风湿热的检查诊断和治疗

据报道，目前全球每年约有50万风湿热（RF）新发病例和23万例死亡，约60%的RF患者会发展为慢性风湿性心脏病（RHD）。由于临床表现的多样性和复杂性，RF的诊断和管理仍然是临床医生面临的严峻挑战。本文将重点介绍RF的实验室检查、诊断标准、治疗手段以及中医辨治方药。

实验室检查

既往链球菌感染的支持证据怀疑RF患者应通过培养或快速链球菌抗原检测，或使用链球菌抗体检测，寻找既往GAS感染的实验室证据。由于抗生素的广泛应用，咽拭子培养的阳性率为20%～25%。最常用的检测手段是抗链球菌溶血素0 （ASO）和抗DNA酶-B。ASO滴度升高通常见于80%以上的急性GAS咽炎患者；当ASO滴度高于960单位／毫升时，测试特异性为93%。抗DNA酶-B阳性率在80%以上，两者联合阳性率可提高到90%左右。

风湿炎症活动的证据急性期反应物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）有助于识别急性RF并排除其他疾病。80%的急性期RF患者表现出ESR和CRP升高，多出现在多发性关节炎或急性心脏炎症的患者，而单纯表现为舞蹈病的患者可能表现正常。

血液学改变50%左右的急性RF患者出现血液学改变，表现为白细胞计数轻至中度增高，中性粒细胞增多，核左移，伴有轻度红细胞计数和血红蛋白含量的降低，呈正细胞性、正色素性贫血。

免疫学指标急性RF患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）增高，60%以上血清还可测出循环免疫复合物。血清总补体和补体C3在风湿活动时降低。80%的心脏炎患者抗心肌抗体呈阳性。此外，外周血淋巴细胞促凝血活性实验也可呈阳性。

影像学检查

心电图显示风湿性心脏炎症患者可出现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常等改变。其中P-R间期延长见于约1/3的RF患者，但与其他心脏炎症表现以及RHD的发展无相关性。超声心动图具有较高敏感性，有助于发现早期轻症心脏炎症、亚临床心脏炎症、瓣膜病变以及轻度心包积液。风湿性心脏病的超声心动图特征主要集中在主动脉瓣和二尖瓣。美国心脏学会简要描述了在两个或多个视图中检测到的二尖瓣反流，射流长度≥2厘米、峰值速度gt;3米／秒和全收缩期；主动脉瓣反流则表现为射流长度≥1厘米、峰值速度gt;3米／秒和全舒张压。

诊断标准

目前RF的诊断主要基于美国心脏学会2015年修订的Jones诊断指南。指南指出，主要标准为多关节炎、心脏炎症、舞蹈病．环形红斑和皮下结节，次要标准包括关节痛、发热、急性炎症指标（ESR、CRP）增高以及心电图PR间期延长。存在上述2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准，以及前驱GAS感染证据，即可诊断为RF。指南建议所有疑似或确诊RF的患者都要接受多普勒超声心动图检查。

西医治疗

针对RF的病因与临床表现，治疗原则与目标主要包括以下几点：去除病因，根除诱发性链球菌感染；抗风湿治疗，迅速缓解临床症状；减轻心脏瓣膜损伤，改善预后。

根除诱发性链球菌感染治疗根除诱发性GAS感染是RF管理和治疗中最重要的步骤，尤其是治疗首次RF发作。研究发现，早期发现和根除GAS感染的一级控制措施，可将RF急性发作的风险降低80%。苯氧甲基青霉素（青霉素V）仍是目前的首选药物。另一种选择是苄基青霉素（青霉素G）以单剂量肌肉注射（仅在医院环境中），每28天注射一次，可作为预防RF反复发作和重度RHD的长期手段。此外，对青霉素过敏者（速发型反应除外），建议使用第一代头孢菌素（头孢氨苄等）。大环内酯类药物（罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素）应作为对B-内酰胺类抗生素的速发型超敏反应患者的首选替代药物。

抗风湿等对症治疗对伴或不伴轻度心脏炎症的关节炎患者，首选阿司匹林、布洛芬和酮洛芬等非甾体抗炎药。若对阿司匹林敏感，可使用萘普生。中重度心脏炎症通常是糖皮质激素的应用指征，推荐口服泼尼松（2毫克／千克体重／天，最大剂量为80毫克／天）；应在2～4周逐渐减量，剂量可减至每3天2.5～5毫克。在泼尼松减量期间，建议同时给予阿司匹林并维持12周，以避免激素撤减带来的反弹。对长期抗炎或激素治疗的患者，考虑使用质子泵抑制剂以抑酸护胃。心包炎等心脏炎症并发心力衰竭的患者，可静脉注射地塞米松或静滴氢化可的松，病情改善后改为口服糖皮质激素治疗。舞蹈病治疗首选丙戊酸镁，卡马西平由于其安全性也被建议用作一线治疗药物。研究报道，静脉注射免疫球蛋白和血浆置换可能是治疗舞蹈病的有益实验性免疫疗法。

手术治疗RHD是RF最严重的并发症。手术是患有不受控制的药物相关充血性心力衰竭的RHD患者的主要治疗手段。瓣膜修复术或瓣膜置换术是风湿性瓣膜疾病的常见手术，且瓣膜修复术优于瓣膜置换术。

中医辨证论治

RF属于中医“痹证”范畴。中医学认为本病多以先天禀赋不足、素体气血阴阳虚弱为内因，风寒湿热邪气侵袭为外因，故临证根据不同阶段的不同病机分别论治。

风热痹型RF初期多见发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状；继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象；舌尖红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治宜清热解毒、疏风通络。方选银翘散加减。药用金银花、连翘、薄荷、炒牛蒡子、板蓝根、芦根。咽喉肿痛重者，加浙贝母、射干、杏仁、僵蚕；发热重者加葛根、柴胡、黄芩，重用生石膏；关节红肿疼痛明显者，用白虎桂枝汤加减；热毒炽盛者，酌用清瘟败毒饮或化斑汤加减；兼湿邪者，可酌加藿朴夏芩汤；风邪偏盛者，加防风、秦艽、稀莶草、威灵仙等。

湿热痹型症见身热不扬，周身困重，肢节烦痛或红肿疼痛；或风湿结节，皮下硬痛，或红疹融合成不规则斑块；或有身肿、小便黄赤、大便黏滞；舌尖红，苔黄厚腻，脉滑数。治宜化湿清热、宣通经络。方选宣痹汤、二妙散、三仁汤化裁。药用苍术、黄檗、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、茵陈、蚕沙、川牛膝、茯苓、泽泻。关节肿痛明显者，加用活血药，如鸡血藤、当归等，取血行水利之意；同时可用地锦草、马鞭草、桑枝水煎，局部浴洗。

寒湿热痹型症见关节局部红肿热痛，兼有恶风畏冷、得温则舒；关节晨僵，活动后减轻；舌质红，苔白或黄白相间，脉弦紧或滑数。治宜化湿清热、祛风散寒。方选桂枝芍药知母汤合麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。药用桂枝、炮附子、麻黄、防风、杏仁、白术、薏苡仁、白芍、知母、鸡血藤、忍冬藤。寒痛甚加川乌、草乌；热重加生石膏、丹皮；虚者加用黄芪防己汤。

阴虚热痹型见低热，午后潮热，倦怠乏力、口干口渴、鼻出血、心悸、烦躁，关节肌肉肿胀，灼热疼痛；舌质鲜红，少苔，脉细数。治宜育阴清热、通络活络。方选一贯煎加减。药用生地、北沙参、枸杞子、麦冬、当归、白芍、知母、龟板、老鹤草、丝瓜络、地骨皮。心气不足、气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精；心烦不寐者，加枣仁、生龙牡、胆星；便干者，加首乌、桃仁等。

风湿性心脏病或心内膜炎出现急性心衰时，应用参附龙牡汤，并采用中西医结合救治。