基于《黄帝内经》四时养生理论探讨代谢性疾病防治的研究进展

史瑞桢 任威铭 张栎婧

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学中医学院，江苏南京 210023

《素问·宝命全形论》[1]篇提出“人以天地之气生，四时之法成”。四时阴阳消长影响人体气血盛衰，人体生理会顺时变化，同时五脏与四季相通，故临床防治疾病应遵循四时阴阳二气变化规律，结合个人体质及脏腑气血特点，采用恰当方式对饮食、情志等进行合理调摄，从而达到维护健康、预防疾病，甚则延年益寿之目的[2]。后世医家逐渐丰富该理论内涵，并应用于指导实践。但应用于代谢性疾病防治尚无系统论述。事实上，人体内分泌系统也体现出顺时变化趋势，性别、年龄、体质差异亦会对四时代谢调控产生影响。笔者基于代谢性疾病的季节发病特点，对其四时调治进行探讨，以期通过四时养生调节糖脂代谢稳态平衡，达到提高生存质量，延缓疾病进程的目的。

1 四时养生的理论内涵

《黄帝内经》奠定了四时养生的理论基础，《素问·四气调神大论篇》[1]云：“故阴阳四时者，万物之终始也。”古人在生产生活中意识到春生夏长秋生冬藏的物候规律，在“天人相应”的思想指导下，提出“法于阴阳，和于术数”的养生宗旨。意为：①伴随四时阴阳变化，人体气血流转、脏腑机能也会顺时变化，当顺应变化规律合理安排饮食、活动、起居、调摄方式等。②四时气候变化亦会有变，若非其时而有其气，超过机体调节的能力，会发生疾病，当避其四时异常造成的损害。③由于遗传禀赋、后天调养各有不同，个人体质各有差异，当遵从个人体质特点，寻找适合养生方法，达到有效防病抗衰，顾护健康的目的。随着后世医家不断拓展理论并应用于实践，逐渐演化出法于阴阳、藏气法时、顺时调神、起居有常、动静有时、食养以时等内容。

2 代谢性疾病的四时发病特点

代谢性疾病常伴随糖脂代谢异常，胰岛素抵抗是多种疾病的共有发病机制。大量研究表明，糖脂代谢在不同季节表现出相应变化规律，高血脂、高血糖等疾病的发病率也存在一定季节规律，部分疾病证型也体现出季节性变化。

2.1 脂代谢异常

脂代谢异常以总胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）为主要临床指标。肥胖、肥胖相关2 型糖尿病、代谢相关性脂肪肝等代谢性疾病均存在脂代谢异常的表现。季节变化是血脂波动的重要因素之一，其差异在冬季和夏季最明显[3]。其中LDL-C 和TC 水平在冬季升高，而在夏季降低[4-5]。其中性别和年龄差异对其也有影响，如30～39 岁女性春季的TC比秋季高6%，同年龄段男性在冬季的TC 比秋季高22%[6]。血脂季节性变化的机制与气温、饮食、体力活动、血容量、肝脏胆固醇的生成及其他与生活方式相关的因素密切相关[7]。温度和体力活动，可能会协同导致胆固醇水平在夏季因高血容量而降低，冬季因血液浓缩而升高[8]。此外，血清脂质的季节性变化也可能归因于肝脏胆固醇生成及脂质受体和脂肪酶活性的季节性改变[9]。此外，血脂异常的证型分布也存在季节差异，痰浊阻遏证在春夏出现频率增高，秋冬频率降低；肝肾阴虚证型则呈现相反趋势[10]。综上所述，冬季温度降低，血容量降低，体力活动减少，饮食因素偏于肥腻，这些因素可导致血脂相关指标水平高于夏季，而经过冬季寒冷，气温尚未完全恢复，因此春季血脂水平可高于秋季。

2.2 糖代谢异常

糖代谢异常以空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、肝糖原等临床指标为反映。糖耐量异常、糖尿病等均表现出明显的糖代谢异常。《外台秘要·卷十一》云：“凡消渴始发于七八月，盛于十一月十二月，衰于二月三月。”FBG 水平与气温呈负相关，冬季FBG 水平高于春夏[11-12]。HbA1c水平在寒冷月份较高，温暖月份较低的趋势，与冬季的低温天气持续刺激交感神经，促进肾上腺素分泌增多，肝糖原输出增加，同时冬季食欲增加且体力活动减少相关[13-15]。此外，冬季糖尿病患者棕色脂肪代谢活动受到抑制，摄取和利用葡萄糖产热的功能降低，而夏季温度较高，摄食相对减少，并伴有大量热量散发，能量消耗，新陈代谢旺盛，从而导致机体血糖水平降低[16]。综上所述，糖代谢相关指标水平冬季高于夏季，可与低温导致神经内分泌系统活动增强、进食增多、棕色脂肪代谢减少、产热减少等因素相关。

2.3 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）

IR 泛指胰岛素在周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减弱，是代谢异常的重要机制，是肥胖、2 型糖尿病、代谢综合征等多种代谢性疾病的发病关键。对于老年人，持续暴露于较低的环境温度会增加能量消耗和IR，而中年稳态模型的IR 指数峰值出现在夏季[17]。这是由于体温调节障碍导致老年人更频繁地暴露在低环境温度下，交感神经通路减弱会降低一氧化氮的生物利用度，进而产生IR 状态[18]。季节也会影响机体内分泌激素的变化，这与女性IR 水平的变化及代谢综合征的发病有密切联系[19]。综上所述，体温调节障碍、交感神经功能减弱等因素可导致冬季IR 高于夏季。

上述3 类代谢指标变化，提示代谢性疾病患者体内通于自然，诸项指标受到气温、饮食、体力活动、精神状态等因素影响。结合《黄帝内经》思想可进行调摄预防季节紊乱的发生。

3 代谢性疾病的四时调摄

防治代谢性疾病，需依据四时季节气候变化，注意固护脾胃，调摄情志，顺应四时阴阳消长的变化规律，才能事半功倍，增益疗效。

3.1 顺时调脾

脾胃为后天之本，主运化水谷，输布精微，在代谢性疾病的发生、发展过程中具有重要地位。春夏秋冬四时之气升降有序，惟长夏土气居于中央是为枢纽。对于肥胖、2 型糖尿病等糖脂代谢异常的人群而言，饮食不节，脾运失司，痰浊内生，精微物质输布障碍是基本病因病机，固护脾胃，重视中土，顺时饮食，有助恢复脾纳运之职。

春季阳气升发，为发陈之时，万物生长，人体之气亦升发调达，助精血津液之化生。故春生之时，养阳为养生之重，通过生发阳气来促进人体新陈代谢。但春季木旺易乘脾土，需补益脾气，防止肝木太盛过克脾土，脾失健运则精微不输，痰浊易生，造成血糖、血脂水平升高，宜多食甘味药食，通过肠道菌群或味觉受体等途径改善代谢，补养脾气，减少酸涩之品的摄入；而“阳气根于阴，无阴则阳无以生”，因此春季可以适当摄入少部分寒凉之物，以助阳气生长[20]。

夏季阳气已极，天气炎热，人体之阳气易于开泄，因此夏季养生重在保护阳气。在脾胃的调节上，应摄入清淡，不可过食肥甘厚腻，滋腻碍胃；可适当进食酸味以敛阳防泄；切忌贪凉饮冷，要时时注意保全阳气[21]。《摄生消息论》有言：“夏三月属火，主于长养……当夏饮食之味，以减苦增辛以养肺。”因此，夏季饮食当减少苦味，如人参、苍术等，增加辛味润肺，如生姜、香薷等。现代研究证实，生姜提取物6-姜烯酚能改善老年大鼠肝脏脂质沉积，降低血糖，改善IR[22]；香薷能改善胃肠激素分泌和调节免疫功能以降脂[23]。夏天多汗出而致气阴亏虚，血流趋缓，加重动脉粥样硬化风险，故要遵循“夜卧早起，无厌于日”，选食，乌梅、五味子、酸梅等酸味之品收敛固气，生津止渴[24]。研究表明，乌梅、五味子可通过抗炎、抗氧化应激、抗凋亡、调节免疫、改善IR、调节肠道菌群、治疗糖尿病，及其并发症[25-26]。此外，夏季及长夏季节热与湿俱盛，易困脾土，阻碍脾胃运化之职，所以夏季补养应注意健脾利湿，益气养阴，避免过食肥甘。

秋季阳气收敛，气候干燥，养生重在养阴生津，收敛精气。在脾胃的调摄上，应以养阴润燥、清心安神为主，故秋季当食温以养阴[27]。当少食瓜果生冷以损伤脾气，而应摄入如山药之品以健脾利湿，生津涩精，补益肺肾。山药中多糖成分具有降血脂、抗氧化等功效[28]。此外，虚不受补，体质已虚之人不可滥用补药或补品，否则会碍其清灵之性，使脾胃失于运化，有碍中焦斡旋之职。

冬季阳气闭藏于内，阴寒盛极于外，故养生重在敛阳护阴，蛰藏为本[29]。在脾胃调护方面，当进补温性食物助阳化生，但亦需保证水谷精微蛰存体内，滋养脏腑官窍。因此，糖耐量异常或糖尿病患者尤当注意不宜过食燥热辛辣之品或过补滋腻，以免化热伤阴。由于低温及春节，冬季摄入热量较其他季节更高，故更应控制摄入。一些健康饮食有助于防止代谢病进展，如绿茶摄入有助于特定肠道菌群调节儿茶素以控制葡萄糖代谢[12]。总之，对于糖脂代谢异常的患者，在冬季更应规律作息，房事有节，饮食清淡，不宜过咸，忌烟酒之品，否则易渴甚。

3.2 顺时养神

中医学认为七情过激是内伤疾病的重要因素。长期精神刺激会导致机体代谢紊乱，如情志不调，肝气郁结，无以推动水行，或过思伤脾，脾运失司，久生痰湿，发为膏脂流浊。而五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。清代叶桂云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”结构方程模型进一步得到证实，糖尿病患者普遍存在情绪障碍，这将进一步加重机体炎症反应和代谢紊乱，并诱导其他并发症的发生[30]。

对于情志致病的患者，应在常规药物治疗基础上进行情志疏导。春季阳气生，故代谢性疾病患者应注重调畅情志，保持心情舒畅，疏利肝气，则脾气健运，精微不滞，水液不留。夏季阳气旺盛，应保持恬静愉快的心境，气机畅达，心神得养，则诸神可调，五脏皆安，代谢旺盛和调。秋季重于收敛，要将心神收敛，情绪渐渐归于平和，心定神安，精神舒畅，五脏调和。冬季精神调养除了藏神，还要防止因季节气候变化导致的情感失调。冬季寒冷的气候环境会导致环磷酸腺苷、环磷酸鸟苷的含量减少，此二者在物质代谢调节中不可或缺，同时脑垂体、肾上腺皮质功能亦受到明显的抑制，血液循环减缓，自主神经功能紊乱，而出现情绪不佳，精神不振，这也会进一步加重糖脂代谢异常。

4 小结

通过研究代谢性疾病的病理四时变化规律，笔者整理出四时养生规律。春季重在“生”。当疏肝气，护阳气。夏月重在“长”，以益肝补肾，养肺静心为原则。秋季宜“收”，当注意防燥，以甘养阴，顺应秋季收敛之性。冬季当“藏”，应藏精养肾、避寒就温，但不可过补，避免滋腻。这样才能顺时养生，调节人体糖脂代谢稳态。

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