主动脉置换术后谵妄的评估与非药物护理的研究进展

刘硕 黄雨佳 史宇欣 吴荣

Research progress on the assessment and non?drug management of delirium after aorta replacement

LIU Shuo， HUANG Yujia， SHI Yuxin， WU Rong

Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100037 China

Corresponding Author  WU Rong， E?mail： 13552661087@163.com

Keywords  aorta replacement，AR； delirium； assessment； non?drug therapies； review

摘要  在梳理主动脉置换术后发生谵妄风险因素的基础上，对谵妄监测评估的要点及非药物管理措施进行评述，并根据谵妄的临床特征分型归纳其非药物护理的干预措施，以期为完善主动脉置换术术后谵妄防护管理体系提供参考。

关键词  主动脉置换术；谵妄；评估；非药物护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.012

主动脉置换术（aorta replacement，AR）是针对主动脉夹层、主动脉瘤等危急重症疾病的主要手术治疗方式，该手术需要在深低温停循环下进行，术中创伤大、出血量高，且动脉血流阻断时间较长，由此导致病人术后生存质量差、病死率高。尽管近年对此类复杂外科手术各方面的认知和管理进展迅速^[1?5]，但是在术后仍存在许多潜在的并发症，尤其以神经系统的并发症——谵妄最为常见^[2]。谵妄是一种以急性的意识和认知障碍为表现，伴随躁动、焦虑、抑郁，甚至暴力的一种精神紊乱综合征。主动脉置换术后病人谵妄的发生率为2%～73%^[6]，这不仅导致病人住院时间延长、经济负担加重，还会致使病人出院后出现长期认知障碍，影响正常的社交和生活。研究表明，精准把握术后谵妄监测时机与方法，实施非药物护理措施等是有效防治重症病人术后谵妄的研究与关注热点^[7?8]。本研究在梳理主动脉置换术术后发生谵妄风险因素的基础上，总结其监测评估的要点与重点，并根据谵妄的临床特征分型对其非药物护理干预措施进行归纳，以期为主动脉置换术术后谵妄的防治提供参考，改善病人预后。

1  主动脉置换术后谵妄的风险因素

主动脉置换术心脏手术病人围术期发生谵妄的风险受诸多因素影响。欧洲麻醉学会的《循证共识指南（2017年）》^[9]对心脏手术围术期各阶段谵妄风险因素进行了概括，指出：1）术前高危风险因素包括高龄、心脑血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、焦虑、慢性疼痛，以及术前禁食和脱水等；2）术中高危因素可归纳为手术部位（胸、腹）、术中失血；3）术后主要受疼痛因素支配。学者在此基础上也补充了多项内容，包括病人性别^[10]、受教育程度^[11]、酗酒史^[12]与谵妄发生的相关性探讨；重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环等疾病因素对谵妄的诱导^[13?15]；以及焦虑、药物、制动等对于术后谵妄的影响程度，强调疼痛、焦虑、抑郁、睡眠剥夺均是谵妄发生的风险因素^[16]。因此，正确识别谵妄隐患，尤其是主动脉置换术术后风险因素，在重症监护室对病人尽早诊断和干预，有助于降低术后谵妄引发的一系列不良后果。

1.1 心理状态因素

主动脉置换术心脏手术病人病情重、病程长，往往需要漫长的术后重症监护室恢复过程。此期间由于治疗的必要，需插管甚至长时间机械通气引发的身体不适感；排便异常、伤口疼痛、异常报警噪音下睡眠形态紊乱引起的心理不适感；术后伤口引流管存在、长期卧床输液、躯体移动障碍导致的身心交瘁感；住院周期长、恢复周期长、探视制度局限，人文关怀不足产生的社交孤立感、沉重的经济负担且远期预后不确定性等诱发的长期忧虑感等易引起病人心理紧张，出现情绪低落、倦怠感、注意力消退、情绪失控^[17?18]等谵妄状态的表现。

1.2 环境干扰因素

重症监护室病室高度的隔离环境空间下，各种仪器不间断的报警噪声、医务人员嘈杂的抢救交流噪声以及长时间的持续照明刺激等环境干扰因素被充分放大，极易引起术后病人睡眠?觉醒状态紊乱和注意力分散等谵妄临床表现^[18?19]。研究表明，脑杏仁核与内侧前额叶的功能连接受睡眠扰动而减弱，易导致病人产生焦虑、抑郁的情绪^[20]。

1.3 药物刺激因素

主动脉置换术术后病人伴随着持续或间歇性的疼痛，使用镇痛、镇静药物是目前缓解病人疼痛状态的有效手段。但已研究表明，心脏术后镇痛、镇静药物使用有诱发病人谵妄的潜在因素，如苯二氮?类、阿片类药物剂量使用增加与谵妄的发生高度关联^[21]；抗精神类药物的使用可導致谵妄发生的风险增加^[10]，目前的结论推测镇静、痛类药物与谵妄的机制联系可能在机体反应迟缓、倦怠、认知功能受损等方面。研究表明，右美托咪定可缩短主动脉置换术术后机械通气时间和重症监护室住院时间，降低谵妄发生率，缩短病人总住院时间^[22?23]。

2  术后谵妄的评估要点

主动脉置换术术后病人谵妄的风险评估是其预防和管理的首要环节。相较于国外关于谵妄判断与预防管理的诸多指南及积累的丰富经验^[24?27]，国内对谵妄的重视与研究起步较晚，在评估时机、评估策略以及医护人员知识融汇与评估实践等方面尚未形成统一的认识^[7]，导致了重症监护室病人谵妄管理的临床实施率低，甚至出现谵妄漏诊和忽视的现象。因此，进行适合我国临床护理需求的重症监护室病人谵妄评估、诊断数据资料整合，对于形成统一的管理规范并实现技术推广具有重要意义和价值。

2.1 评估的时机与频率

早在2013年，美国重症医学会发布的重症监护室成人疼痛、躁动、谵妄管理指南^[27]指出，应常规监测谵妄，其后在2018年更新的指南^[25]中更是强调重症病人应使用有效的评估工具进行谵妄常规监测。2017年，欧洲麻醉学会发布了《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》^[22]，其强烈建议应每班评估和监测谵妄直至术后第5天。英国国家卫生与临床优化研究所2020年公布的指南^[24]对构成病人必要谵妄评估的行为状态进行了归纳，包括1）认知功能改变，如注意力下降、反应迟缓、精神错乱；2）知觉改变，如幻觉、幻听；3）身体机能改变，如行动能力下降、躁动不安、食欲改变、睡眠障碍；4）社会行为改变，如无法配合、行为退缩、情绪态度的改变等。

现有研究尚未明确术后谵妄最佳评估时机。研究表明，在手段上采用验证过的预测模型与意识模糊评估表（Confusion Assessment Method，CAM）等评估工具进行谵妄预判；在时机上对于具备1种以上谵妄风险因素入院病人的即时工具性篩查（如镇静类药物反应异常等）；在频度上坚持规律筛查（每班1次）直至术后5 d等内容是预判术评估后谵妄风险，并适时启动病人谵妄管理与护理的有效策略^[7?8]。

2.2 评估的工具与标准

CAM、谵妄等级评分量表 98修订版（Delirium Rating Scale?Revised?98，DRS?R?98）和ICU谵妄筛查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）是用于早期谵妄筛查评估常见的指标体系工具。相较于其他2种方法，CAM具备较高的灵敏度与特异度，是最出色的谵妄评估工具^[28]；大量证据也指出CAM在大量临床研究中被广泛应用^[7?8]。CAM是在美国的一项前瞻性研究中通过专家共识开发的量表体系^[29]，可供非精神病学专业医护人员使用，具有快速检测谵妄的功能。为了适应重症监护室紧张而效率化的工作流程，逐渐细化形成简化版CAM，包含4个标准诊断条目：1）急性发作及病情呈波动性；2）注意力不集中；3）思维紊乱；4）意识水平的改变。实践应用时若存在1）与2），再加上3）或4）中的任意一条，即可诊断为谵妄。完整的CAM还包括定向障碍、记忆力减退、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、睡眠紊乱等条目。详见表1。值得注意的是，由于临床实践中的人力资源有限和时间的不足，适应性不强。国内重症病人谵妄管理专家共识推荐CAM和ICDSC联合评估，有利于提高谵妄诊断的敏感性^[7]。

2.3 评估的专业素养

国内外多项研究指出，重症监护室护士因对谵妄防护意识不足、认识不够、监测不准，以及对于谵妄评估工具理解与应用尺度缺陷等因素切实阻碍了相关谵妄管理指南的落实^[30?33]。因此，迫切需要提高护理人员谵妄评估与管理的专业素养，以期提高术后谵妄病人生活质量。

建议应首先加强对重症监护室护士的谵妄培训教育，并通过实践指导对其进行认知干预，提高护士的专业知识，相应手段方式可包括理论教学授课、临床讲座、专家指导、情景再现、教学查房、知识共享等多模式。在此基础上循序促进重症监护室护士落实谵妄的评估与管理流程工作，具体措施可概括为：结合病室实际优化谵妄工作流程；完善人力资源分配和管理制度；落实谵妄护理质量控制目标，并运用护理绩效层级管理办法全程人性化监督与监察，持续改进谵妄专科护理质量；研发可视化信息护理模式等。综合确保谵妄病人护理的标准化和科学化，提高护理服务质量，改善病人预后。

3  主动脉置换术后谵妄的非药物护理

3.1 主要护理措施

卓效管护是防控主动脉置换术术后病人谵妄的关键。成人病人谵妄的防治策略是多维度的，需要临床医生、专业护士及其他专业人员等组成的多学科团队协作共同制定，所指向的护理措施主要针对谵妄的药物管理和非药物管理方式具体制定。2016年1篇汇总36篇谵妄预防文献并对其中22种干预方式比较的研究表明，非药物多方式的干预措施能有效减少谵妄的发生^[34]。Joanna Briggs Institute（JBI）证据指出，非药物干预是谵妄风险病人的一线治疗和预防方案^[35]。因此，为便于谵妄非药物管理护理措施的归类梳理，本研究综合多种指南^[35?40]及综述文献^{[7?8，25，41?42]}成果，关联主动脉置换术术后谵妄病人高危诱发因素对非药物护理措施进行了归纳整合。

3.1.1 生活护理的基础措施

1）改善营养状况，加强饮食，护理人员协助病人进食（如采用鼻饲），并联合科学膳食防止便秘；2）早期活动指导，包括早期下床活动、进行呼吸锻炼、物理治疗、神经电刺激、手部按摩等；3）适时减少留置导尿，避免发生尿路感染，同时减少不必要导尿管插管，维护病人尊严；4）对于生理缺陷的病人，协助或帮助完成日常洗漱和个人卫生（如保持床单清洁、干燥，保持口腔及会阴清洁，做好防压力性损伤护理等）。

3.1.2 环境改善的营造措施

1）避免环境感官刺激，根据病人个人的兴趣和精神状态辅助定向活动，如使用时钟、日历，住单人间、给予熟悉的物品等，以及播放舒缓音乐等；2）控制人为感官刺激，通过频繁的目光接触、眼镜、助听器的使用等用以解决感觉障碍；3）促进睡眠指导，可通过给予病人耳塞、面罩、夜间低水平照明、病室噪声最小化等非药物方式，维持正常的睡眠觉醒周期；4）简化周围环境设施，保持病人熟悉的室内装饰和用物摆设，尽量满足其合理要求，避免一切激惹因素，稳定病人情绪。

3.1.3 心理看护的关慰措施

1）加强病人及病人家属的健康教育，减轻恐惧，提高理解能力；2）适当增加术后视频访视或录制短视频，缓解孤立感；3）采用职业疗法护理，提高病人價值感与自信。

3.1.4 缓解药物刺激的人文关怀措施

1）早期联合干预，强调促进舒适、优先镇痛、机械通气间断镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀；2）优化疼痛管理，采用药物替代疗法，如芳香疗法、按摩、放松技术等改善；3）维持体液平衡，鼓励病人多进水（必要的限制饮水除外）或通过静脉输液维持出入量平衡，并且及时进行血液学检查确定，防止脱水，保持电解质和酸碱平衡；4）配合医生识别或治疗易患其他医源性因素。

3.2 谵妄临床特征下的分型护理

谵妄的临床特征主要表现为意识、注意障碍，伴有认知功能的改变、睡眠紊乱和精神运动性兴奋或抑制^[43]，具体可分型为前驱急性症状、意识障碍、认知障碍、定向力障碍、感知障碍、情感障碍、行为障碍、睡眠障碍、记忆障碍等。不同谵妄临床特征下分型护理措施的归纳与研究，将有助于为病人量身体裁地制定个体化、多方式预防干预方案，有效防控谵妄的发生。本研究基于非药物措施成果对主动脉置换术术后谵妄的分型护理总结如下，详见表2。

4  小结

本研究基于文献资料整理，在归纳谵妄发生风险因素的基础上，探讨主动脉置换术术后谵妄特征分型的评估与非药物护理措施。建议后续研究可在以下几方面开展：1）临床实践中，针对谵妄病理机制所诱导风险因素下治疗与护理的比较研究；2）重症监护室医护人员谵妄诊断评估素养达成的培训、管理与监督体系构建；3）谵妄非药物护理措施有效贡献的定量化识别；4）多学科合作、方式综合的谵妄非药物护理措施（如多类型人群职业疗法的研究与实践、精神学科相关诊疗技术引入与应用等），完善重症术后谵妄的防护管理方法与体系。

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（收稿日期：2023-03-08；修回日期：2024-03-20）

（本文編辑 曹妍）