预康复在预防髋关节置换术后假体脱位中应用的研究进展

潘文晴 张莉 范彩丽

Research progress on application of pre?rehabilitation in preventing dislocation of prostheses after hip arthroplasty

PAN Wenqing， ZHANG Li， FAN Caili

School of Nursing， Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author  ZHANG Li， E?mail： zhli8523@163.com

Keywords  pre?rehabilitation； hip arthroplasty； dislocation； influencing factors； nursing

摘要  通过对预康复的概念，人工髋关节置换术后假体脱位的危害、相关因素，预康复在预防髋关节置换术后假体脱位的干预措施等进行综述，为临床早期识别髋关节置换术后假体脱位以及开展相关临床护理干预提供参考依据。

关键词  预康复；髋关节置换术；假体脱位；影响因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.019

人工髋关节置换术（hip arthroplasty）是治疗各种原因引起的髋关节功能减退或丧失的重要手术，可有效改善髋关节功能，缓解关节疼痛，提高病人生活质量^[1?2]。随着我国人口老龄化加剧，髋关节置换术手术量呈逐年递增且病人呈年轻化态势^[3]。有文献报道，髋关节置换病人在术后早期受多种因素影响极易发生假体脱位^[4?5]。研究显示，初次髋关节置换术后假体脱位率约为5.6%，翻修术后第1年的脱位率可高达75%^[6?7]。假体脱位不仅加重病人的身体创伤，同时也给病人家庭及社会带来极大的经济负担^[8]。近年来，预康复理念发展迅速，并被运用于不同领域的外科手术^[9]，以优化术前管理，改善术后康复效果，降低术后并发症。本研究主要论述预康复在预防髋关节置换术后假体脱位中的应用，旨在为临床护理干预提供参考依据^[10]。

1  預康复的概述

预康复理念是在术前优化的基础上提出的术前管理新策略，即在术前阶段对个体营养、运动、心理等进行干预，以增强个体功能储备，优化其应激能力，减少术后并发症^[11]。随着预康复理念不断发展，其在预防髋关节置换术假体脱位的价值愈加凸显。Ljungqvist等^[12]结合多篇研究证实在不同领域外科手术中，术前干预可以缩短老年病人及虚弱人群的住院时间，降低其术后并发症发生率。Punnoose等^[13]研究也指出，在骨科大手术前进行预康复可有效促进术后恢复。国内也有多名学者提出，预康复可改善病人术后髋关节功能，降低术后并发症^[14?15]，包括术后假体脱位^[16?17]。Wang等^[18]研究发现，术前进行预康复干预的病人其血小板、白蛋白、血红蛋白水平高于传统干预病人，而接受传统干预的病人，其白细胞、血沉、D?二聚体水平均低于术前进行预康复干预病人。刘子嘉等^[19]通过检索多篇文献，进一步提出术前4～8周是实施预康复的最佳时间。

2  人工髋关节置换术后假体脱位的危害

2.1 髋关节置换术后假体脱位易复发，且提高术后病人死亡率

Blanco等^[20]通过回顾多中心研究证实假体脱位的复发率与其死亡率呈正相关，且在研究中指出髋关节置换术后1年内假体脱位复发率为26.15%，且在1年内发生多次假体脱位的病人死亡率达到60.6%。

2.2 髋关节置换术后假体脱位病人EuroQol健康指数量表（EQ?5D）和髋关节残疾和骨关节炎结局量表（HOOS）评分较低

Hermansen等^[21]研究发现，髋关节置换术后早期假体脱位病人的EQ?5D评分及HOOS评分均明显低于未脱位病人，且即使脱位发生较晚，HOOS评分仍处于较低水平。EQ?5D包括EQ?5D和效用指数值集，问卷分为健康状况描述系统和视觉模拟量表（VAS）两部分，根据问卷健康状况描述系统的应答数据，可使用效用指数值集换算出EQ?5D健康效用值得分。根据特定效用指数值集计算的效用指数代表了受试者的健康状况在相应人群眼中的好坏程度^[22]。HOOS是评估髋关节疾病评估的可靠工具，该量表包括疼痛、症状和僵硬、功能和日常生活、生活质量、运动和娱乐活动5个维度，各维度100分表示髋关节功能正常，0分表示髋关节最大限度的功能障碍。HOOS总分为各维度得分之和，髋关节置换术后早期假体脱位病人的EQ?5D评分及HOOS评分均明显低于未脱位病人，说明术后早期脱位病人的健康状况及髋关节功能较未脱位病人差^[23?24]。

2.3 髋关节置换术后病人假体脱位与关节翻修密切相关，极大增加医疗成本

陈斌斌等^[25]基于2015—2017年我国北京、上海、广东等11个省市的医疗机构抽样数据发现，髋关节翻修术多为假体脱位病人的唯一选择，且翻修术后病人住院天数延长约5 d，平均住院费用增加约17 531.74元。与初次髋关节置换术相比，髋关节翻修术平均成本高出25%，手术时间及住院时间更长。研究发现，因术后假体脱位而行翻修术的病人平均总费用为（10 895±5 476）英镑^[26]。综上所述，髋关节置换术后脱位对病人生命质量危害大，翻修术后住院时间延长、费用更高。

3  髋关节置换术后假体脱位的相关因素

髋关节置换术后发生假体脱位的因素呈多样化，国内外学者观点有所差异。朱东明等^[27]通过检索1970年1月—2019年9月相关文献得出，髋关节置换术后假体脱位相关因素主要有年龄、体质指数（body mass index，BMI）、神经肌肉病变、腰骶部疾病、髋关节变性病因、术者经验、术后体位管理及运动等。假体选择被认为是影响术后假体脱位的重要因素之一，王晓东等^[28]研究发现，双动全髋关节假体可提供良好的初始稳定性及中期稳定性，骨长入快，假体脱位率低，术后运动范围恢复良好，适用于65岁以上及有高术后脱位风险的较年轻的病人。孔天天等^[29]认为，生物型假体比骨水泥型假体髋关节功能恢复效果更好，假体稳定性较高，并发症发生率低。李建国等^[30?34]则认为，相较于非骨水泥型人工半髋关节，骨水泥型人工半髋关节置换术对于高龄股骨颈骨折病人的手术效果更好，具有临床症状改善快、预后好、相关并发症少的优点，尤其适用于老年股骨颈骨折的治疗。马超等^[35]认为，骨水泥型人工全髋关节置换术、生物型人工全髋关节置换术均可应用于老年移位型股骨颈骨折的临床治疗，但骨水泥型人工全髋关节置换术近期疗效优于生物型人工全髋关节置换术，而生物型人工全髋关节置换术远期疗效优于骨水泥型人工全髖关节置换术。谢伟等^[36]比较老年股骨颈骨折应用骨水泥型、生物型或混合型假体行全髋关节置换的治疗效果，发现混合型髋关节假体在老年全髋关节置换应用中具有良好的治疗效果。Koch等^[37]认为，陶瓷头和钛套是修订人工全髋关节置换术的安全替代方案；王宏亮等^[38]也发现，第四代纳米复合陶瓷假体可最大限度地恢复关节功能，术后未见明显并发症。白景棠等^[39?41]指出，术前低白蛋白血症与术后假体脱位发生率高有关。Kostewicz等^[42]认为，髋关节置换术后早期（3个月内）假体脱位的主要因素包括病人依从性不强、术区瘢痕、抵抗力不足、过度运动等；晚期假体脱位主要与病人运动障碍、神经系统、代谢、心脏病等导致其发生继发性损伤有关；此外，该研究还认为体力活跃病人、乙醇和药物滥用史病人、精神病病人、髋周肌肉力量薄弱病人、髋关节周围关节畸形或双侧病理性髋关节病人、髋关节发育不良、肥胖病人等发生术后假体脱位的风险更高。综上所述，导致髋关节置换术后发生假体脱位的因素较为复杂，且不同因素之间可能相互影响。

4  预康复对预防髋关节置换术假体脱位的影响

国内外医护人员作为髋关节置换病人治疗的实施者、手术的开展者，也是风险因素的把控者，以风险因素为导向，从预康复不同角度做出了不一样的探索。术前护理人员通过预康复对病人实施功能锻炼（髋周功能锻炼和呼吸功能锻炼）、体重管理、营养支持、健康教育等能够有效增强髋周肌肉力量、提高下肢肌肉质量、改善体内血液成分，从而防止术后感染，缓解疼痛，提高病人依从性，延长髋关节术后假体的寿命，减少术后假体脱位的发生。

4.1 术前肌肉力量、呼吸等功能训练可预防术后假体脱位

有学者认为，髋部神经肌肉病变、臀中肌广泛损伤及翻修等极易发生假体脱位的病人术后机体活动能力较低，应术前通过准确评估，加强外展肌收缩锻炼，重建其功能，从而避免术后假体脱位^[43]。早期负重训练、规范化功能锻炼可促进病人的血液循环，从而减少髋关节置换术后假体脱位发生^[44]。也有学者强调，应以提高肌肉力量和关节功能的训练为主，如股四头肌、臀大肌、臀中肌等长收缩、踝泵运动等^[45]。杨玉玲等^[46?47]进一步证实牵拉联合抗阻运动可有效改善肌肉力量及运动耐力，进而预防假体脱位。此外，Musumeci等^[48?50]发现，肌肉锻炼本身可促进蛋白质合成，增强肌肉质量。Zhang等^[51?52]也认为，术前肌力锻炼可提高步行稳定性，预防跌倒相关的假体脱位。王莉丽等^[53]认为，外科手术前进行呼吸肌训练可提高病人术后活动耐力。朱亮等^[54]研究也证实，髋关节置换病人术前在运动功能训练基础上增加呼吸功能锻炼，可提高其整体机能，改善术后运动耐力，从而降低脱位的发生率。

4.2 术前体重管理在预防术后假体脱位中起重要作用

体质指数过高或过低均会提高髋关节置换术后感染发生率^[55?57]、影响假体周围骨骼质量^[58?59]，从而增加假体脱位发生的风险。研究表明，针对不同人群设定体重管理目标，将体质指数控制在20～30 kg/m²，可有效减少手术部位感染的发生、降低术后假体脱位的发生率^[60]。

4.3 营养支持可通过改善病人衰弱从而防止术后假体脱位

胡雁真等^[61?63]认为，术前营养不良是病人骨质疏松、肌力下降、病人衰弱的原因之一，术前通过实施饮食护理可改善病人全身营养状况，减少手术应激及术后脱位发生率。此外，术前正确评估髋关节置换病人白蛋白水平并及时处理，有利于减少术后假体脱位风险^[39?41]。陈爱珍等^[64]认为，煮熟的鸡蛋清联合袋装牛奶食谱可改善低白蛋白血症。治疗原发疾病，同时进行营养支持，使病人血浆白蛋白>35 g/L，前白蛋白>200 mg/L，转铁蛋白>2.5 g/L，以改善病人营养状态^[65]。

4.4 辅助工具

有效的辅助工具可帮助病人术后体位摆放，与早期假体脱位关系密切。病人平卧或侧卧时使用下肢多功能枕可有效防止髋关节置换术后因过度屈曲、内收、外旋和外旋而引起假体脱位^[66]。下肢多功能牵引器的使用能够有效改善病人术后下肢血运^[67]。运用“Ｕ”型防垂足垫可以使患肢呈外展中立位，防止脱位^[68]。我国多位学者认为，老年髋关节置换术后使用腋式拐杖助行能够提高假体稳定性，减轻疼痛，提高病人的预后质量^[69?72]。赵丽等^[73]则认为，框架式助行器腋式拐杖和框架式助行器在提高髋关节功能状况方面疗效无差异，但在降低人工全髋关节置换术术后病人早跌倒率、减少股骨柄假体下沉、提高假体稳定性、减轻髋关节疼痛和提高生活质量方面，框架式助行器可具有更好的疗效。在临床中，针对病人个人情况合理选择辅助器械，可以防止髋关节过度外旋、屈曲，降低术后跌倒率。

4.5 多途径、多元化健康教育可预防术后假体脱位

健康教育与髋关节置换术病人跌倒呈正相关关系。正确的术前预康复可通过术前健康教育及心理护理提高病人的认知水平及依从性，使病人术后更好地配合锻炼及治疗^[74?75]。有研究者将口令操应用于髋关节置换病人功能锻炼的宣教中，增加健康宣教的通俗性^[76]。王月虹等^[77]將回授法结合动机性访谈健康教育模式应用于全髋置换术后病人的康复训练中，可提高病人的康复训练依从性和关节功能。微视频宣教结合居家随访已被证实可提高髋关节功能的恢复程度，降低其术后假体脱位的发生率^[78]。模拟居家环境下自我护理模式能够提高髋关节置换术后病人的出院准备度，提高其自我护理能力，预防术后假体脱位^[79?80]。吸烟是伤口愈合延迟和连续感染的主要原因^[81]，因此，术前戒烟教育对预防髋关节置换病人术后感染及假体脱位同样重要。

5  总结与展望

髋关节置换术后受多种因素影响，术后易发生假体脱位，这给病人带来严重的经济损失，同时也给临床护理带来了极大挑战。术前预康复能提高病人身体机能，降低术后假体脱位的发生。随着预康复理念迅速发展，临床预康复团队的建设也日益引起学者的关注，如何在借鉴国内外先进理念，立足责任制整体护理模式基础上与临床预康复团队相结合，探索适合我国髋关节置换术病人的预康复护理模式值得进一步思考。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編辑 曹妍）