从厥阴论治克罗恩病*

谢昌营 王 沁 曾 柔 林申奇 罗诗雨 朱艳群

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种病因不明的肠道慢性非特异性溃疡性病变,可发生于消化道任何部位,临床以回肠末端、右侧结肠较为多见,后期可严重干扰肠功能,带来不可逆性损伤[1]。临床主要表现为腹痛、腹泻或排便困难、里急后重等。以前克罗恩病在中国为少见病,但近几年克罗恩病在中国的发病率有所上升[2]。

传统古籍当中并无克罗恩病这一病名,但关于该病症状的表述早有记载。最早可见于《素问·通评虚实论》,篇中将其称为“肠澼”,载其“便时澼澼作响,便出物性如脓涕,甚则夹杂鲜血”。后代医家根据其病情特点赋予其不同名称,如“久痢、血证”等。

中医认为,外感邪毒、情志失调、饮食不节、久病体虚等是克罗恩病发病的主要原因[3]。久病体虚导致脾胃虚弱则是此病的根本[4]。临床中,此病除腹痛、腹泻、里急后重外,还可见胸胁满闷、头晕纳差、畏寒乏力,部分患者在腹痛隐隐、大便稀薄、便下白冻的同时,可见口腔溃疡、咽干等症。克罗恩病临床表现复杂多样,与厥阴病的变化相契合,因此,本文从厥阴病的角度分析克罗恩病,以期为临床诊治提供参考。

1 厥阴的内涵

《素问·至真要大论》中言:“帝曰:厥阴何也? 岐伯曰:两阴交尽也”。这便是后世常言“两阴交尽谓之厥阴”一语的由来,阴之尽,阳之复,故为厥阴[5]。在这当中两阴即太阴与少阴,两阴交尽而阳气初生。在六经以及圆运动的排列当中,厥阴均处于六经之末。《素问·至真要大论》中记载:“两阴交尽故曰幽”。厥阴将太阴与少阴之阳气汇集,最终升发为阳。阴阳消长转化,阴尽阳升。

足厥阴肝经与大肠经以肺经为媒介,两者相互联系,在气血强盛关系的影响下,最终形成肝经为主、大肠依赖于肝的关系。若足厥阴肝经壅塞则会导致大肠经经气壅滞于下,从而患病。因此,可从厥阴肝论治大肠病变。手厥阴心包经出于胸中,络三焦,中焦与胃相连,上通于心,络下焦与大肠相通[6]。心包与大肠通过三焦相互联系,故大肠有疾,亦可从厥阴进行论治。

《伤寒论》第326条载:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止”。气机中化,阳气不舒,郁于内里,化热则见渴,水入而渴不解,便为消渴。心者,位置之谓也,故为心为胃,气机上升,需破膈而出,膈肌居于中间,故见“气上撞心,心中疼热”。气机下陷,则肝气不疏,脾土不升,阴寒困阻,故下利不止[7]。

2 厥阴与克罗恩病

克罗恩病临床主要表现为腹痛、腹泻、便血、腹部包块以及肛周病变等,这些症状大都以肠内为主,且以回肠末端以及右侧结肠较为多见。此外,可见部分患者出现肠外以及全身表现,例如神疲乏力、口干欲饮、发热、口腔溃疡、食欲不振、消瘦、畏寒肢冷等。当前阶段,针对克罗恩病的中医辨证分型尚未统一[8]。黄傲霜等[9]将其分为4型:脾虚痰湿证、脾虚湿热证、气滞血瘀证、脾肾阳虚证;吕永慧[10]和陈珊等[11]将克罗恩病分寒湿困脾证、湿热内蕴证、肝郁脾虚证、脾胃阳虚证、气滞血瘀证;赵延华等[12]将克罗恩病分为痰瘀互结、湿热内蕴、气滞血瘀、脾肾阳虚、寒湿困脾5 种证型。陆晓春[13]按照病理因素将克罗恩病分为5种证型:寒湿证、湿热证、痰湿证、瘀滞证、气血虚。各位医家对于克罗恩病的分型虽不尽相同,但总体围绕寒、湿、热、虚展开论述。《伤寒论译释》[14]认为,厥阴病属于寒热错杂证,其言:“厥阴为三阴之尽……其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏,所以厥阴病也大多寒热错杂”。克罗恩病的病机特点在于寒热错杂、变化迅速,与厥阴的特点切合,故可将克罗恩病的病机变化与厥阴联系,展开论述。

2.1 厥阴气机升发厥阴的生理特点在于阴中有阳,《黄帝内经》中记载左右为阴阳之道路,故而其气自左向上升发。若气机直升,则易出现升发过盛的情况,《诸病源候论》中提到:“阴阳各趋其极,阳并于上则上热,阴并于下则下冷”。阳气直升,难以下布,互济机能失调,故而易出现发热、口渴、下利赤白、肛门疼痛灼热,喜冷饮等征象。“热重下利者,白头翁汤主之”,故临床多以白头翁汤治疗以热象为主的克罗恩病,根据患者情况酌加龙胆草、葛根、连翘、薏苡仁、延胡索等,用以清热凉血止痢。

厥阴风木也,《运气论奥谚解》[15]中有云:“木者……在人主于肝,肝者,阴未退于之而出……木必待阴而后生,故属厥阴也”。厥阴之气的升发有赖于肝气的条达,肝体阴而用阳,“用阳”以阴血为基础。木生于水而长于土,木于水中生源,借土升气。肾属水,为先天之本;脾属土,为后天之本,先后天之本为人体生存之根基,二者为邪所困,则气血生化乏源,致阴血不足,则肝气条达不及,阳气内郁化火,火不下达,致膈上热盛,膈下虚寒,故而出现寒热错杂证。克罗恩病患者易出现口腔溃疡、咽干口渴、牙龈红肿疼痛、腹泻急迫、下利赤白等症状,由此可与他病鉴别。临床多用乌梅丸及泻心汤类方剂加减进行治疗,且具有较好的疗效。与此同时,若肝气升发太过,横逆克土,土气失司,升清降浊功能失调,湿热下注,血络被伤,可见短气乏力、腹满纳差、大便臭秽带血、多黏液等,故应在清泻肝热的同时加理中汤或四君子汤等补益脾土。

2.2 厥阴气机中化两阴交尽之处便是厥阴,阳气初生之时便是少阳,厥阴与少阳相表里。陈修园[16]认为:“ 厥阴热证,皆少阳相火内发也……相火郁于内是厥阴,出于表为少阳”。《素问·至真要大论》中有云:“少阳太阴从本……阳明厥阴不从标本,从乎中也”。少阳病大都以厥阴病为本,厥阴病多以少阳病为标。厥阴中化以厥阴与少阳相表里为基础,若邪犯厥阴,其气机变化势必影响少阳气机转枢,少阳为表里出入之关键,气机转枢不利,邪郁于半表半里,出表、入里受阻,则郁而化热。若邪气趁机上迫,侵犯膈肌,则见气上撞心、心中疼热。在此基础之上,少阳必会受到影响,克罗恩病患者易出现胸闷、胁痛、口苦、不欲饮食、腹胀满闷、嗳气、肛门坠胀等症。针对此类疾病,不可单纯清热,而应佐以甘缓之药,临床多用柴胡桂枝干姜汤加减以清热祛邪、生津敛阴、和解甘缓。此外,还可选择小柴胡汤合理中汤或四逆汤等进行治疗。

2.3 厥阴气机下陷肝属木,生于水,且为火之母,木本风性,借土升发,以土为枢,协火上升、乘水下沉,以此维持正常生理。可见,厥阴与少阴、太阴之间联系密切,厥阴气机下陷,必会对三阴气机转化产生影响。少阴主肾属水,藏精,其阴中之阳为一身之根本。太阴,为阴中之至阴,易生寒湿,提纲证谓“太阴之为病,腹满,食不下,自利益甚”。刘渡舟认为:“凡下利腹满不渴者,属太阴也”。“少阴为枢”,为厥阴与太阴的门户[17];“太阴为开”,为阳气入内之关键。若厥阴气机升发受阻,则门户失司,开阖功能失调,阳气难以入内,无法温养脏腑,则下陷生寒湿。在此情况下,克罗恩病患者易受寒湿影响,出现畏寒、四肢厥冷、腹泻、大便溏稀等;若兼有气虚,则见气虚懒言、少气、乏力;若血随气行,则易见大便带血、肠鸣音亢进、里急后重。针对上述症状,临床采用附子理中汤加减以祛寒止痛、补虚回阳。

从圆运动规律分析,三阴之中,阳气从太阴开始聚合,而后以少阴经为枢纽进行转化以及封藏,最终归于厥阴经[18]。刘力红[19]有言:“太阴与厥阴,一个开一个合……靠少阴枢来把握”。少阴作为太阴与厥阴的枢,主宰太阴“开”与厥阴“合”。厥阴气机下陷,少阴经正气充足,患者多见脓血便,多用白头翁汤加减治疗;若少阴经正气不足,则克罗恩病患者多见腰以上呈现热象,腰以下恶寒明显,常伴有腰痛、恶寒、双膝疼痛、下利白冻等,此类患者可选择柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤、肾着汤。柴胡桂枝干姜汤可温中散散寒,同时合用麻黄附子细辛汤温阳解表,加强散寒的功效。综上所述,厥阴气机变化会对少阴经与太阴经造成影响,两两相和,变生他邪,究其本因主要在于气机升发无力,下陷生寒,故临床诊治可以此为基础进行思考,从而精准辨证,选方用药。

3 医案举隅

患者,男,48岁。主诉:腹痛腹泻1个月余,加重3 d。1个月前,患者无明显诱因开始出现腹部疼痛,大便稀薄,偶有黏液每日2～3次,患者口服汤剂治疗(具体药物不详),症状稍缓解。3 d前因贪食辛凉刺激之品后症状加重至腹泻4～5次/d,大便不成形,伴有黏液。刻下症见:腹痛,得温缓解,大便稀疏带有红白黏液,腰膝恶寒怕冷,口不渴,易烦躁,小便频次多,舌红苔白腻,脉沉弦。中医诊断:肠澼,辨证属上热下寒,方选柴胡桂枝干姜汤合肾着汤,组方如下:柴胡15 g,干姜6 g,桂枝9 g,生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各10 g,天花粉9 g,黄芩6 g,白花蛇舌草10 g,白术15 g,茯苓20 g,炙甘草6 g,杏仁(去皮)9 g,生姜10 g,苍术10 g,大枣8枚。5剂,水煎服,每日1剂。后续随诊,患者腹泻减轻,大便性状较前改善,腰膝恶寒大减。

4 总结

综上所述,克罗恩病临床表现复杂多样,迁延难愈,多数克罗恩病患者生活质量较差。针对此病,历代医家认识不同,多主张“走一步看三步”,抓主症、分层次、顾兼症,以此准确论治[17]。本文以厥阴气机变化为基础,从厥阴气机升发、中化、下陷三个层面出发进行分析,一定程度上对克罗恩病的临床表现、病机特点以及选方用药等进行了较为全面的理解分析,以期能够为中医诊疗克罗恩病临床辨证以及灵活用药提供一定的思路,在帮助患者提高生活质量的同时,能为进一步研究克罗恩病起到作用。