财政资金采购医疗设备绩效管理探讨——以广东省G 市公立医院为例

●谢 彩 公维伟 周伟良 司徒翠萍 莫日耀

一、 公立医院医疗设备采购绩效管理的背景意义

（一）相关背景

随着2018 年全面实施预算绩效管理意见的深入贯彻落实， 医疗卫生领域亦在大力推动公立医院实施预算绩效管理， 以提高公立医院资金使用效率和资源的有效利用与分配， 优化其运营管理，推动其高质量发展。2020年，《关于印发公立医院全面预算绩效管理制度实施办法的通知》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》 等文件相继出台， 均要求公立医院要实施全面预算绩效管理，强化预算约束，明确提出公立医院运营管理要借助全成本管理和绩效管理为工具， 对医院内部运营的各个环节予以管理， 要科学配置、 精细管理和有效使用医院核心资源。 2021 年，《关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）的通知》等有关公立医院发展的相关文件相继出台， 对公立医院实施管理提升行动、 贯彻落实全面预算绩效管理作出了要求。文件指出，公立医院要实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理， 建立健全全面预算绩效管理、成本管理、预算绩效管理、内部审计机制， 将其贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析、考核等各环节， 合理有效地分配和使用医院资源，确保医院管理规范化、科学化和精细化， 促进公立医院医疗服务和管理能力再上新台阶。

在此背景下， 医疗设备作为公立医院最重要的医疗资源之一， 一定程度上能够影响、 反映该公立医院的医疗服务水平， 也是医院财政预算支出的主要组成部分， 成为了对公立医院实施全面预算管理中不可忽视的内容。

（二）重要意义

预算绩效管理以目标为核心，以结果为导向， 将绩效理念贯穿于预算编制、执行、监督和考核评价等各个环节， 使之有机融合于预算管理的全过程，推动财政资金聚力增效。对公立医院医疗设备采购实施绩效管理对提高财政资源配置效率和使用效益、 强化医院精细化管理、 推动医院高质量发展具有至关重要的作用。

一方面， 预算绩效管理是以财政预算资金支出为出发点， 围绕资金支出前、中、后的不同过程综合评价资金支出效率和使用效益， 通过绩效结果的反馈机制与预算调整挂钩，对低效、无效的资金支出项目作出下一步预算调整。 公立医院在医疗设备采购中需要先申请预算资金， 再实施设备采购支出资金， 最后设备投入使用产生效益。 预算绩效管理能在医疗设备采购资金的预算申请、预算支出及支出后的效益上发挥监控评价作用，发现、规避医疗设备采购使用过程中可能存在的财政资金浪费、 资源分配不公、资金支出低效或无效等问题，提升医疗设备采购的合规性和采购后的使用效率与效益，确保公立医院能够积极发挥其应有的经济效益和社会效益。

另一方面， 预算绩效管理是治理能力与体系现代化的内在要求， 体现新时期先进的现代化管理理念，其核心在于目标，即是围绕目标、以期目标得以实现的一系列管理活动。 公立医院作为公益性的公共卫生医疗服务机构， 其目的在于提升医院的医疗服务质量与水平， 切实保障地区人民群众的身体健康与生命安全，预算绩效管理是围绕目标的全口径、全方位、全过程的管理， 在监控与评价等过程中能诊断出医院在管理上的漏洞与发展上的堵点， 有利于推动公立医院更为规范化、科学化、精细化实施运营管理，促进公立医院的高质量发展。

二、 公立医院医疗设备采购绩效管理的关键环节与要点

G 市位于广东省， 经济发展水平相对较高，医疗服务质量与水平相对较好。 为了贯彻落实“健康中国”“健康广东”战略，进一步提升地区的医疗卫生质量与水平， 促进公立医院高质量发展，当地政府部门自2018 年开始加大对公立医院的财政投入， 设置专项资金或经费用于支持公立医院的高水平建设与高质量发展。 为监控评价财政资金的支出效率与使用效益， 同时顺应当前医疗卫生反腐倡廉专项整治行动，当地财政部门委托第三方机构对公立医院的财政专项资金（经费）支出开展绩效评价。 笔者在评价过程中对医疗设备的采购与使用主要从设备采购前、采购中、采购后三个关键环节予以关注，分别关注的要点内容如下。

（一）事前环节——采购论证

公立医院在采购医疗设备前需先提出采购计划，进行采购预算申请与论证，一般由设备使用科室提出具体的医疗设备采购需求，再经由设备科、财务科、医院党委会议或医院专家委员会等进行论证审批，审批通过才能获得采购预算资金，实施采购。 这一环节为前期决策阶段，是决定买不买、怎么买的过程，往往资源浪费容易在这一过程形成，因而杜绝资源浪费追源溯流最应该杜绝的是决策不当或失误造成的浪费，决策的核心在于论证。 医疗设备采购决策的核心在于对计划采购医疗设备的论证， 主要包括需求论证、价格论证、效益论证和配套条件论证，论证评价既需要考量论证内容的充分性、 论证方式的科学性，亦需要考量论证程序的到位性。

1.需求论证。 即该医疗设备为什么要买，购买的理由是否充分、必要且紧迫。 其主要关注点在于购买该设备是因原有的设备容易坏需要更新， 还是病源增加原有的设备已经无法满足诊疗需求， 还是医院原来没有从而需要开展新技术， 亦或是市场需求或国家相关配置标准要求所致需要新购置。

2.价格论证。 即该医疗设备需要花多少钱来买。 其关注点在于该医疗设备的预算价格是多少，如何定价，有无进行市场调研，调研的对象、数量是否合理、 具备代表性， 定价依据是否充分，定价是否合理。

3.效益论证。 即该医疗设备的采购使用能为医院带来何种效益、效益程度如何。 医疗设备的效益主要体现为经济效益和社会效益， 效益论证需要充分考量医疗设备的采购是否能够产生经济和社会效益，且论证的依据需要客观充足。经济效益论证需要明确该设备是否能够按规定收费，其投入产出比是否合理，如按照现行的医疗收费标准、 医院或科室诊疗量能获得多少收入，运行成本多少，收益率、利润、投资回收期情况如何等。 社会效益论证需明确该设备的饱和运转能力及预计的诊疗量， 是否能够带来新技术、新研究成果等。

4.配套条件论证。 即该医疗设备是否具备安装使用条件， 主要关注点在于安装使用场地是否明确、落实，设备操作技术人员是否到位，是否具备操作相关资质或技能等。

（二）事中环节——采购管理

当医疗设备采购申请审批通过后即开始进入设备的采购环节， 这一环节主要是关于怎么买、向谁买、花多少钱买的问题。

1.医疗设备采购方式。 即公立医院怎么买，以何种政府采购方式实施， 是集中采购还是分散采购，是招标采购、竞争性谈判、竞争性磋商还是询价等， 采取的采购方式是否符合政府采购法、招标投标法等政府采购法律规范文件，采购实施是否公开透明。

2.医疗设备采购过程。即公立医院决定向谁买，如何将供应商选取出来的过程，包括评审体系、评审过程、评审方式、评审专家的数量和资质结构等是否符合对应采购方式的评审要求和标准等。

3.医疗设备采购结果。 即医院最终向谁买、花多少钱买，包括中标人是谁、中标价是多少，中标结果是否公正、客观、合理，有无按规定对中标结果进行公示等。

4.医疗设备的购置。 即将设备正式购入安装到医院的过程， 包括与中标供应商的合同签订是否规范合理， 设备的交付验收是否符合合同约定或法律法规要求， 交付的设备参数标准是否符合购置需求，设备是否及时安装并完成培训等。

（三）事后环节——使用管理和效益

医疗设备购入使用亦意味着资金的正式投入使用，这将主要涉及两个方面的问题：一是使用管理，二是使用效益。 使用管理上，主要关注医疗设备是否按规定入库登记并入账， 设备是否账实相符， 设备的日常使用是否按规范登记记录， 是否按相关制度要求进行医疗设备运维管理等。 在使用效益上，更多是与预期的、行业的效益进行对标， 关注医疗设备购入后是否真正投入使用， 有无存在设备闲置、 资源浪费情况，设备的使用率或开机率如何，设备使用后发挥的经济效益、社会效益与预期目标、行业水平相比是否处于正常水平值， 如设备实际的诊疗人次、设备净收入、投资收益率等。

三、 公立医院医疗设备采购与使用的主要问题及原因分析

对G 市公立医院财政专项资金绩效评价发现，G 市公立医院使用财政专项资金采购医疗设备的支出占比普遍在6 成以上，从采购过程来看程序基本规范，但从采购结果来看，购买的部分医疗设备特别是高价医疗设备普遍存在使用率低甚至闲置，导致医疗资源浪费的现象。 经综合分析， 公立医院在医疗设备的采购与使用上主要呈现以下几个方面的问题。

（一）主观定性为主，缺乏客观科学的设备采购综合论证

G 市公立医院在设备采购前虽都有医院内部论证环节，但形式重于实质，论证过程相对主观， 多为经验判断， 设备采购论证的通过率很高， 论证决策结果与实际投入使用的结果往往存在较大偏差。

1.需求论证。 往往是根据自己的主观经验认为该医疗设备“老旧”“无法满足诊疗需要”或是认为该设备能够带来新技术，所以“需要”购买。而对于“老旧”程度并无相关数据分析，如使用年限、功能性能、运转能力等，对于“无法满足诊疗需要”缺少相关客观调研数据，如现行设备数量、该设备的诊疗量、单机日饱和诊疗量等，由于缺少对现状的客观分析， 导致该设备采购回来后会出现设备实际开机率较低的情况。 而对于用来开展“新技术”的高精尖医疗设备，公立医院在论证时未能充分考虑与所在地区的医疗卫生及经济发展水平， 以及与医院整体的医疗卫生水平相匹配， 即使某个科室配置了高精尖的医疗设备，也吸引不到足够多的病源，设备的开机率远远低于其运转能力， 造成采购成本难以收回、资源浪费。

2.效益论证。 缺少调研取证、从客观数据进行分析论证的过程，仅简单列出预计年收入、投资回收期等结论数据，过程并不清晰，部分公立医院甚至缺少量化的效益论证结果， 仅用文字得出诸如“能产生一定经济社会效益、有采购必要性”等主观结论，未能从往年病源情况、设备采购成本、设备日常运维成本、单次收费情况、行业同类设备效益情况等方面进行综合分析，并得出结果。

3.价格论证。 多是通过向公立医院熟悉的、常合作的供应商进行调研了解， 或是在医院官网发布信息了解报价， 但往往参与的亦为熟悉的几家供应商， 许多潜在的供应商未能及时获取信息、参与调研，设备市场价格更多来源于熟悉供应商的报价情况， 价格调研的市场代表性并不高。

4.配套条件论证。设备采购论证往往忽略了设备配置条件的论证，设备的安装场地、配套设施、操作人员及其资质等往往并非采购论证的必要内容， 出现设备采购回来了但设备的安装场地却尚未落实、 配套的水电或医疗垃圾处理的配套设施问题尚未解决， 甚至缺少具备资质或技术的操作人员等一系列问题， 设备在采购回来后出现较长时间的闲置， 特别是涉及医学实验室的科研性设备，该类问题现象更为明显。

（二）信息化建设与应用仍不全面，精细化管理水平不高

医疗设备作为最重要的医疗资源之一，G 市每家公立医院的医疗设备都是成百上千台，数量大、价值高。 而随着对公立医院管理精细化、规范化要求的不断提高， 加强医疗设备的信息化管理系统建设以实现设备的全生命周期管理成为了必然趋势。 医疗设备全生命周期管理运用现代化管理理论、技术和方法，为发挥医疗设备的最佳效益，实现高效、低耗，围绕安全有效、质量管理， 紧密结合临床将技术管理与应用管理强化贯穿于医疗设备全生命过程。 它是技术和经济管理相结合的全面动态管理，是全流程、全维度、全生命周期的管理，包括前期论证、采购、安装、验收、培训、运维巡检、计量质控、备品管理、效益分析、报废处置等。 目前G 市公立医院的医疗设备信息化管理系统建设水平并不高， 部分公立医院仍尚未建立医疗设备全生命周期管理系统， 而个别公立三甲综合医院虽探索建设了全生命周期管理系统， 但功能并不全面， 尚未实现真正意义上的医疗设备全生命周期的精细化管理。 这在医疗设备的使用管理和效益实现上形成了两个较为明显的问题：

一是公立医院的设备由使用科室提出采购需求，采购完成后主要在该科室进行日常使用管理， 由于某些通用性或基础性医疗设备不同科室均存在不同程度使用需求， 而目前的公立医院医疗设备管理并未能实现多科室设备共享，因而在实际中会出现不同科室购置同一医疗设备的情况，而设备使用频率均不高，存在一定程度的资源浪费。 此外，目前G 市亦尚未探索建立全域医疗设备共享中心， 不少公立医院购置的高精尖等医疗设备在院内的使用率不高、 效益低下， 亦无法实现在院外共享以提升设备使用效益。

二是目前的医疗设备管理系统尚无法做到全面的效益分析，大多能够实现对社会效益（如该台医疗设备的诊疗人次等）的统计分析，但由于设备管理系统与财务管理系统、 医院运营管理系统等并未联通，在核算设备的成本、收入时较难及时获取准确客观数据， 且部分医院的设备管理系统尚无法实现对单台设备进行成本核算与收入分析， 仅能实现对科室进行成本效益分析， 因而在实际操作中较难从信息化管理系统中客观准确获取购置的单台设备成本效益数据， 对其进行成本效益分析主要依赖于科室进行人工统计分析，准确真实性难以核实。

（三）未建立医疗设备绩效跟踪评价机制，预算绩效约束力弱

近年来， 虽然公立医院的绩效考核如火如荼， 但就目前而言主要是上级主管部门对医院开展公立医院的绩效考核， 在公立医院内部管理机制上，尚未建立健全绩效管理考评机制。 G市公立医院每年有较多用于完善公立医院软硬件设施配置的财政专项资金， 虽然相关的专项资金管理办法要求公立医院要建立绩效跟踪评价机制，加强财政资金支出的绩效跟踪监管，但在实际执行中， 往往这项工作由财务或审计科室负责， 其主要关注的更多在于资金支出的日常审核审批管理及进度管理， 对于资金支出的产出、效益情况关注度并不高，所谓的监管更多在于日常资金支出监管，并非绩效监控与评价。就医疗设备支出绩效而言，在实际执行中，一方面公立医院并未建立真正的医疗设备支出绩效跟踪管理机制，对于什么是绩效、什么是绩效管理尚无清晰的认识，对需要跟踪管理什么、如何跟踪管理、 什么时候跟踪管理等还尚未形成科学体系。 另一方面，即使是有制度但落实并未到位、成效并不明显，事前缺少量化具体的预算支出绩效目标，明确产出和效益，事中未落实半年度或年度的绩效完成情况的监控， 事后亦未及时组织开展绩效评价，落实“低效、无效必问责”的结果反馈机制。

四、 提升公立医院医疗设备管理使用效益的建议

为解决G 市公立医院在医疗设备采购与使用中存在的主要问题， 提升公立医院资源分配和使用效率，盘活医疗设备资源，推动公立医院精细化管理和高质量发展，提出如下对策建议：

（一）主观定性到客观定量，综合论证科学决策提升效益

提高公立医院医疗设备使用效益， 避免医疗资源的浪费，须从源头开始，杜绝决策失误引起的浪费。 公立医院申请采购医疗设备、开展采购论证在绩效管理机制中本质上属于预算编制申报与审核环节，预算编制应该必要、科学、合理，预算审核应该客观、公正、严谨，这是最基本的要求。

1.医疗设备采购申请应引入绩效理念，确保“预算执行有目标”。 医院各个科室在申请设备采购预算时应同步编制预算支出绩效目标，明确采购数量、质量、成本、时效等产出指标以及社会和经济效益指标， 目标值的确定应以调研数据、历史数据、行业数据等客观数据为依据。

2.采购论证建议采用评分法。医疗设备大体包括基础性设备、 效益性设备和科研性设备三种功能类型，如前文所述，采购论证主要包括需求论证、价格论证、效益论证、采购条件论证四大方面， 医疗卫生行业主管部门或公立医院可结合设备功能类型特点、 预算目标等细化具体论证内容，并分别赋以需求论证、价格论证、效益论证、条件论证不同的分值权重，如效益性设备需要为公立医院的运营带来一定的经济收入，那么其经济效益权重应高于社会效益权重，而科研性设备主要承担医学研究方面功能，那其社会效益应高于经济效益。

3.论证须基于客观量化数据。 公立医院对医疗设备采购进行论证须摆脱主观经验判断为主的惯性做法，收集历史数据、获取调研数据、分析行业数据， 对得到的基本客观数据进行综合论证。 如需求论证的基本数据主要包括现有设备数量、设备使用年限、设备现行运转能力饱和率、 医院或设备使用科室诊疗量、 设备维修次数、设备维修成本、地区及医院医疗服务水平、地区经济发展水平等； 效益论证的基本数据主要包括设备医疗收费标准、设备预期采购成本、设备预期水电费、耗材费、维修费等运维成本、设备折旧年限、预期年检查治疗人次等；价格论证主要数据即设备报价， 只有通过选取足够多的且有代表性的潜在供应商开展充分的市场调研才能获取相对合理真实的价格数据； 而条件论证主要在于人和场地，此为客观现实条件，需要通过实地调研来获取。

（二）打造联通共享信息平台，全生命周期精细化管理盘活设备

加强公立医院信息化建设，提升信息化管理应用水平，是贯彻落实公立医院管理提升行动、实现公立医院精细化管理、 促进公立医院高质量发展的要求和必然趋势。

1. 全面建设公立医院医疗设备全生命周期管理系统。 建议全面建成覆盖全域全公立医院、涵盖所有医疗设备的医疗设备全生命周期管理系统， 实现全域公立医院的所有医疗设备从前期采购、入库使用、日常维护、产出效益、报废处置等各个环节关口的线上全维度、全周期管理。

2.完善医疗设备全生命周期管理系统功能。一方面，打造医疗设备共享中心，统筹管理使用院内医疗设备， 打通多科室医疗设备的院内实时共享，及时了解设备使用状况，高效调用，盘活医疗设备资源， 提升医院医疗服务效率；同时， 行业主管部门或医联体单位亦可探索建立医疗设备跨院共享平台，将闲置、开机率低的医疗设备进行共享，提升医疗设备的使用效益。 另一方面，外联内通强化系统数据库功能，完善医疗设备全生命周期管理系统的效益数据收集处理分析功能，将对医疗设备的数据收集与处理功能从某类设备或科室具体到单台设备，并与医院财务管理系统、运营管理系统、医学影像系统等数据进行连通， 通过数据信息一体化，实现对每台医疗设备的成本核算与效益分析，使医疗设备管理更为精细化、规范化、科学化。

（三）健全医疗设备支出绩效管理机制，闭环管理夯实效益

1.健全机制。 公立医院作为全面实施预算绩效管理的预算主体之一，要强化预算主体责任意识， 建立健全医疗设备预算绩效管理机制， 加强预算绩效管理制度与组织架构建设，制定医疗设备绩效管理办法，组建医疗设备绩效管理工作小组，明确绩效管理对象、原则方法、 内容体系、 时间频率， 将工作责任到科（室）、落实到人。

2.落实闭环管理。 区别于日常监管，预算绩效管理有更科学全面的监管体系，是从前期决策到实施过程，再到实施结果的全过程闭环管理，即事前有评审、事中有监控、事后有评价。 事前评审重在采购论证，如前文所述的包括采购目标、需求、效益、价格与条件等，此处不作赘述。事中监控与事后评价则是在预算执行后一定时间内开展， 其核心是预算执行结果， 是对预算执行情况的回顾分析与综合评价，包括设备采购前决策、采购实施过程、采购后使用管理和产出效益。公立医院可通过绩效管理责任科室组织专家或第三方机构定期对医疗设备的预算执行进度、 资金支出规范性、采购过程、使用管理、绩效产出和效益情况进行评价分析，将监控、评价结果与预算支出相关科室的下一年度预算安排、 科室绩效等挂钩，强化结果应用，约束公立医院各科室合理申报医疗设备采购预算，规范采购管理医疗设备、支出预算资金，主动盘活使用医疗设备资源，提升医疗设备的支出效益。

五、结语

公立医院是我国医疗服务体系的主体，近年来在改善基本医疗卫生服务、防控新冠疫情等关乎人民群众生命安全和身体健康的重要方面发挥了重大作用，其改革发展是深化医药卫生体制改革的重要内容。 国家、省、市提出公立医院发展方式要从规模扩张转向提质增效，运行模式要从粗放管理转向精细管理，资源配置要从注重物质转向更加注重人才技术。 建立健全全面预算管理制度与绩效评价机制、完善内部控制制度、健全优化运营管理体系是提升公立医院高质量发展新效能的重要举措，强化信息化支撑作用、 推进医疗服务模式创新是引领公立医院高质量发展的新趋势， 有助于公立医院提供满足人民群众需求的更高效、更优质的医疗卫生服务，防范化解重大或突发公共卫生风险，进一步提升医疗服务质量和效率，为建设健康中国、健康广东提供有力支撑。 ■