手术治疗儿童脑脊液分流并发症：单中心回顾性分析

战文建，邓李轶，王 雷，解 哨，李 祥

（1.徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 221002；2.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004）

脑脊液分流并发症在儿童病人较常见，为分析儿童脑脊液分流术后并发症的原因及处理方法，对徐州医科大学附属医院收治的脑脊液腹腔分流术病儿的临床资料进行总结，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月-2021 年12 月徐州医科大学附属医院收治的85 例行脑脊液腹腔分流术的病儿（＜16岁）资料（表1）。初次实施脑脊液分流术的病因包括脑积水、蛛网膜囊肿及硬膜下积液；其中脑积水病因包括先天性、脑肿瘤、外伤、脑室出血及脑炎脑膜炎等。分流方式包括脑室腹腔分流术、蛛网膜囊肿腹腔分流术和硬膜下积液腹腔分流术。所有病例进行门诊或电话随访，随访时间最短为15d（病人住院期间死亡），最长为7 年。临床资料包括病儿性别、年龄、分流术的病因、分流方式、脑脊液分流术后并发症种类，分流并发症后手术处理方式及次数、两次手术间隔时间和预后等。本研究通过医院伦理委员会审核（伦理批件号：XYFY2022-KL476-02）。

表1 85例脑脊液分流术病儿的临床资料（n，%）

1.2 需手术治疗的脑脊液分流并发症及处理方法

分流并发症包括：脑室端堵塞、腹腔端堵塞、颅内感染、皮肤破溃、分流管断裂、分流管长度不足、低颅压、分流功能丧失、分流阀障碍。手术处理方式包括：分流管去除、分流管探查后再次置入、分流管套件部分更换、重新置入分流管。

1.3 统计学处理 数据均采用SPSS26.0 统计软件进行分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。研究结果均以双尾P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 分流并发症危险因素分析（表1） 为探讨需手术治疗的病儿分流并发症的危险因素，对病儿性别、年龄及初次置入分流管的病因等因素进行统计分析。年龄：病儿年龄分为≤1 岁和＞1 岁，其中≤1 岁的分流术病儿中有13 例需再次手术治疗，与＞1 岁病儿相比，差异具有统计学意义（P=0.022）。性别：男病儿再次手术处理分流并发症的比例稍高，但无统计学意义。脑外伤病儿发生分流并发症需手术干预的比例最低（4.2%），而先天性脑积水分流术后发生并发症需手术治疗的比例最高（41.7%），但缺乏统计学意义。

2.2 分流并发症类型及手术处理方法（表2；图1）在24 例病儿中因分流并发症仅行1 次手术干预者15 例，2 次手术者4 例，3 次手术者5 例。其中1 次手术的15 例病儿中：①分流管断裂3 例，分流管颈部断裂予更换阀门及腹腔段2 例，分流管腹部断裂行腹腔段取出后重新分流1 例。②分流管堵塞3 例，腹腔端堵塞予探查后重置1 例，腹腔端堵塞予重新分流1 例，脑室端堵塞予取出后重置1 例。③分流管腹腔端脱出予更换腹腔分流管1 例。④皮肤破溃感染予去除分流管5 例。⑤颅内感染予去除分流管2 例（死亡）。⑥分流管功能丧失予去除分流管1例。经历2 次及3 次手术干预病儿的最常见原因为分流管堵塞（包括脑室端5 次及腹腔端3 次），其次为分流管途经皮肤破溃感染和分流管断裂（各为7 次）。7 例皮肤破溃感染病儿中低于标准体重者2 例，略高于标准体重者3例，因身高数据采集不全，BMI无法统计。7 例分流管断裂病儿中，分流管颈部断裂5 例，腹部断裂2 例，断裂考虑分流管结扎过紧2 例，其余考虑生长引起分流管拉伸断裂。

图1 脑脊液分流并发症的表现1A 头部X-线示脑室腹腔分流术后分流管颈部断裂1B 腹部X-线示脑室腹腔分流术后分流管腹部断裂1C 颈部X-线示Dandy-Walker畸形行枕大池腹腔分流术后，右侧分流管自脑内脱出，左侧分流管被拉伸变细，处于断裂边缘，分流管功能丧失1D 分流管腹腔端被组织包裹1E～1F 腹部CT示分流管腹腔端脱出1G 头部CT示分流管阀门处皮肤破溃1H 过度分流后裂隙脑室

表2 脑脊液分流并发症后再次手术的原因及处理方法

2.3 分流并发症后再次手术的预后 在分流并发症再次手术的24例病儿中，预后良好20例（83.3%），死亡4 例（死亡直接原因为颅内感染）。预后良好病儿中最终处理方式为分流管去除9 例（包括蛛网膜囊肿2 例，硬膜下积液3 例，脑发育畸形致脑积水3例，脑室出血致脑积水1 例）。分流管去除后动态随访均未发现脑积水、蛛网膜囊肿或硬膜下积液进展，目前仍在随访中。

3 讨 论

脑脊液腹腔分流术是神经外科常见且成熟的手术方式，但存在较多并发症。提高对并发症的识别及处理，有利于改善病儿预后。

3.1 分流并发症的危险因素 儿童脑脊液分流术后并发症的发生率高于成人，年龄是脑脊液分流失败的危险因素[1-2]。此外，先天性脊髓脊膜膨出[3]、分流手术开展时间（早上或晚上）、术者[4]等也与脑脊液分流并发症的发生相关。在本研究38 次手术中，16次发生在分流术后1年内，13次发生在1～5年间，9 次为5 年以上，这提示分流术后早期是并发症发生的高危阶段。因此，对病儿脑脊液分流术后1年内应加强随访。鉴于9 次手术发生在5 年后，同时应建立长期随访机制。

3.2 分流管堵塞 脑脊液分流术后最常见并发症为分流管堵塞[5-7]，堵塞部位分为脑室端、分流阀和腹腔端。按压储液囊可用于判断分流管是否通畅，如果按压阻力大，提示腹腔端堵塞；如果储液囊弹起缓慢，考虑脑室端堵塞。此外还可通过储液囊内注射造影剂观察堵塞部位。腹腔端堵塞者可将分流管腹腔段拔出，若为组织包裹（图1D），可以将其清理后还纳；也可以借助腹腔镜探查、处理[8]。脑室端堵塞的病儿，贸然拔出分流管可导致脑室出血。对于置入时间＞3个月，且头颅CT显示脑室端没有黏附于脑室壁者可尝试拔除，拔除过程应轻柔，如有明显阻力，不建议强行拔除，而是重新分流。如必须拔除脑室段分流管，建议借助脑室镜，可及时发现并处理出血。

3.3 颅内感染 颅内感染是分流失败甚至是病儿死亡的重要原因。腰椎穿刺或储液囊留取脑脊液培养发现阳性菌是诊断颅内感染的金标准。颅内感染一旦明确应积极治疗，建议拔除分流管并行腰大池持续引流，根据药敏结果足量、足疗程使用抗生素或者联合鞘内注射[9]。此外，分流管腹腔端旷置[10]和短时程脑室外引流也是可取的。当颅内感染的症状消失，脑脊液常规及生化指标正常、连续3次脑脊液培养阴性后可考虑重启脑脊液腹腔分流术。部分学者对非交通性脑积水实施第三脑室底造瘘术，取得较好效果[11-12]。

3.4 皮肤破溃感染 分流管途经皮肤破溃感染多与病儿年龄小，营养条件差、皮肤菲薄有关[13]。本研究中皮肤破溃的7 例病儿中，5 例存在皮肤菲薄、营养不良的情况。皮肤破溃感染的病儿如保守治疗无效，应去除分流管。在取出分流管前，通过分流管结扎或将压力调至最高以评估去除分流管的后果，时间为1～4周。如无症状则可去除分流管，如症状复发可在分流管去除后更换位置再次分流。AKDAG[14]建议在不存在颅内感染的情况下，可考虑行皮瓣转移覆盖皮肤缺损。对于营养不良、皮肤菲薄的病儿，BOT等[15]建议骨膜下置入分流管以减少皮肤破溃的发生。

3.5 分流管断裂 分流管断裂在分流并发症中所占比例并不高，断裂原因主要为病儿身高生长导致分流管拉伸断裂（图1C 可见分流管被拉伸变细）。分流管断裂后可能存在体检发现分流管连续性中断，局部积液隆起、按压储液囊阻力增大等情况，而影像学检查更有利于明确诊断。建议首选X-线（包括头颅、颈部、胸部及腹部）。分流管断裂后如脑积水或蛛网膜囊肿等无进展，病人无症状可考虑观察；如出现颅高压、嗜睡等脑积水症状则建议更换或重置分流管。断裂的分流管如位于皮下可直接手术取出，如已经完全脱入腹腔，可借助腹腔镜操作。

总之，儿童脑脊液腹腔分流术后并发症相对常见，对拟行脑脊液分流术的病儿在术前、术中采取有效预防措施，术后加强随访，将有利于减少和及时处理分流相关并发症，改善病儿预后。