徐健众教授论治痛风临床经验*

李 欢 徐健众

痛风是由多因素引起的体内嘌呤代谢异常,血清尿酸浓度升高,单钠尿酸盐晶体沉积在关节囊、滑囊等组织中引发急性和慢性关节炎症及病损的代谢性疾病[1],其临床表现为关节红肿疼痛,屈伸不利,甚则病灶局部肿胀变形、周围有硬结出现等症状,发作时疼痛剧烈,随病情进展还会伴发关节畸形、肾脏损害。近年来,中国痛风发病率持续增长[2,3],痛风患者群体众多,严重危害到人类的健康。目前痛风的西医治疗以使用药物降低尿酸、消炎镇痛等为主[4,5],但其作用靶点单一,且有一定不良反应[6];中医除口服中药治疗以外,还有药物外敷、针灸等外治法,治疗效果好且毒副作用不明显[7],在痛风的治疗上占有优势。根据痛风发病时的临床表现,归属于中医“痹证、历节、白虎病”等范畴[8]。陶弘景在《名医别录》中最早提出“痛风”一词:“独活……百节痛风无久新者”;朱丹溪于《格致余论》中最早提出这一病名:“痛风者……夜则痛甚,行于阴也”;王焘在《外台秘要》中所说:“其疾昼静而夜发……故名曰白虎之病也”;喻嘉言《医门法律》记载:“痛风……实则痛痹也”。现代医家认为,痛风的发作主要责之肝、脾、肾三脏功能失调,痰饮、瘀血、浊毒内蕴,加之外感风寒湿热之邪各有侧重,临床表现亦有不同[9]。重庆地处四川盆地,三面环山,气候潮湿,徐健众教授结合重庆的自然环境、饮食文化、个体体质等,认为痛风的治疗应以脾胃为中心,以健脾除湿、通络止痛为主要治法,兼以清热、消食化滞、理气、活血化瘀等。

徐健众教授从医30余载,是全国第二批优秀中医临床人才、全国第三批名老中医药专家学术继承人、全国第七批老中医药专家学术继承指导老师,师从戴裕光、李乾构、张之文、胡天成等名中医,在内分泌代谢疾病、脾胃疾病的治疗上积累了丰富的经验,临证中擅于从脾胃入手进行诊治。笔者有幸跟随徐师学习,收获颇丰,以下概述其治疗痛风的临床经验以供交流。

1 病因病机

徐师认为此病多因饮食失宜、耗损脾胃、脾失健运;先天禀赋不足,后天年老久病,外感风寒湿邪等,导致脾肾亏虚,体内水液代谢失常,水湿痰瘀蕴结所致。脾为后天之本,脾胃主升清降浊;肾为先天之本,肾主蒸腾气化。饮食不当可损伤后天脾胃,导致脾胃功能障碍,丧失升清降浊功能,水液运转输布障碍,痰饮水湿内停;肾气亏虚则蒸腾气化失司,水液代谢异常,代谢浊物不能排出体外;或感受风寒湿邪,邪气搏结,水湿、痰瘀、热毒等流连于筋骨、关节等部位而发为此病[10]。

1.1 以脾胃为中心徐师认为痛风的治疗应以脾胃为中心,脾胃虚弱为此病的发病基础。“脾为后天之本,气血生化之源”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”,饮食物进入人体经由胃受纳腐熟之后,精微者传输至脾,通过脾的运化,再由脾气将精微物质输送至各脏腑器官,濡养全身,人出生后的生命活动都有赖于后天脾胃摄入营养物质来提供能量。若脾胃受损则疾病始生,李杲曰:“内伤脾胃,百病由生”。脾胃一旦受损,饮食物不能消化吸收,脾胃之气不能充养身体元气,机体疏于保护则疾病发生。《景岳全书》有云:“脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气……故善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也”。指出脾胃在五脏中的重要性以及通过治疗脾胃来达到治疗五脏疾病的效果[11]。

1.2 补脾不如运脾脾胃同居人体中焦,为气机升降之枢纽关键,脾主升而胃主降,二者主司饮食水谷精微的受纳腐熟、转化运输,负责为机体提供精微物质,维系生命活动。《四圣心源》曰:“脾升则肾肝亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞。火降则水不下寒,水升则火不上热。平人下温而上清者,以中气之善运也”。脾胃为中焦升降之枢纽,肝肾随其升,心肺因其降,则气血阴阳平衡[12];朱震亨有云:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰,是为无病之人”。脾胃以运为健,其气机升降功能正常,气血阴阳得以相交调畅则身体无恙[13]。陈士铎曾在书中道:“虚不用补何以取弱哉。愈补愈虚者,乃虚不受补,非虚不可补也。故补之法亦宜变。补中而增消导之品,补内而用制伏之法,不必全补而补之,更佳也”[14]。若饮食不当、摄入过度,损伤脾胃,气机升降出入异常,此时若只一味补脾,恐加重脾胃负担,补而不得成效[15],应于补益中配伍些许理气健脾、消食导滞的药物,以渐复脾胃功能。

1.3 重庆地区加减化裁重庆市内江河纵横,自然气候多潮湿,脾生理特性为喜燥恶湿,同气相求,最易招致湿邪侵袭人体。为了抵御湿邪侵袭、驱赶潮气,人们常食用火锅、辣椒、烧酒等辛热油荤的食物,长此以往易导致脾虚湿滞。徐师认为该病初起多为脾胃受损、运化失司导致脾虚湿滞,需以健脾行气化湿为治,常配伍白术、茯苓、陈皮、姜厚朴等,再加上鸡内金、山楂等健脾消食。日久脾胃虚弱,湿热内蕴,蕴久化热,治法为健脾清热除湿,配伍黄柏、龙胆草、茵陈、泽泻等清热除湿之品,若是热甚则加强清热,兼以除湿;湿甚则强化除湿,兼以清热。病程反复,久病及肾,或既往有肾功能损伤者,脾肾俱虚,虚实夹杂,水湿痰瘀互结,则治以健脾补肾、活血散瘀等,用药可在健脾基础上配伍淫羊藿、巴戟天等补肾燠土;川芎、当归、赤芍等活血化瘀。

2 日常调护

痛风是一种与机体嘌呤代谢异常直接相关的代谢性疾病,与生活方式密切相关[15,16]。徐师认为除服用药物治疗以外,应从根本抓起,注重在生活起居、饮食习惯等方面进行调护。患者应学习此病基本知识,尽量避免在预防调护上出现差错。从生活起居方面来说,不应过度劳累、情志失调等,以防身体免疫力下降不能御邪,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。患者不应当进食含高嘌呤、果糖以及酒精等饮食物,其会导致机体尿酸生成过多引起痛风的发作。还应保证每天充分饮水,饮水量大于2000 ml,多饮水可加快身体新陈代谢的速度,促进体内的尿酸排出。除此之外,痛风患者还应进行适量地运动来提高身体素质,但要注意,痛风急性发作时应制动、忌热熨。罹患痛风之人常合并肥胖,而该病又可从多途径加重患者肥胖状态,故适量运动的重要性不言而喻[17]。成晓翠等[18]认为,痛风患者进行规律的有氧或者中等强度抗阻运动都可以使血清中尿酸含量、血脂水平降低,还能改善情绪状态,减少痛风的复发。

3 医案举隅

3.1 脾虚湿热证梁某,男性,27岁。2021年8月4日初诊。主诉:痛风发作5 d。患者诉5 d前吃火锅后右足踝、左足背红肿疼痛;于重庆市中医院完善血尿酸检查,结果示:538 μmol/L,予服用非布司他、苯溴马隆、小苏打等药物治疗后,复查血尿酸降至436 μmol/L;近期稍感鼻塞不通,无恶寒发热、咳嗽、流涕、咽喉等不适,纳可,睡眠较好,大便不成形,每日解2～3次,小便色黄,无尿频、尿急、尿痛。查体可见患者右踝部以及左侧足背红肿,疼痛拒按,舌暗红,苔薄腻,脉沉滑。既往血压偏高、血脂偏高、过敏性鼻炎。西医诊断:痛风;中医诊断:痛风(脾虚湿热证),治以健运脾胃、清热化湿为主。拟方如下:黄芪30 g,麸炒白术20 g,土茯苓30 g,黄柏10 g,升麻10 g,葛根30 g,防风10 g,淫羊藿10 g,威灵仙15 g,独活15 g,茵陈15 g,广藿香(后下)15 g,猪苓10 g,盐泽泻15 g,赤芍15 g,当归10 g,姜黄15 g,净山楂40 g,辛夷(包煎)15 g,川牛膝15 g,生甘草10 g。共7剂,水煎服,每日1剂,每日3次,分温服之。

2021年8月12日二诊:患者现已停止服用非布司他,未监测血尿酸,诉服用前方后,足踝、足背未再疼痛,鼻塞较前缓解,纳食可,睡眠较好,大便仍不成形,每日解1次,小便黄。舌红,苔腻、有裂纹,脉沉细。随后予原方加减继续服用,患者病情稳定。

按语:患者为青壮年男性,饮食不当,祸损脾胃,故方中黄芪、白术二者健脾气、祛水湿;广藿香芳香化湿,促进脾胃运化。加之重庆地区湿热较甚,湿热之邪蕴久酿为热毒,瘀滞筋骨、关节出现局部疼痛不适,予土茯苓、威灵仙、独活除湿通络止痛;升麻、葛根、防风升举脾胃清阳之气,清阳升而浊阴自降,恢复脾胃气机升降,使痰湿壅滞疏通,同时发散关节肌肉间风湿;黄柏、茵陈、猪苓、泽泻使湿热从小便除,又寓上下分消之意。升麻又善清热解毒;葛根又能通经活络。淫羊藿一则温肾助阳,推动机体水液代谢,增强抵抗力,一则加强祛风除湿之功效,再有防止寒凉太过伤及机体正气。湿热为患,气血运行受阻停而成瘀,故予赤芍、姜黄活血通络、行气散瘀;当归补血活血,预防苦燥之品损伤阴血;川牛膝通关节、逐瘀通经;山楂健胃消食、化浊降脂。同时叮嘱患者合理规划饮食结构,多喝水并结合规律、适量的运动。

3.2 脾肾两虚 湿热内蕴证贺某,男性,58岁。2021年2月26日初诊。主诉:痛风反复发作5年,再发3 d。患者诉5年前无明显诱因痛风发作,于外院治疗后病情好转。3 d前患者饮酒后再发痛风,诉第一跖趾关节疼痛剧烈,休息后疼痛稍有缓解,自诉平素尿酸值在580 μmol/L左右,近3个月未规律服用药物碳酸氢钠片、非布司他片。现口干多饮,纳食尚可,腹胀,大便不成形,每日解1～2次,夜尿2次。查体:第一跖趾关节红肿明显,舌质红,舌苔薄腻,脉沉滑。既往血压值、血糖值偏高。中医诊断:痛风(脾肾两虚、湿热内蕴证),治以健脾补肾、清利湿热。拟方如下:当归10 g,黄连15 g,防风10 g,升麻10 g,川牛膝30 g,茵陈15 g,葛根30 g,麸炒白术20 g,土茯苓30 g,黄柏10 g,泽泻15 g,威灵仙15 g,独活15 g,鸡矢藤30 g,杜仲15 g,山楂40 g,姜黄15 g,黄芪30 g,山药30 g,鸡内金30 g。7剂,日1剂,分3次温服之。

2022年3月17日二诊:患者诉第一跖趾关节疼痛消除,复查尿酸值降至300 μmol/L。晨起自觉口干、口苦,纳可,腹胀减轻,眠安,大便较前稍成形。舌红,舌苔薄腻,脉沉滑。湿热之邪去除速度慢,复诊继以前方加减善后。

按语:患者痛风反复发作,脾肾亏虚,故处方中予黄芪、白术、山药、川牛膝、杜仲补益脾肾,土茯苓通关节。湿热内蕴,耗伤津液,气血壅滞成瘀,故配伍黄连、黄柏等清热燥湿,再加上当归、姜黄等活血行气、散瘀止痛,予升麻、防风、泽泻等分消湿热,予鸡矢藤、山楂、鸡内金等健运脾胃、消食化积。诸药合用,则脾肾调、湿热清、气滞通、瘀血散。