夏仲元教授从脾论治桥本甲状腺炎的经验

张雨阳 乔佳君 王悦竹 夏仲元▲

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院中医外科，北京 100029

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一种自身免疫性甲状腺疾病，以抗甲状腺抗体增高、淋巴细胞浸润、晚期易发展成甲状腺功能减退为主要特点。近年来，HT 患病率持续升高[1]。西医对于HT 的干预主要在于纠正其甲状腺功能异常，对非特异性症状及甲状腺肿大结节、免疫功能异常等问题缺乏有效的治疗方法。此外，免疫抑制剂、限碘、补硒及维生素D等药物疗法会使患者出现不同程度的不良反应[2]。大量临床研究发现，中医药对于降低HT 患者的甲状腺抗体、改善患者的临床症状、延缓病情发展具有较好的临床疗效。健脾益气法在HT 的中医临床治疗中得到越来越广泛的应用，但尚缺乏中医理论的系统深化认识。

夏仲元教授从事中医外科疾病的临床工作数十载，对于HT 的治疗具有丰富的临床经验，提出“扶正消瘿八法”，并创立扶正消瘿汤、甲减益气汤等方剂，主持国家自然科学基金、省部级甲状腺病课题5 项。笔者有幸跟师学习，本文旨在总结其从脾胃论治HT的经验，结合中医经典与现代医学，对其理论依据进行梳理，对本病的临床诊治思路做出展望。

1 病因病机

1.1 脾胃两经受病可累及甲状腺

HT 在古代并无相应病名，由于病位在甲状腺，主流观点认为应当作为“瘿病”认识。由于该病临床表现多样，在相应情况下亦可兼具“虚劳”“心悸”“消渴”“水肿”等病，需要灵活对待。《外科正宗》指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”传统观点认为瘿病是气滞、痰凝、瘀血三者停聚于颈下所致。

甲状腺位于颈下，《灵枢·经脉》提到足太阴脾经“挟咽，连舌本散舌下”，足阳明胃经“从大迎前下人迎，循喉咙”，二经循行经过甲状腺。此外，从胚胎发育角度看，甲状腺与消化道皆起源于原始消化管内胚层，功能上存在密切联系。夏教授认为，因经络循行存在联署，二经受病则易导致瘿病[3]。

1.2 瘿病始于内伤脾胃

《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生。”夏教授前期临床研究发现，HT 患者尤易出现脾虚症状，即使在临床症状不明显的甲状腺功能正常期，也常有神疲、乏力、纳差等脾虚之象[4]。故而认为内伤脾胃，脾失健运，气血津液无以生化，气血运行推动乏力，则形成气滞血瘀。津液代谢输布异常，停聚为痰饮水湿。气滞、血瘀、痰凝三者搏结颈下则成为瘿病。

1.3 忧思不解，饮食不节则伤脾

《诸病源候论》指出“瘿者，由忧恚气结所生”，情志是重要的致病因素。脾在志为思，忧思过度可伤及脾气。《黄帝内经太素》指出“愁忧气结，伤于脾意，故闭塞不行也”。现代社会工作压力较大，脑力劳动比例提升，易导致忧思伤脾。因思致病，脾不藏意，故HT患者常常表现出思绪不宁，记忆力下降等症状[5]；忧思伤脾，脾失健运，水聚成痰，气血乏源，推动无力而瘀血内阻，停滞颈前而发病。此外，饮食不节，作息不规律也会导致消化系统的慢性炎症，增加HT 的风险[6-8]。

夏教授认为HT 是本虚标实之病，“脾胃受损，阴火上亢”是其病机。抗甲状腺抗体升高、炎症浸润即为火，乏力体倦，气短懒言等症状则为虚。HT 由于炎症浸润，甲状腺滤泡被破坏，随着病情进展，滤泡逐渐萎缩，最终出现甲状腺功能减退。此病理过程与李东垣的阴火理论密切相关。《脾胃论》云：“苟饮食不节，寒温不适则脾胃乃伤，喜怒忧恐，劳役过度损耗元气……阴火得以乘其土位。”即脾胃虚弱，下焦阳气上亢则化为邪火，煎熬气血[9-11]。

2 治则治法

2.1 扶正祛邪是HT 的核心治则

学界对于HT 的治法并无统一认识，古代医家强调行气活血，化痰散结以消瘿。夏教授总结多年临床经验认为，HT 的病机为本虚标实，其中本虚为脾气虚，晚期由脾及肾，影响到肾阴、肾阳。固护脾胃，扶正消瘿应当贯穿整个病程。

HT 患者可按照疾病发展过程中的甲状腺功能结果分为甲状腺功能亢进期、甲状腺功能正常期和甲状腺功能减退期3 个时期[12-15]。临床研究表明，从体质分布来看，HT 患者以气虚质、阳虚质和痰湿质最多，故而扶正祛邪是核心治则，健脾益气、升阳化痰是主要治法。

2.2 滋阴潜阳治疗HT 甲状腺功能亢进

HT 早期，部分患者会出现甲状腺功能亢进的症状，表现为多食易饥、心慌多汗、烦躁易怒等。传统观点认为甲状腺功能亢进的病机是肝阳上亢或热毒所致。夏教授认为HT 甲状腺功能亢进不仅于此，实为脾胃虚弱，下焦阴火上炎所致。故而此类患者前期虽表现为甲状腺功能亢进，后期却逐渐发展为甲状腺功能减退，正如李东垣所说“火与元气不两立，一胜则一负”。此阶段应健脾益气，滋阴潜阳以保存正气，更利于疾病预后。

2.3 健脾益肾治疗HT 甲状腺功能减退

《黄帝内经》云“壮火食气”，随着炎症浸润及滤泡破坏加重，HT 后期症状以甲状腺功能减退为主。患者常诉乏力倦怠，畏寒肢冷、失眠、健忘等虚损症状。此脾虚日久及肾，后天累积先天，夏教授认为此时在健脾益气之上应兼顾肾阳。

HT 病位在颈下，但该病症状表现多样，不宜以“瘿”字笼统概括。临床上遇到以乏力体倦、短气懒言等虚损表现为主的患者，则应当兼顾“虚劳”的治则治法；见多食易饥、消瘦、心慌等症状，则宜兼顾“中消”“心悸”等病的治法，根据主症与兼症随机应变。

3 用药经验

甲状腺功能正常期患者常常无明显自觉症状，或见颈部胀闷不舒，咽部不适。夏教授治疗时强调健脾益气，化痰散结，使得气机升降顺畅。用药时在补中益气汤合消瘰丸的基础上，重用夏枯草、半夏、山慈菇、瓜蒌等化痰散结之品。

对于HT 甲状腺功能亢进期的患者，除黄芪、党参、白术健脾益气外，夏教授常用麦冬、沙参、石斛益胃，龟板、鳖甲滋阴潜阳，以夏枯草、浙贝母化痰散结。心慌者以五味子、百合、枣仁等养心安神；火郁者以蒲公英、菊花清之。因HT 本虚标实，故而用药柔和，避免伤及正气[16-18]。

对于HT 甲状腺功能减退期的患者，夏教授临床以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气为基础，以半夏、陈皮燥湿，仙茅、淫羊藿以温肾阳，辅以山萸肉、枸杞子阴中求阳，佐苏梗、香附以行气[19-22]。纳差者加用神曲、鸡内金、薏苡仁等，心慌加生脉散，阴虚五心烦热、盗汗者可加二至丸等。

合并结节性甲状腺肿者，其多由肝郁脾虚所致，夏教授常用逍遥蒌贝散疏肝健脾散结，HT 以女性居多，疏肝健脾的基础上宜加以调摄冲任的药物，如女贞子、旱莲草、川芎、丹参等[23-27]。临证总以健脾益气贯穿始终，随证灵活变通。

HT 患者失眠多因脾胃不和，夏教授常加用百合、苏叶和胃，养心安神，健忘者多因心脾两虚，宜用归脾汤加减。此外，咽部不适者可加用桔梗、射干等，颈前肿胀质地坚韧，可加用莪术、三棱、川芎等活血软坚之品；如遇心悸烦躁等阴虚之症时，可加用枣仁、夜交藤等养阴宁心安神；畏寒肢冷、神疲乏力、周身浮肿等阳虚之症，可加用巴戟天、仙茅、淫羊藿等温肾之品。

4 病案举隅

患者，女，54 岁。2022 年9 月23 日于中日友好医院中医外科初诊。主诉：HT 已3 年，下肢浮肿疼痛1年。患者3 年前体检发现HT，倦怠乏力，颈部不适。近1年下肢浮肿疼痛，疲劳加重，怕冷、胸闷短气。否认心血管病史与肾病病史。纳少，眠可，二便可。查体：甲状腺质韧，Ⅰ度肿大，两侧对称，舌胖淡齿痕，苔白滑，脉沉濡。甲状腺功能七项：三碘甲状腺原氨酸1.41 nmol/L，甲状腺素100.91 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.91 pmol/L，游离甲状腺素14.29 pmol/L，促甲状腺素2.05 μIU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体＞600 kIU/ml，甲状腺球蛋白抗体139.70 kIU/L。超声示：甲状腺弥漫性改变。西医诊断：HT。中医诊断：瘿病、水肿。证型：脾肾阳虚。治法：健脾益肾、温阳利水。处方：生黄芪20 g、白术25 g、炒薏苡仁20 g、当归15 g、白芍15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、穿山龙15 g、川芎10 g、女贞子15 g、党参15 g、麦冬15 g、五味子6 g、炙甘草3 g。14 付，水煎服，早晚分服。

二诊（2022 年10 月12 日）：下肢浮肿较前减轻，疼痛好转，小便较前增多，仍觉乏力。纳眠可，舌淡红苔白，脉沉。原方去女贞子，加淫羊藿10 g、巴戟天10 g。14 付，水煎服，早晚分服。

三诊（2022 年10 月27 日）：下肢已不肿，疼痛减轻，乏力好转，食欲增加。舌淡红，脉弦，复查甲状腺过氧化物酶抗体227.6 IU/ml，甲状腺球蛋白抗体28.54 IU/ml，甲状腺功能五项未见异常。原方改黄芪30 g、加郁金10 g。14 付，水煎服，早晚分服。3 个月后随访未复发。本研究经中日友好医院临床研究伦理委员会批准（2022-KY-077）。

按语：患者HT 病程较长，脾虚日久累及肾阳，脾肾两虚故水液代谢异常，溢于下肢故肿，水停则血行不畅，不通则痛。脾肾两虚，故乏力短气、畏寒肢冷。脉沉为水，为阳虚，舌胖齿痕为脾气虚。故初诊以健脾益肾，温阳利水为治法，处方化裁自补中益气汤和当归芍药散，以黄芪为君，健脾益气，兼可利水。当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻为臣药，当归养血和血，白芍养血柔筋，川芎行气活血，白术健脾而燥湿，茯苓健脾利水，炒薏苡仁健脾利湿兼能消肿散结，泽泻祛湿化浊。佐药以党参、麦冬、五味子即生脉散益气生津，因水停日久必伤津液，佐女贞子养肝，穿山龙通络，使药炙甘草调和诸药。二诊时水肿减轻，仍见脉沉，是肾阳不足，故加入淫羊藿和巴戟天温补肾阳。三诊时，诸症好转，脉由沉转弦，是脾肾阳气恢复，而水停日久，气滞仍在，故而重用黄芪补气升阳，郁金行气开郁闷。

5 小结

综上所述，甲状腺与脾胃关系密切，健脾益气是HT 治疗中的重点环节。忧思过度，饮食不节则伤脾，阳气者烦劳则张，过于劳累也会损耗阳气。正气虚弱，阴火上亢则灼于颈下，导致甲状腺自身免疫性炎症。HT 合并甲状腺功能亢进时应注意滋阴潜阳，合并甲状腺功能减退时宜温补脾肾，伴结节性甲状腺肿时则宜疏肝健脾，行气活血。临证以脾胃为核心，灵活变通。从脾胃论治HT 的思路取得了良好的效果，值得对此方向进行更加深入的探讨。

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