CT值作为急性硬膜下血肿术中急性脑膨出的预测因子

刘海兵，刘长春，许明伟，魏梁锋，洪景芳，王守森，薛 亮

（1.联勤保障部队900医院神经外科 福建医科大学福总临床医学院，福建 福州 350025；2.联勤保障部队909医院神经外科，福建 漳州 363000；3.福建省福州市长乐区医院神经外科，福建 福州 350200）

CT 值目前已广泛应用于临床诊治，多见于胸腹部疾病的诊断及治疗方案制定[1-3]，但在神经外科颅脑损伤领域的应用却非常少见。2016 年全球才有第一篇关于测量白质和灰质CT 值来评估颅脑损伤水肿及预后的研究文章，文中指出即使硬膜下血肿的厚度相同，在白质、灰质及上矢状窦后1/3 段的CT 值上也有差异，而且这种差异与预后有关[4]。说明脑细胞肿胀不仅受外部因素影响，同样本身可能也起重要作用。重型颅脑损伤有着高病死率和致残率，如果手术过程中出现急性脑膨出，这是最严重的并发症，病死率极高。评估是否继发术中急性脑膨出很困难，但可引起术中急性脑膨出的因素非常多，例如：麻醉因素、手术方式、脑肿胀程度、远隔部位出血以及静脉循环受阻等；处理方法主要是手术方式的改变、麻醉的管控等[5]，血脑屏障破坏和血管通透性增加引起的血管源性水肿是血清成分渗漏到毛细血管外的结果。本研究目的是评价头部CT上矢状窦后1/3段、基底核层面的白质和灰质CT值，探讨其是否可作为硬膜下血肿术中急性脑膨出的预测因素。

1 对象与方法

1.1 病例资料 纳入标准：头部外伤史明确，入院时头颅CT检查证实急性硬膜下血肿；可合并邻近部位少量脑挫裂伤或非邻近部位少量血肿，有或无创伤性蛛网膜下腔出血；年龄16～60 岁。排除标准：脑组织广泛挫伤或出血；后1/3 上矢状窦无法测量CT值；术中脑膨出后，术后CT 明确手术部位或远隔部位血肿，且有明确手术指征，或术后CT 证实广泛脑梗死；既往有颅脑损伤、开颅手术或脑卒中者；既往有口服抗凝药、抗血小板药；术后放弃治疗；医疗资料不完整者。选取联勤保障部队第九〇〇医院神经外科2016 年5 月-2020 年6 月行开颅手术治疗的急性硬膜下血肿病人51例，其中男性45例，女性6例，年龄21～60 岁。致伤原因：交通事故伤32 例，摔倒致伤9例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。本研究经联勤保障部队第九〇〇医院生物医学伦理委员会批准（伦理批件号：伦审科第2023-022号）。

1.2 术前CT 值测定（图1） 均使用Philips iCT 256 或Philips Brilliance 64 排螺旋CT 机进行检查，扫描参数：管电压120kV，管电流100mA，螺矩1.172∶1，重建层厚5mm，层间距5mm。所有CT 图像平行于听眦线5mm轴向非增强切片。

图1 测量灰质、白质及上矢状窦后1/3 段CT 值及术后CT 影像1A CT 示：右侧额颞顶区急性硬膜下血肿，将头颅CT 轴位片分成4等分，在3条均分线上骨板或血肿内缘10mm处测量灰质CT值，25mm处测量白质CT值，面积约10mm2 1B CT示：血肿基本清除，去骨瓣，无脑组织膨出1C 测量上矢状窦后1/3 段的CT 值为62.53HU（箭头所示测量面积约10mm2）1D 去骨瓣减压后术后CT示：脑组织向去骨瓣侧膨出22.19mm

术者在避开颅内血肿、脑室或脑沟部位的情况下，对基底核区层面的额叶、颞叶、枕叶各损伤部位和非损伤部位的白质和灰质进行CT 值测量。两名放射科医生在基底核层面对测量的位置进行标准化。放射科医师从额骨到枕骨画一条中心线，并在四分之一点、中间点和四分之三点上做标记，将中心线长度分成4 等份。然后在3 个标记点的左右两边分别画出与中心线垂直的线，沿着这些线画出感兴趣区域（面积约10mm2），在颅骨或血肿内侧10mm 处作为灰质的3 个测量点，再在这些测量点内侧15mm 处作为白质的3 个测量点（图1A），如遇脑挫裂伤、血肿、脑室或脑沟可向周围移动（5mm 以内）。文献报道通过测量上矢状窦CT 值，来诊断上矢状窦血栓[6]。术者同样通过此方法在头颅CT 轴位片上，测量上矢状窦后1/3 段CT 值，在上矢状窦后1/3段比较规整的层面测量CT值（图1C）。

1.3 手术情况 有明确手术指征且脑疝的病人，常规给予20%甘露醇（1.5g/kg）快速静滴，并使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙500mg/瓶）1000mg 静推。病人均开通绿色通道，气管插管全麻，留置深静脉，手术床头胸端抬高约30°，偏向手术对侧45°，手术同侧肩膀垫高约10cm，注意防止颈部静脉过度扭曲、牵拉，颈部气管插管固定装置避免过紧，影响颅内静脉回流。麻醉CO2分压波动在30mmHg 左右，避免CO2分压过高，影响静脉回流。先在颞部手术切口线上作一长约5.0cm切口，切开头皮，乳突撑开，暴露颞骨鳞部，颅骨钻孔1枚，切开硬脑膜，缓慢释放血肿，待压力下降后，行常规开颅手术；骨窗应平颅中窝底。在显微镜下解剖外侧裂释放脑脊液，如脑压条件允许再打开视交叉池、颈内动脉池，重建脑脊液通路[7]；常规手术，硬脑膜减张缝合，根据脑肿胀程度决定是否去骨瓣。术中脑膨出者，术中或术后及时行头颅CT检查，如发现远隔部位血肿者，再常规行手术治疗。

1.4 术中急性脑膨出的判断和CT诊断标准 根据病人术中麻醉参数、生命体征及术后CT 检查结果，判断术中脑膨出是否为原发性脑膨出[8]，具体排除标准为：①术中或术后经CT 证实，其他部位有手术指征的出血或脑挫裂伤。②CT示有广泛脑梗死。③术中呼吸道阻力大，PCO2分压＞40mmHg，将分压调至32mmHg，脑膨出复位。④双侧或单侧颈静脉受压，静脉回流受阻，在缓解静脉受压后，脑膨出复位。由2 名神经影像学专家对病人影像学资料行双盲阅片，根据判断标准，分为术中急性脑膨出组、术中无脑膨出组（表1）。

表1 急性脑膨出两组病人的临床资料比较

1.5 分析指标与预后评估 根据既往文献及临床经验，纳入研究指标如下：性别、年龄、受伤机制、入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、受伤至手术时间、术前瞳孔、手术方式；测量上矢状窦后1/3 段的CT值、基底核层面白质和灰质的CT值。

出院后随访应用改良Rankin量表（mRS）进行评估：0分为完全无症状；1分为尽管有症状，但无明显残疾；2分为轻度残疾；3分为中度残疾；4分为重度残疾；5分为严重残疾；6分为死亡。0～2分为预后良好。

1.6 统计学方法 采用SPSS27.0 软件行统计学分析，比较采用χ2检验或Pearson 卡方。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristiccurve，ROC）分析上矢状窦后1/3 段CT 值预测术中急性脑膨出的价值，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人预后（表1） 两组病人年龄、性别、受伤机制均无统计差异，术前GCS 评分、术前瞳孔散大、受伤到手术时间、是否去骨瓣及术后3 个月mRS 评分均有统计学意义（P＜0.05）。术中发生急性脑膨出18 例，其中11 例（61.11%）经积极治疗仍死亡；33 例未发生脑膨出，仅4 例（12.12%）死亡，其中10例病人预后良好。

2.2 CT 值与术中脑膨出的单因素分析（表1） 测量CT 平扫基底核层面3 条均分线上白质和灰质的CT 值，灰质测量处离颅骨内板内侧面或血肿内侧面10mm，白质测量处离灰质测量处15mm，测量面积约5mm2，如遇血肿或脑池脑沟结构，测量处可周围移动，但移动不超过5mm；再测量上矢状窦后1/3段轴位点（能充分辨认矢状窦）CT 值，测量面积均约10mm2。

2.3 上矢状窦近窦汇区段CT值的ROC分析（表2，图2） ROC 分析结果显示：上矢状窦CT 值对病人术中急性脑膨出的发生具有预测价值（P＜0.05），其ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）为0.980，Youden 指数最大值对应的上矢状窦CT 值，即发生临界值为50.375HU，术中急性脑膨出组CT 值≥50.38HU 的病例18 例，即灵敏度为100.0%（18/18），术中无脑膨出组上矢状窦CT 值＜50.375HU 的病例31例，即特异度为93.9%（31/33）。

表2 上矢状窦后1/3段的CT 值预测病人术中急性脑膨出的ROC分析

图2 上矢状窦后1/3 段的CT 值预测病人术中急性脑膨出的ROC

3 讨 论

3.1 预测重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床意义 重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是最重要的公共卫生问题之一，有着高致残率和死亡率，对受伤者及其家庭有重要影响[9]。不可控制的颅高压可能是sTBI病人预后不良的关键，术中急性脑膨出是最严重并发症之一，病死率和重残率极高[10]，故预测急性硬膜下血肿病人术中是否出现急性脑膨出很重要，其可以决定手术策略及评估预后。为降低术中脑膨出的发生，国内外学者进行大量研究，提出去骨瓣方式[11]、去标准化大骨瓣、阶梯式减压、颅内压监测下减压[12]等手术方式，并在一定程度上取得较好结果。

3.2 测量上矢状窦后1/3段及基底核层面白质和灰质CT 值的意义 影像检查是治疗脑外伤的基础，由于CT 易于获取、快速采集，对急性出血病变的检测灵敏度高，因此CT 仍是最初评估颅脑损伤程度的首选影像学方法[13]。曾有学者应用CT值、CT灌注成像、Rotterdam CT 评分等评估颅脑损伤病人的预后[14-15]，但未见应用影像资料预测sTBI 病人发生术中急性脑膨出的报道。本研究通过测量相关位置的CT 值预测急性硬膜下血肿病人术中急性脑膨出发生的概率。颅脑损伤后导致颅高压，静脉因容易受颅内压影响而变形或闭塞，静脉回流受影响，直接导致脑组织水肿[16]，CT 值下降。当颅脑损伤后去标准大骨瓣，机体自身可能仍保持较高的脑灌注压或存在静脉延迟开放理论，此时脑水肿进一步加重[17-18]。颅高压达到一定程度，可出现静脉滞留，形成静脉及静脉窦血栓，静脉窦内CT 值可随静脉窦内成分而变化。当在外科手术干预后颅内压下降，脑灌注恢复，如果静脉系统未能正常引流，可能会继发脑膨出[19]。

3.3 测量CT值的部位及方法 作者根据纳入和排除标准，共纳入51例急性硬膜下血肿为主的颅脑损伤病人，均测量术前CT 基底核层面的白质和灰质的CT 值，同时测量上矢状窦后1/3 段CT 值，发现术中急性脑膨出组的基底核层面白质和灰质的CT 值均低于无膨出组（P＜0.05，表1）。对于脑组织而言，CT 值越低说明水肿程度越高、颅内压越高，出现术中急性脑膨出的可能性越大，颅脑损伤短时间内出现严重恶性脑水肿可能与血管机械压迫、静脉回流受影响导致脑组织水肿加重有关[20-21]。

同时测量上矢状窦后1/3 段CT 值，发现CT 值越高，发生术中脑膨出概率越高。本研究利用ROC曲线分析法，确定术中急性脑膨出的上矢状窦CT值临界值为50.375HU，提示其对术中发生急性脑膨出具有一定预测价值，静脉窦是静脉血回流通路，CT 值越高说明静脉血回流速度越慢，衰减的增加是由于凝块收缩，消除水分，从而提高红细胞和血红蛋白的浓度。BUYCK 等[22]将测量颅内静脉窦CT值技术应用于诊断颅内静脉窦血栓，并提出静脉窦CT 值大于62HU，静脉窦血栓可能性大。进一步证明静脉窦CT值越高，静脉回流越受限。

本研究尚有几点不足。首先，本研究为小样本回顾性分析，尤其是术中急性脑膨出组病人仅18例，不具有完全代表性。虽然本研究病人诸多临床数据有统计学意义，但尚需前瞻性队列研究验证结论的可靠程度。其次，病人均存在意识障碍，除CT可明确的脑挫裂伤，仍可能存在弥漫性轴索损伤，后续需排除脑组织挫裂伤导致CT 值测量误差。期待更多的单纯急性硬膜下血肿样本量的增加，进一步验证CT 值在术中脑膨出的应用价值，使CT 值作为急性硬膜下血肿术中急性脑膨出的预测因子更具说服力。