商业健康保险40年

文｜冯鹏程

商业健康保险与基本医保衔接互补形成合力。

作为与社会治理最密切的商业保险领域，商业健康保险与国家医疗保障制度建设息息相关。1979年，停办20多年的国内保险业务正式恢复，人身险业务也开始恢复开展。中国人民保险公司（以下简称“人保”）1983年1月试点开办“上海市合作社职工医疗保险”。这是恢复保险业务后第一个商业健康保险业务。

商业健康保险的发展从1983年至今已有40年，经历过起步发展、专业化探索、社商融合发展、多层次保障四个阶段（图1）。在这一过程中，商业健康保险与基本医保衔接互补形成合力，不断满足人民群众多层次、多样化健康保障和服务需求，并投资健康产业，已成为我国医疗保障制度的重要组成部分。

图1 商业健康保险发展的四个阶段

起步发展

由于长期实行公费医疗、劳保医疗制度，“看病靠国家、报销找单位”的观念根深蒂固，保险意识不强。即使是农村地区，农村合作医疗还在发挥着一定作用。而且，由于居民收入水平低，保险业恢复时间较短，大众对于商业健康保险的重要性和必要性认知不足。

20世纪80年代初期，保险市场是中国人保独家经营，以财险为主，健康险属于附加险。80年代后期，市场竞争主体增多，平安人寿、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿相继成立。

一些国际机构看好中国市场的潜力，开始进入。尤其是伴随着外商投资企业的迅速增加，在华工作的外籍人士逐年攀升。这类人群主要是来自发达国家和地区，往往在公司担任高级管理者，对医疗保障要求很高，高端医疗保险市场开始发展。

总体而言，这一时期保险市场处于起步阶段，保险公司实力较弱。保险市场以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险作为附加险经营，经营比较粗放，商业健康保险的有效供给能力有限。精算定价能力差，风险管控能力有限，多以附加险销售，大多是医疗保险产品，责任比较简单，保障水平低。1998年原中国保监会成立，内设人身保险监管部，承办对人身保险公司的监管工作。

借鉴国际经验，引入重大疾病保险产品。最初保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严，但很快获得市场认可。传统寿险产品是死亡后给付；重大疾病保险是以疾病诊断为依据给付一次性保险金，可使罹患重大疾病的被保险人在生存期间，能够有较多的资金完成疾病的治疗和康复；同时弥补因丧失或降低工作能力造成的收入损失，帮助维持生活水准。因为受市场欢迎，保险公司开始升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身，销售量直线上升。从销售渠道看，除了原有的个险、团险之外，出现了银保渠道的健康险产品。

从医保改革看，这一时期逐渐明确商业健康保险的补充定位。1996年，《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》，提出“发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求”。在这一改革中，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，允许建立企业补充医疗保险，并给予企业税优政策支持。

从配合国家改革看，商业健康保险开始参与社会保险领域。比如，1982年，上海市闸北、南市回沪知青自主创办合作社职工养老与医疗保险，开创商业保险举办社会保险的先河。为配合计划生育政策，1990年人保推出人工流产安康保险、分娩节育保险和母婴安康保险等系列产品。

专业化探索

商业健康险专业化发展，逐渐成为大势所趋。2002年，商业健康保险的年度保费收入104.2亿元，商业健康保险年度保费首次突破“百亿元”大关。原中国保监会2002年底下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，“健康保险是现代保险的重要门类之一，具有广阔的发展空间”。

健康险专业化经营。2004年，原中国保监会批准5家健康险公司筹建，实质性推动健康险专业化经营。次年4月开业的人保健康，成为国内首家专业健康险公司。市场主体逐渐增多，国外专业健康险公司也进入中国。截至2011年，全国共有91家保险公司开展健康险业务，包括4家专业健康险公司、50家寿险公司、37家财产险公司。2011年，备案销售的健康保险产品近2000种，保费收入达到697.1亿元。从产品期限看，长期健康险保费收入405.3亿元，占比58.6%；短期健康险保费收入286.4亿元，占比41.4%。从销售对象看，个人健康险保费收入500亿元，占比72.3%；团体健康险保费收入191.7亿元，占比27.7%。从产品类型看，疾病保险保费收入370.5亿元，占比53.6%；医疗保险保费收入316.6亿元，占比45.8%；护理保险保费收入3.6亿元，占比0.5%；失能收入损失保险0.9亿元，占比0.1%。

同时，监管部门针对业务发展、统计、基本医保经办、健康保障委托管理业务等，出台多个健康险专业化监管制度文件。2006年，原中国保监会颁布的《健康保险管理办法》，则是国内第一部健康保险专业化监管规章。

健康险回归保障功能。2003年，一度热销的分红型健康险被叫停。监管部门认为，健康保险风险大，管理复杂，分红的因素管理难度更大，不利于公司风险控制；健康保险主要的功能是保障，价值增值的功能不强，消费者购买健康保险应当着眼于其保障功能；停办分红健康保险，开发非分红健康保险有利于促进健康保险回归保障的本义；国外没有分红健康保险，外资公司也没有开办此类产品。

在这一阶段，在医疗保险、重大疾病保险之外，商业护理保险产品、失能收入损失保险先后面世，四大类型产品全面被推向市场（图2），健康险产品类型更为多样化。

图2 当前商业健康保险的四大类型产品

在医疗保险方面，行业推出保障全球化的高端医疗险。比如，2007年6月，中国人寿推出“国寿康优”全球医疗团体保险。

在重大疾病保险方面，多次给付责任产品出现。2006年，光大永明人寿推出“康顺无忧重疾保障计划”，其中重疾附加险提供癌症二次给付保险金。这是国内第一款提供单病种（癌症）多次给付的产品。

在长期护理保险方面，2005年11月，国泰人寿在行业推出“康宁长期护理健康保险”产品，也是国内第一款商业护理保险产品。

在失能收入损失保险方面，2008年11月人保健康推出“金福利”团体失能收入损失保险，则是国内第一款商业失能收入损失保险产品（图3）。

图3 2002—2011年商业健康保险保费及增长

参与基本医保经办。2001年，江苏省江阴市政府委托保险公司经办新型农村合作医疗，“政府主导推动、卫生部门监管、保险公司经办”，“管办分离、征管监相互合作、互相监督”，开启新农合经办社会化的先河。

保险业利用自身的精算技术、风险管理、理赔技术、服务网络等优势，还参与到新乡、洛阳、湛江等地基本医保经办工作。保险业以委托管理模式开展基本医保的健康保障委托管理业务，经验日渐成熟。截至2011年，新农合开办市县数124个，参保人数3083.3万。城镇职工补充医疗开展市县数474个，参保人数518万。城镇居民基本医疗开办市县数61个，参保人数168万。城镇居民补充医疗开办市县数10个，参保人数61.2万。企事业团体补充医疗参保人数1422.2万。

社商融合发展阶段

商业健康保险发展进入快车道，逐步成为医疗保障体系中重要组成部分，全面参与大病保险、健康险税优、长期护理保险等，成为医改“生力军”。

2012年大病保险制度实施以来，党中央、国务院始终高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用，在多个重磅文件中对商业健康保险定位和发展予以明确规划。

2014年8月的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》指出，商业健康保险是社会保障体系的重要支柱、个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企事业单位发起的健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的主要参与者。

2014年10月的《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，则是第一个全国部署商业健康保险发展的专项文件。

税优健康险2016年在31个城市试点，次年推广到全国。尽管成效与预测有差距，但税优健康险制度确立。

扩大基本医保经办。尽管基本医保覆盖超过13亿人，但城乡居民大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题较突出。湛江、太仓等地拿出部分资金，探索由保险公司以风险承保方式开展大病保障。

江苏太仓按照“差异化缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的原则建立大病制度，对于个人负担超过1万元以上部分，按照累计原则（53%～82%）进行报销，为2012年出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提供了重要的理论与实证支持。

大病保险制度的性质仍然属于基本医保范畴，通过购买商业服务实现公共目标，是政府公共服务领域的一次重大机制创新。通过大病保险制度，大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提高10%～15%。截至2019年底，18家保险公司承办，覆盖人群11.6亿，保费规模超过700亿元。

此外，2018年国家医保局成立后，商业保险机构充分发挥用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势，参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。比如，国家医保局2019年通过招标引入商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。部分省区市参照国家飞行检查模式，引入商业保险机构参与本地医保基金监管工作，如山东、云南等10多个省份将第三方提供医保监管服务纳入医疗保险稽核服务。

两大险种的热销。重大疾病保险，不仅被保险公司力推，也被消费者所接受。这也让疾病保险持续成为保费收入规模最大的商业健康保险险种，从2012年472.2亿元攀升至2019年4552.3亿元。2007—2018年间累计承保近2亿人次，赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。

百万医疗险则是近年来商业健康保险市场的重大创新，通过设定较高的自付金额，扩大杠杆，提高保障额度，弥补基本医保对高额医疗费用保障的不足。百万医疗险产品设计简单，产品责任清晰，主要通过互联网平台销售，符合互联网时代的消费习惯。2019年百万医疗险参保人6300万，保费收入为345亿元，同比增长102.9%。

多层次保障

这一阶段，商业健康保险持续平稳发展，保费从2020年8173亿元增长至2022年8653亿元，年均增长率2.9%。一些研究者对2022年数据进行估测，疾病保险保费收入4500亿元，占比52.0%；医疗保险保费收入约为3894亿元，占比提升至45.0%；护理保险、失能收入损失保费及其他保费收入260亿元，占比3.0%。

2020年出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》是医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，提出建成“多层次医疗保障体系”。这一文件在参与医保经办、建设多层次保障、完善税优健康险政策、产品供给侧改革、强化业务监管等方面，对商业健康保险提出新要求。宏观政策要求商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。

新版《健康保险管理办法》2019年底实施，监管部门加快相关配套文件出台，打造健康保险的整体监管体系。从医疗保险来看，监管引导保险公司大力发展长期医疗保险，全面规范短期健康保险市场。从疾病保险来看，修订疾病定义，更新经验发生率表，促进重大疾病保险高质量发展。从健康保障委托管理业务来看，重塑监管框架，回归委托管理本源。从健康管理服务来看，推动商业健康保险与健康管理融合发展。

参与长护险试点。2016年国家启动长期护理保险试点，商业保险机构借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势，积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作。

商业保险机构的参与，不仅保证了试点顺利实施，也是政府公共管理创新的有益尝试。2020年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》明确提出“引入社会力量参与长期护理保险经办服务”；结合前期实践，扩大经办服务费来源，提出“社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付”。

国家长期护理保险首批15个试点城市，13个委托商保机构经办。第二批扩大试点的14个城市，全部引入商保经办。这是社商合作模式的持续深入探索。

普惠补充医保兴起。从2020年开始，以城市为基础，一城一险的“普惠补充医保”快速推广。截至2022年底，全国各地已推出246款惠民保产品，累计保费约320亿元，累计参保2.98亿人次。这是一种由基本医保、商业健康保险融合创新的产品，“政府支持、普惠特色、市场融资、商业运作”。

这一产品具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点，兼具公益性和商业性，覆盖人群向政策性保险看齐，保障待遇突破社保目录，迅速引起社会关注。

普惠补充医保在无需财政额外支出的前提下，提高了市民医保待遇水平。一些地区上线的产品涵盖了目录外的住院费用赔付，或是针对选定“特药”给予额外赔付。中低收入群众能在商业健康险市场上购买可负担的普惠保险产品，有利于控制大额医疗费用风险。

“大健康”融合。健康险公司虽有金融属性，但在其服务对象及内在运营机理上与“健康服务”有着高度契合和天然联系，两者融合大有可为。事实上，国内两者融合发展实践也呈现出丰富态势。

首先，商业保险机构不断加强与医疗、体检、护理等机构合作，为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。

其次，商业保险机构投资健康产业，构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间。泰康和平安都在积极探索。

此外，健康服务业巨头，也纷纷启动医疗大健康产业广泛布局。一些健康服务企业，布局商业健康保险，与医保控费、慢病管理与疾病预防等形成互动，或将产生新的商业模式，比如复星。