1个疗程),于江苏省东部战区医院复查胃镜病理示:中度萎缩性胃炎伴肠化。

按语:本案患者以上腹胀痛、反酸、烧心为主要症状,胃镜示:CAG伴轻度异型增生,两相合参,诊断为脾胃湿热型CAG。患者年老,脾胃素虚,在饮食不节、或感受外邪、或情志因素等诱因下,湿热内生,发为此病。此病虽是脾胃湿热证,但病性应属本虚标实、虚实夹杂,在治疗上应标本兼顾,驱邪固本,以清热祛湿,健脾和胃为主要原则,但“血受湿热,血必凝滞”,随着湿热之邪稽留日久,可出现胃络血液瘀滞,因此治疗上还需兼顾活血化瘀,改善胃黏膜微循环。患者胃镜病理示:中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。异型增生乃癌前病变,为湿热、瘀血、痰湿相互胶结而成,治需清热解毒,消肿散结,方选芪芝方加减。二诊时患者出现胸骨后堵塞感,此乃中虚气滞,胃气壅塞而成,气堵则疏,加用苏梗协同枳壳理气宽中。三诊中患者出现饭后饱胀感明显,此为脾胃虚弱,消化功能减退所致,加用焦山楂、鸡内金助脾胃运化。患者在服用6个疗程中药后,症状得以改善、病理得以逆转,疗效显著。

3 结语

CAG虽以脾胃虚弱为基此病机,但总是夹杂着气滞、湿蕴、血瘀、食滞等实邪,因此在治疗上应祛邪益本,标本兼顾,早期应以祛邪为主,后期以固本为主。田教授强调在选方用药上,务必轻灵、和缓,因CAG本就脾虚胃弱,药物过于峻烈、滋腻、苦寒,反会加重病情。中医治疗以个体化治疗为优势,明辨病机与病证,综合考虑患者的病情,精准施治,是取得疗效的关键。同时,田教授中西医并重,在辨证时,将胃镜作为重要的参考,是精准辨证的关键。在用药时,将中药的现代药理学作为参考,精准的选用最有效的药物,是提高疗效的关键。