子宫肌瘤孕妇发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素及对妊娠结局影响

田玉翠，王倩，王红梅，代荫梅

1 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院围产医学部，北京 100026；2 浙江省台州市中心血站；3 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科

子宫肌瘤是生育年龄女性最常见的盆腔良性肿瘤，在妊娠女性中的发病率为2.8%～12.3%［1-2］，由于受到妊娠期体格检查和超声诊断的限制，这一患病率可能被低估。随着生育年龄的推迟和三孩政策的开放，妊娠期间子宫肌瘤患病率呈升高趋势，患病率为16.7%［3］。研究［4］显示，子宫肌瘤导致早产、胎儿发育迟缓、胎位异常的风险升高。胎盘后子宫肌瘤进一步增加了胎盘早剥和因妊娠组织残留导致的产后出血风险［5］。除此之外，子宫肌瘤在妊娠期间还可引起一系列母体不适，比如压迫症状、腹部疼痛、阴道出血和生活质量下降。合并子宫肌瘤的妊娠女性中，10%会出现一些并发症，最常见的就是妊娠期肌瘤性疼痛综合征［6］。本研究分析了子宫肌瘤孕妇发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素，并观察其对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取北京妇产医院收治的合并子宫肌瘤孕妇395 例。纳入标准：①2016 年6 月—2018年6月北京妇产医院建档并规律产检的合并子宫肌瘤的妊娠患者；②符合子宫肌瘤诊断和妊娠诊断标准（按照第八版人民卫生出版社出版的《妇产科学》诊断依据）；③自愿签署知情同意书；④孕期行胎儿结构超声检查时同期测量子宫肌瘤三个垂直平面的径线长度者（合并多发子宫肌瘤的妊娠女性，测量最大肌瘤的三个垂直平面径线长度）。排除标准：①既往子宫肌瘤剔除术史者、子宫纵膈切除术史者；②子宫畸形者；③合并子宫腺肌病者；④合并有心脑血管疾病、肾功能不全、造血系统或内分泌等严重疾病者。所有患者根据是否出现妊娠期肌瘤性疼痛综合征（妊娠期出现持续性腹痛，超声明确诊断合并子宫肌瘤，子宫肌瘤结节局部压痛阳性，伴或者不伴恶心、呕吐、发热、反跳痛和白细胞升高［7］）分为病例组（74 例）和对照组（321 例）。本研究已获得首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准（2013-KY-0320， 2017-KY-005-01， 2019-KY-088-01），并且获得了患者的知情同意。

1.2 研究方法 收集符合纳入、排除标准的所有患者的临床病例资料，包括患者的年龄、身高、孕前体质量、肌瘤类型、教育水平（高中及以下、大专及中专、大学、硕士及以上）、民族（汉族、满族、蒙古族、其他）、孕产史、妊娠方式（自然妊娠、IVF-ET）、肌瘤位置（前壁、前壁下段、后壁、后壁下段、侧壁、宫底、宫颈）、孕早期肌瘤直径、宫腔形态、肌瘤—胎盘位置关系（完全胎盘后、部分胎盘后、远离胎盘）。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计量资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫肌瘤孕妇出现妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素分析结果 病例组年龄（32.838 ±4.233）岁，孕前BMI（22.502 ± 3.286）kg/m2，肌瘤类型：单发55 例（17.13%）、多发19 例（25.68%），教育水平：高中及以下3 例（4.8%）、10 例（15.9%）、大学34 例（54%）、硕士及以上16 例（25.4%），民族：汉族73例（98.6%）、满族1例（1.4%）、蒙古族0例、其他0例，产次：初产62 例（83.8%）、经产12 例（16.2%），妊娠方式：自然妊娠68 例（91.9%）、IVF-ET 6 例（8.1%），肌瘤位置：前壁25 例（35.7%）、前壁下段4例（5.7%）、后壁6例（8.6%）、后壁下段4例（5.7%）、侧壁18 例（25.7%）、宫底2 例（17.1%）、宫颈1 例（1.4%），孕早期肌瘤直径5.03（3.80，7.23）cm，宫腔形态：正常66 例（93.0%）、扭曲5 例（7.0%），肌瘤—胎盘位置关系：胎盘后方18 例（25.7%）、部分胎盘后方30 例（42.9%）、远离22 例（31.4%）；对照组年龄（34.237 ± 4.232）岁，孕前BMI（22.792 ±3.405）kg/m2，肌瘤类型：单发266例（82.87%）、多发55 例（74.32%），教育水平：高中及以下6 例（2.0%）、63 例（21.0%）、大学165 例（55%）、硕士及以上66 例（22.0%），民族：汉族306 例（95.9%）、满族5 例（1.6%）、蒙古族3 例（0.9%）、其他5 例（1.6%），产次：初产256 例（80.0%）、经产64 例（20.2%），妊娠方式：自然妊娠283 例（88.4%）、IVF-ET 37 例（11.6%），肌瘤位置：前壁83 例（26.5%）、前壁下段58 例（18.5%）、后壁46 例（14.7%）、后壁下段15 例（4.8%）、侧壁61 例（19.5%）、宫底42 例（13.4%）、宫颈8 例（2.6%），孕早期肌瘤直径5.00（4.25，6.13）cm，宫腔形态：正常277 例（87.9%）、扭曲38 例（12.1%），肌瘤—胎盘位置关系：胎盘后方95 例（30.4%）、部分胎盘后方122例（39.1%）、远离95 例（30.4%）；两组年龄比较，P均＜0.05。多因素Logistic 回归分析显示，年龄是发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素，年龄每减小一岁，妊娠期肌瘤性疼痛综合征的风险增加0.911倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006）。

2.2 两组患者妊娠结局比较 病例组产后出血占22.38%、先兆早产占23.44%、足月产占85.30%、早产占10.30%、晚期流产占4.41%、医源性早产0、稽留流产0、人工流产0、胎死宫内0、经阴分娩占53.73%、剖宫产占46.26%、新生儿体质量（3 249.470 ± 628.307）g、胎膜早破占31.25%、前置胎盘占1.54%、胎盘早剥0、胎儿窘迫占15.39%、胎盘粘连0、胎盘滞留0、胎膜残留0，对照组产后出血占35.69%、先兆早产占8.39%、足月产占33.37%、早产占8.81%、晚期流产占1.57%、医源性早产占0.32%、稽留流产占0.32%、人工流产占0.32%、胎死宫内占0.32%、经阴分娩占51.59%、剖宫产占48.41%、新生儿体质量（3 293.860 ± 556.171）g、胎膜早破占23.55%、前置胎盘占2.90%、盘早剥占2.27%、胎儿窘迫占23.95%、胎盘粘连占3.56%、胎盘滞留占0.97%、胎膜残留占3.56%，两组产后出血、先兆早产发生率比较，P均＜0.05。

3 讨论

子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌组织的单克隆肿瘤，这种单克隆细胞依赖于雌激素和孕激素以中等速度增殖，随着生育年龄的推迟和三孩政策的开放，有生育要求的子宫肌瘤患者及合并子宫肌瘤的妊娠女性逐渐增多。由于妊娠期间子宫肌瘤血管化、供血供氧相对不足，导致了缺血和坏死，刺激前列腺素合成酶介导的局部炎症反应［8-9］可诱发局部疼痛和宫缩，称之为妊娠期肌瘤性疼痛综合征［6］。实验室检查可以表现为轻度白细胞增多和明显血沉升高；超声检查常出现子宫肌瘤结节内部回声改变，可表现为非均质的、无回声的或囊性改变，提示合并液性暗区，这种内部结构回声改变与子宫肌瘤变性类型和程度有关［10］。因前列腺素合成酶在此病发生发展过程中起到了重要作用，故前列腺素合成酶抑制剂在治疗方面发挥了一定的作用［7］。同时由于变性子宫肌瘤组织释放促凝血酶原激酶类似物，故应用小剂量肝素治疗也可取得良好疗效［11］，如经过药物治疗72 h后症状仍无好转，甚至出现一般情况恶化、急性腹膜炎、活动性出血等症状时需考虑其他原因导致的腹痛可能，必要时行开腹探查术［12］。有学者报道，这种并发症在带瘤妊娠患者中的发生率为5%～8%［13］。病理改变以出血坏死的红色变性多见，也可以表现为无菌性坏死、囊性变、粘液瘤样变、玻璃样变或多种类型的变性同时存在［14］。孕前孕期保健过程中，对于有生育要求子宫肌瘤患者及带瘤妊娠患者的产前咨询是患者和医生共同面对的问题。问题的焦点集中在孕期子宫肌瘤会不会变性、会不会增加流产及早产的风险。

KATZ 等［6］认为，妊娠期肌瘤性疼痛综合征通常发生在中期妊娠期间或晚期妊娠早期。可能是由于孕24周前肌瘤生长速度相对较快，所以发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的风险更高［15］。目前，发生肌瘤性疼痛综合征的危险因素尚不明确。LAM 等［16］认为，子宫肌瘤直径＞7 cm 可以增加因妊娠期肌瘤性疼痛综合征住院的风险。亦有研究［5，17］认为，子宫肌瘤直径＞5 cm 与肌瘤性疼痛综合征相关。刘娜等［18］认为，巨大子宫肌瘤并不增加妊娠期肌瘤性疼痛综合征的风险。我们的研究结果显示，孕早期肌瘤直径不是发生肌瘤性疼痛综合征的危险因素，可能是由于本研究中纳入的肌瘤直径均≥3 cm，对于直径较小的肌瘤在妊娠期间的变化无相应数据支持。除此之外，本研究结果还显示，年龄是发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素，年龄每减小一岁，妊娠期肌瘤性疼痛综合征的风险增加0.911 倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006），可能是由于高龄患者妊娠期间子宫血液供应分布与低龄患者不同，尚需进一步的研究。文献［19-20］报道，子宫肌瘤可增加女性辅助生殖需求率及早产、子痫前期、前置胎盘等不良妊娠结局发生风险。而肌瘤性疼痛综合征属于妊娠期急腹症，进一步增加了孕妇对于胎儿丢失及发育异常的担忧。本研究结果显示，发生肌瘤性疼痛综合征较未发生肌瘤性疼痛综合征的患者先兆早产的发生率升高（23.44%vs. 8.39%，P=0.000），但是产后出血发生率低于未发生肌瘤性疼痛综合征的患者（22.38%vs.35.69%，P=0.036），可能是由于未发生肌瘤性疼痛综合征的患者平均年龄大于发生肌瘤性疼痛综合征患者，高龄是其产后出血风险增加的一个危险因素。

总之，子宫肌瘤孕妇发生妊娠期肌瘤性疼痛综合征的影响因素是年龄，肌瘤性疼痛综合征增加先兆早产的发生风险。