COPD病人症状负担对生活质量的影响

郑肖霞 顾芬 吴奕帆 朱晓筱

Influence of symptom burden on the quality of life of COPD patients

ZHENG Xiaoxia， GU Fen， WU Yifan， ZHU Xiaoxiao

Tongji University School of Medicine， Shanghai 200333 China

Corresponding Author  GU Fen， E?mail： gufen@163.com

Keywords  chronic obstructive pulmonary disease， COPD； symptom burden；quality of life； coping style； mediating role of regulation；nursing

摘要  目的：调查慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人症状负担，分析症状负担对生活质量的影响，并进一步探讨相关机制。方法：采用便利抽样方法选取宁波市某三级甲等医院232例COPD病人为研究对象，采用一般资料调查表、记忆症状评估量表、医学应对方式问卷和慢性阻塞性肺疾病评估测试量表进行调查。结果：COPD病人生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担、屈服均与生活质量呈正相关（P<0.05），面对与生活质量呈负相关（P<0.05）；屈服在症状负担各维度与生活质量间均存在部分中介作用，且屈服参与调节中介。结论：面对应对方式在COPD病人症状负担对生活质量影响中存在部分中介作用，且屈服参与调节中介。提示医护人员应当动态评估病人在疾病治疗过程中症状负担及应对方式，实施个性化干预来优化疾病管理模式。

关键词  慢性阻塞性肺疾病；症状负担；生活质量；应对方式；中介作用；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.028

据世界卫生组织（WHO）统计，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成为全球第三大死因，是造成残疾调整寿命年的第六大死因。COPD的高发病率、高死亡率及医疗费用导致疾病负担沉重^[1]。基于COPD病理生理特征、临床症状和病人需求整体评估的个性化方法是改善COPD风险管理、控制症状，并实现疾病缓解的重要非药物干预手段^[2]。症状对病人的影响可以用术语“症状负担”概念化，症状负担描述了病人多重症状的严重性和影响^[3]。我国COPD门诊病人不但症状负担较高且对遵指南治疗的依从性较差、病人无法识别或漏报早期COPD症状、不了解疾病特征等因素均直接影响疾病的早期检测和优化管理，从而影响生活质量^[4]。既往对COPD病人的研究发现，积极的应对方式能够提高病人的生活质量；反之消极的应对方式会使其无法正视疾病，影响就医及服药依从性，从而延长住院时间，增加经济、社会负担^[5?6]。为了全面应对我国COPD疾病管理的挑战，应重点关注病人症状负担，帮助病人制定疾病管理应对策略至关重要。相关研究表明，COPD病人症状负担、应对方式与生活质量存在相关性，本研究旨在从调节中介作用角度探讨应对方式在症状负担对生活质量作用机制的影响，以分析症状负担对生活质量的影响途径，有助于医务工作者采取个性化措施帮助病人疾病管理，从而减轻疾病负担。

1  对象与方法

1.1 研究对象

2020年6月—2021年6月采取便利抽样法，选取宁波某三级甲等医院门诊呼吸危重症病人为调查对象。纳入标准：1）符合COPD的诊断标准^[7]；2）年龄≥18岁；3）意识清楚，生命体征平稳，与研究者可顺利交流。排除标准：1）伴有或既往有精神障碍者；2）合并严重躯体疾病者。样本量以问卷条目最多的记忆症状评估量表条目数（32个）的5～10倍，扩大10%的无效问卷，确定样本量为176～252。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（编号：2020?R135）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

涵盖社会人口学资料和疾病相关资料，包括性别、年龄、体质指数、居住地、文化程度、年收入、医疗费用支付方式、现病史与既往史、吸烟史等。

1.2.1.2 记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）

MSAS包括32种症状，每种症状得分越高表明症状严重程度、频率和负担程度越高。第1部分由24种症状组成，评估其严重程度、频率和负担。第2部分由8种症状组成，仅评估严重程度和负担。MSAS由总负担指数、生理症状负担、心理症状负担和症状负担4个维度组成，量表的Cronbach's α系數为0.84～0.91。完成MSAS量表需6 min^[8]。

1.2.1.3 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）

MCMQ包括面对、回避和屈服3个维度，共20个条目。所有条目均采用Likert 4级评分法，“从不”到“经常”计1～4分，每种应对策略的得分单独计算，得分越高表明个体更倾向于使用该应对策略。量表3个维度的内部一致性系数分别为0.69，0.60，0.76^[9]。

1.2.1.4 慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD Assessment Test，CAT）

CAT量表是一种已被广泛证明适合临床使用的简便、易行的评价COPD病人生活质量评价量表。该量表由咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、离家信心、睡眠和精力8个项目组成，每个项目计1～5分。总分0～40分。分数越高表明对病人的生活影响越大。该量表Cronbach's α系数为0.88^[10]。

1.2.2 资料收集方法

在呼吸科门诊，采用问卷调查收集病人资料，调查前研究者向符合纳入与排除标准的门诊COPD病人充分解释研究目的及内容，取得病人知情同意并签字后发放问卷，并采用统一指导语阐述问卷填写方法，由病人独立填写问卷。所有问卷当场填写，回收问卷时发现错漏时及时完善，确保资料的真实性和完整性。共回收有效问卷232份。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]描述；采用Pearson进行相关性分析；采用Harman单因素检验法检验共同方法偏差；使用SPSS宏程序Process 3.5检验中介效应和调节效应。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 COPD病人一般资料

232例COPD病人，男191例（82%），女41例（18%）；体质指数（22.3±1.78）kg/m²；居住地：城市182例（78%），农村50例（22%）；文化程度：小学195例（84%），初中27例（12%），高中及以上10例（4%）；家庭年收入：>4.5万元205例（88%），≤4.5万元有27例（12%）；医保207例（89%），自费25例（11%）；从不吸烟50例（22%），既往有吸烟史或正吸烟182例（78%）。

2.2 共同方法偏差检验

由于本研究采取问卷调查法，可能出现共同方法偏差，因此对数据进行Harman单因素检验，结果显示，特征值>1的因子有18个，第1个因子解释总变异量为25.36%，<40.00%的临界标准^[11]，说明本研究不存在明显的共同偏差。

2.3 COPD病人症状负担、应对方式、生活质量得分

COPD病人生理症状负担得分为（4.70±3.32）分，心理症状负担得分为（5.14±4.31）分，总负担指数得分为（6.77±5.31）分，症状负担得分为（16.60±12.43）分；应对方式中面对维度得分为（19.84±1.55）分，回避维度得分为（16.37±1.79）分，屈服维度得分为（12.60±1.53）分；CAT得分为（13.99±8.45）分。

2.4 COPD病人症状负担、应对方式与生活质量的相关性

经Pearson相关分析显示，生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担均与生活质量呈正相关（P<0.05），面对与生活质量呈正相关（P<0.05），屈服与生活质量呈负相关（P<0.05），详见表1。

2.5 COPD病人生活质量的Ridge回归分析

将生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担、面对、回避、屈服作为自变量，将生活质量作为因变量进行Ridge回归分析，K取值为0.02，结果显示，生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担、面对、屈服可以解释生活质量总变异的50%。详见表2。

2.6 应对方式在症状负担对生活质量影响路径的中介作用

运用Process 3.5中的Model 4中介模型，使用Bootstrap抽样检验法进行中介效应研究，抽样次数为5 000次，结果显示，屈服应对方式在症状负担各维度对生活质量影响路径均存在部分中介作用。详见表3。

2.7 应对方式在症状负担对生活质量影响路径的调节作用

使用Process 3.5中的模型1，自變量设为症状负担各维度（中心化处理），调节变量为屈服应对方式（中心化处理），因变量为生活质量（不处理），症状负担、总负担指数、心理症状负担分别与屈服的交互项呈现出显著性，意味着屈服在不同水平时均能影响症状负担对生活质量的影响（P<0.05）。详见图1。

3  讨论

3.1 COPD病人症状负担、应对方式和生活质量现状

本研究中COPD病人的症状负担各维度得分均高于与杜玉环等^[12]研究结果，说明COPD病人症状不仅数量多，而且高症状负担模式加剧疾病进展^[13]，将给病人带来日益严峻的身心负担。因此，有必要对COPD病人的生理、心理症状进行早期评估和管理，充分了解病人的症状负担。本研究中COPD病人的应对方式各维度得分情况与李晓娟等^[9]研究结果一致。研究发现，无论病人的健康状况是否改变，面对疾病带来的呼吸道症状和对生活质量的影响，病人表示难以保持长期的健康行为（比如戒烟等）及积极应对疾病复发的心态^[14]。因此，在COPD病人长期的门诊随访中，应当纵向评估病人对疾病的应对方式，与病人建立可靠的医患（护患）关系，了解病人的疾病相关健康需求，鼓励病人保持长期健康行为，从而更好地适应疾病。本研究中COPD病人CAT得分为（13.99±8.45）分。根据Marques等^[15]对CAT分数程度划分，可知COPD对生活质量有中等影响。CAT总分反映了COPD对病人生活质量的总体影响，临床中护理人员可结合CAT和MSAS得分，做出相应的决策。

3.2 COPD病人癥状负担、应对方式和生活质量相关性

本研究结果显示，COPD病人的生活质量与生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担、屈服呈正相关，与面对呈负相关（P<0.05）。病人因疾病产生不适症状会选择主动求医，意味着面对疾病，可帮助病人缓解症状负担从而改善生活质量，这与韩闻文^[16]研究结果一致。一项关于COPD病人通过自身生活经历识别和描述症状负担及其对日常生活影响的质性研究发现，症状会先影响病人的身体能力，进而影响情绪^[17]。说明COPD病人出现症状时，症状所带来的负担会导致其选择不同的应对方式。一项对门诊COPD病人的研究发现，大多数病人会因个人原因或与临床医生关于未来症状负担和预后的交流不足，无法积极应对疾病且伴随生活质量下降^[18]。以上研究均表明，一旦病人选择屈服于疾病所带来的症状负担时，生活质量会受到负面影响，与本研究结果一致。在门诊工作中，临床医护人员应加强与病人的交流，深入了解病人的症状负担及应对方式，个性化提供疾病管理知识，有助于提高病人的依从性。

3.3 应对方式在症状负担对生活质量影响路径中的中介作用

不同病人应对疾病所带来的症状负担可能存在不同水平的应对策略，无论积极或消极。本研究结果显示，COPD病人屈服应对方式在症状负担各维度对生活质量的影响路径均存在部分中介作用，屈服不同水平的影响症状负担对生活质量作用路径。提示动态评估病人的疾病应对方式，并实施个性化干预，对病人有积极意义。病人发挥主观能动性在COPD疾病管理行为中发挥着核心作用，也是慢性病护理模式的核心组成部分。目前，COPD尚无治愈方法，避免主被动吸烟和接触有毒烟雾是预防COPD的最佳方法。吸烟者（无论是否诊断出COPD）应接受戒烟咨询，并接受行为和药物治疗以戒烟^[19?20]。一项质性研究发现，大多数受访者认为健康的生活方式和改善日常生活活动之间存在积极关系且有利于健康，然而，也有部分受访者产生消极应对，原因在于其无法得到稳定的技术支持改正不良习惯或改变生活方式^[21]。因此，为增加技术支持，对COPD高危人群，可通过实施家庭参与型远程护理模式提高该人群的疾病认知，改善其健康行为^[22]；在对COPD病人的疾病健康教育时可以使用动机访谈（motivational interviewing，MI）技术支持行为改变，通过基于多学科方法的一对一教育和动机访谈可以提高病人对疾病的了解水平和治疗依从性，有效降低死亡率^[23]。

4  小结

本研究结果显示，COPD病人生理症状负担、心理症状负担、总负担指数、症状负担、屈服均与生活质量呈正相关，面对与生活质量呈负相关；屈服在症状负担各维度与生活质量间均存在部分中介作用（P<0.05）。以症状负担为基础对病人进行症状评估是有效的，以症状负担为目标，应对方式为干预手段有助于提高病人的生活质量。提示医护人员应动态评估病人在疾病治疗过程中症状负担及应对方式，实施个性化干预来优化疾病管理模式。

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（收稿日期：2024-01-18；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑 曹妍）