医院亏损，DRG/DIP“该不该背锅”？

文｜秦永方

DRG/DIP对医院盈亏有一定程度的影响，如何提高医疗基金使用效率，合理“控制、提质、增效”，逐步实现“减亏、止亏、实现收支平衡”，才是医保和医院高质量和谐发展永续之道。

国家医保局官网、“中国医疗保险”微信公众号4月10日发布《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动！》，标题修辞风格与标点符号使用，就已经表露出作者“情绪很大”。医改本来就是世界性难题，没有标准答案可以照抄照搬，不是相互“甩锅推责”就可以简单解决的。

而且，2024年4月中以来，医保部门近期发出一系列类似的文章，“中国医疗保险”微信公众号一度还开放讨论留言。这一组文章引起社会的广泛讨论，其中部分言论刻意针对医院，甚至引发出部分人群对医院的不满情绪。这种过度的情绪，不仅不利于医患关系的和谐，还可能会对医改工作产生不良的影响。

医院运营导致亏损成因

医院亏损面和亏损金额都在扩大，这是不争的现实。医院出现亏损的成因是多方面的，有客观的原因，也有主观的因素；有政策性的亏损，有运营管理原因导致的亏损。概括为以下“十大”成因。

一是受三年疫情的影响和冲击，为了防控增加人员，增加消杀防护耗材支持，医院付出了较大的防控成本，导致收入下降、亏损增加。

二是药品、耗材零加成，切断了医院的药品、耗材收益，药师服务费没有同步推出执行，药品、耗材采购、保管、供应等管理成为医院的较大成本，增加了医院的亏损。

三是医疗收费价格不合理，长期的医疗服务价格低成本收费，不能动态调整，医院需要执行政府定价，运营成本承担执行市场价格，医疗收费价格不足以弥补成本耗费，导致医院亏损增加。

四是政府补助不到位，由于各个地方政府对医院的补贴政策不同，平均在10%左右，应该由政府承担的建设及大型设备投资，医院负债投资，导致医院有息债务较大，利息费用增加了医院亏损。

五是病床过剩，全面医保初期，由于居民住院就可以报销医疗费用政策推动，导致病床扩张过快，病床的扩张带来人力资源等投资加大，由于使用率逐年下降，业务量不足增加了医院亏损。

六是盲目购置高精尖大型医疗设备，由于医院之间的竞争激烈，导致设备使用率不高，折旧运维成本较大，导致医院亏损增加。

七是医院为了“达标上等”，不断加强硬件建设，增加科室及人员，一些科室业务量不足，导致医院的运营成本加大，增加了医院的亏损。

八是市场竞争大医院虹吸效应进一步放大，医疗市场竞争激烈，大医院凭借优势虹吸效应进一步放大，中小型医院业务量逐步萎缩下滑，因业务量不足导致亏损增加。

九是管理费用居高不下，医院行政后勤工资待遇较好，医院自主用工权增加人员较快，许多人员不愿意值夜班，想方设法转到行政后勤工作，导致行政后勤人员队伍臃肿庞大，相关管理费用逐步增加，增加了医院的成本。

十是管理粗放大手大脚，医院追求规模化粗放式收入增长，成本核算与管理关注度不高，没有转型到内涵质量效益发展之路，导致医院亏损增加。

DRG/DIP与医院“亏损”

DRG/DIP付费下，会不会影响医院“亏损”？答案是肯定的，但是医院的全部亏损也不能说是DRG/DIP支付方式改革导致的，还是需要客观地看问题。

DIP付费机理。对DIP付费下医保部门与医疗机构结算的方式进行分析，看看是如何影响医院亏损的，导致医保收入增加医院盈利的内容不做分析。

例如，根据某市DIP清算规则，定点医疗机构年度统筹基金清算支付总额以其费用明细审核扣减后记账费用、年度预清算支付比例、结余留用费用、超支补偿费用、总分值统筹费用等综合确定。

DIP医院实际记账费用大于医保统筹基金支付总额就会导致医院亏损，反之则出现医院盈余影响医院亏损的因素有5个方面。

第一，结算规则导致的医院亏损。病种医疗费用偏差系数大于1的都会出现亏损。文件规定病例医疗费用偏差系数在0.5～0.75之间的，按照病种标准分值与病例医疗费用偏差差额的70%调增分值，30%的差额不能弥补导致医院的亏损。病例医疗费用偏差系数在0.75～1之间的，不调整分值，会出现医院盈余。病例医疗费用偏差系数在1～2之间的，按照病种标准分值与病例医疗费用偏差差额的30%调增分值，70%的差额不能弥补导致医院的亏损。病例医疗费用偏差系数大于2的，按照病种标准分值与病例医疗费用偏差差额的70%调减分值，30%的差额不能弥补导致医院的亏损。

第二，结余系数影响医院的亏损。定点医疗机构年度预清。算支付比例等于医保统筹基金记账费用与定点医疗机构年度总分值统筹费用的比值。定点医疗机构结余留用费用等于其年度总分值统筹费用与结余系数的乘积，年度内受到市医疗保障部门约谈处理的，在相应结果基础上乘以70%，30%部分就成为医院亏损。

第三，医保考核影响医院的亏损。定点医疗机构超支补偿。费用等于其超支金额乘以调节金系数，考核结果为90分以上的等于0.7，考核结果为80～90分的等于0.6;年度内受到市医疗保障部门约谈处理的，在相应结果基础上乘以70%；受到中止医保协议等处理的RtJ=0。超支费用按照考核结果二次补偿，第一条分值亏损部分就可以相应减少比例。

第四，分值调整变动导致医院的亏损。由于医院之间相互竞争，药品耗材集采等费用节省等原因，导致按照历史费用法测算的DIP分值降低，医院亏损。

第五，分值“贬值”导致医院的亏损。由于DIP实行的区域总额预算管理，年终清算分值“贬值”导致医院亏损。

从DIP付费文件设计分析可以看出，本身就存在超支费用分担，费用分担就会影响到医院的亏损。如果医院亏损的DIP病种金额大于盈利的DIP病种金额，就会导致医院财务亏损增加。

医院亏损是如何计算的？

《关于印发〈政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表〉的通知》（财会〔2017〕25号），医院亏损会计计算的公式：

医疗盈余=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+“事业收入”下“医疗收入”及“非同级财政拨款”+“上级补助收入”+“附属单位上缴收入”+“经营收入”+“非同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”-“业务活动费用”下“财政基本拨款经费”和“其他经费”-“单位管理费用”下“财政基本拨款经费”和“其他经费”-“经营费用”-“资产处置费用”-“上缴上级费用”-“对附属单位补助费用”-“所得税费用”-“其他费用”

DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额大于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保结余”，增加了医院的收入。DRG/DIP结算盈余时候，会计记账如下：

借：银行存款

贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

事业收入——医疗收入——结算差额

DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额小于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保亏损”，减少了医院的收入。DRG/DIP结算亏损时，会计记账为：

借：银行存款

事业收入——医疗收入——结算差额

贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

DRG/DIP结算亏损，减少了医院的收入，直接影响到医院的盈亏的计算。不仅DRG/DIP医保拒付的收入，还有医保严监管下，巡查违规罚款力度加大，这些费用都影响到医院的盈亏。

不可回避，DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损存在影响，如何分析评价DRG/DIP付费对医院亏损的影响程度？值得认真地研究和探索。

按照会计制度核算，DRG/DIP医保亏损，都会对医院盈亏带来较大的影响。

DRG/DIP付费下，一些地方医保部门DRG/DIP权重/分值及费率/点值黑匣子不透明，等到年终清算才知道，医院平时不知道如何管理才好，收费多了怕医保说过度医疗不给钱，收费少了怕医保说医疗缺失不兑现。

DRG/DIP付费下，医保基金结余确实越来越多，支付医院的金额相对就会减少，DRG/DIP住院次均费用增幅很小，与医保巡查及监管力度加大有关，高压环境之下，医院原有灰色擦边球的不合理的收费项目下降，收入减少都会影响到医院的盈亏。

链接

假如XX医院DIP医保清算亏损1200万元，

如何评价DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损影响程度

医保清算，会计记账：

借：事业收入——医疗收入 12000000

贷：应收款项——应收医保医疗款 12000000

医院收支结余会计核算时，收支结余就会减少1200万元

假设医院会计报表核算亏损2000万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：1200/2000×100%=60%

假设医院会计报表核算盈余1500万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：1200/1500×100%=80%

DRG/DIP付费下，实行区域预算总额管理，就这么多医保基金总额预算，用于医保患者住院费用支付，按照DRG/DIP总权重/总分值确定清算点值，各家医院都在“抢分值、冲点数”，外转的患者越多，区域内可用的医保基金份额就会缩小，容易导致DRG/DIP费率/分值“贬值”较快。

因为医保部门传统的结算方式是项目后付制，犹如“医院点餐、医保买单”，DRG/DIP是预付制，犹如“医保先买单、医院自助餐”，医院不仅要以保证医疗质量为前提，还要通过加强成本控制获得合理的经济价值。DRG/DIP付费从医保角度来看，算总账可能医保部门还多付出了，但是对各家医院盈亏影响程度不同，涉及各家医院管理水平高低。

DRG/DIP下医院应对之策

为了DRG/DIP减亏止亏、扭亏为盈，有哪些应对之策？

医院为了减少DRG/DIP亏损，有的采取积极的应对之策，有的则简单粗暴地将DRG/DIP亏损转嫁到科室和医生绩效上，催生了“逆向选择”问题，失去了DRG/DIP改革之要义。

医院积极的应对之策，主要从5个方面入手，加强组织机制建设、加强病案质量管理、优化临床路径加强合理控费、优化病种结构调整收入结构、加强信息化建设等。

第一，加强组织机制建设。主要是成立DRG/DIP管理领导小组，医院主要负责人任组长，指派一名副院级领导担任副组长，各相关部门负责人作为成员，形成行政管理MDT，从组织上保障DRG/DIP付费改革顺利推行，加强DRG/DIP政策学习和研究，深刻理解改革之要义。

第二，加强病案质控管理。特别是强化病例首页管理，提高诊断准确率，加强编码管理，审核入组正确率，提高医保结算率。

第三，优化临床路径加强合理控费。引导科室加强临床路径管理，规范医疗服务行为，合理用药、合理用材、合理检查，控制不合理的医疗收费行为，减少医疗资源耗费，获得较好的医保结算率。

第四，优化病种结构调整医疗收入结构。结合区域DRG/DIP分组，分析全院及各科DRG/DIP覆盖率，研究高分值病组权重/分值，结合医院功能定位，选择与功能定位相适应的病种，推动病种结构与医疗收入结构调整。

第五，加强信息化建设。DRG/DIP支付方式改革，基于区域大数据分析，通过信息化实现。医院通过加强DRG/DIP信息化建设，有了更好的管理抓手，可以提高精细化管理水平。

DRG/DIP付费下，也出现了一些医院消极应对之策，与DRG/DIP改革方向相悖，也是下一步改革中需要更加关注的事项。

第一，高套编码。DRG/DIP付费的参考依据是主要诊断，医院为了获得较好的医保结算率，升级主要诊断，出现高套编码现象。

第二，推诿危急重症患者。DRG/DIP是预付费，在预收入明确的基础上，担心收治危急重症患者导致亏损，就出现推诿危急重症患者现象。

第三，转移费用增加患者负担。由于DRG/DIP预付费的限制，为了不超支少亏损，把患者费用转移到门诊，或让患者自费外购药品等，增加了患者负担，与医保患共赢的改革目标相悖。

第四，分次手术或住院。受DRG/DIP付费预算的控制，本来可以一次做的手术分次做，本来一次住院延长时间可以治愈的，分次住院减少医院的亏损。

第五，简单粗暴绩效处罚。医院为了减少DRG/DIP医保亏损，简单粗暴把亏损转嫁到科室和医生，从绩效中扣除，影响了科室医生接诊危急重症患者的积极性，从而影响学科发展。

协同发展和治理才是真？

从《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动！》文章的留言里就可以看出，公众的留言反馈：“我看病这么贵，医院人山人海，怎么会不赚钱？”

其实，该文章最后总结道：“别把亏损的锅扣在医保支付方式改革上，真实地、客观地、科学地反映DRG/DIP下医疗机构的受益，是医疗机构协同改革的应有之义，也是轻装上阵、相向而行的重要基础”。

党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，对医保引领医改寄予厚望，医保部门对医改的引领作用明显提升，医保改革对医院生存发展的影响日益增大。DRG/DIP支付方式之所以重要，是因为其同时具有成本补偿功能、风险分摊功能以及经济激励功能，在医保DRG/DIP目前改革中，关键是服务成本的合理补偿定价机制没有到位，风险分摊偏失或激励不到位，直接影响业务经济经营，如此持续的DRG/DIP费率/点值“贬值”的改革肯定很难持续。

DRG/DIP支付改革，更需要医院供给侧协同与配合，“锅”不能完全甩给医院，否则，在当下脆弱紧张的医患关系下，虽然可以暂时赢得网民的掌声，同时也埋下了医患关系紧张的伏笔，最后的接盘侠还是“卫健主管部门和医保部门”，遭罪的必然是“患者”。

DRG/DIP付费下“医保盈亏”对医院盈亏有一定程度的影响，如何提高医疗基金使用效率，合理“控制、提质、增效”，逐步实现“减亏、止亏、实现收支平衡”，才是医保和医院高质量和谐发展永续之道。

医保协同。第一，DRG/DIP付费需要控制费率/点值“贬值”速度。第二，医疗服务价格调整，DRG/DIP权重/分值同步调整。第三，区域总额预算“抢工分”模式，与医院医保预算相结合，防止大医院虹吸效应。第四，强基层支持医共体医保基金打包预算管理。第五，DRG/DIP权重/分值测算，从历史费用法向成本法转型。

医院协同。第一，在DRG/DIP预付费的引导下，合理检查，降低防御性医技检查（防御药占比、医疗风险防范、弥补医疗服务项目不足、防范绩效减少等）。第二，按照临床路径合理治疗，规范医疗服务行为，防止过度医疗。第三，合理用药，提高集采药品和基药使用占比，减少辅助药品使用量，降低药品费用。第四，合理用材，提高集采耗材使用量，选择性价比较好的耗材。第五，采用新技术，提高医疗服务能力，实现提质增效。

患者是否满意是检验医改的试金石，生命本无价，医疗难度高，营造和谐的医保患关系才能和谐共赢，零和博弈的结果，必然是“皆输”。