中西医治疗视神经炎的研究进展

李雪 颉瑞萍 周勇

[摘要] 视神经炎（optic neuritis，ON）是致盲性眼病，多发于中青年人群。近年来，ON的发病率逐年上升，已成为眼科常见疾病之一。ON的西医治疗方法包括激素冲击、免疫抑制等；中医治疗方法包括中药复方、针灸等。研究表明，中西医结合治疗可有效缩短ON病程，减少不良反应，对于激素冲击失败患者同样有效。本文对中西医治疗ON的研究进展进行综述分析，以期为ON的临床治疗拓宽思路。

[关键词] 视神经炎；目系暴盲；青盲；西医；中医；中西医结合治疗

[中图分类号] R774.6    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.032

视神经炎（optic neuritis，ON）泛指所有的视神经相关炎症病变，以视力下降甚或视力丧失为主要临床表现，伴或不伴有眼球转动痛等，多为单眼受累。ON病因多样，其发病可由中枢神经系统炎症疾病引起或孤立发生，传染性或全身性疾病也可能导致ON。ON的预后转归与治疗启动时间密切相关，因而快速识别、早期有效治疗均可帮助ON患者最大程度恢复视功能。

1  ON的分类及临床特征

截至目前，人们对于ON的分类尚未达成共识。既往研究中，按照受累部位将ON分为球后ON、视乳头炎、视神经周围炎和视神经网膜炎4型。因此分类方法无法阐明发病机制和部位、无法指导临床诊治而逐渐淡出临床。目前，国际上多将ON分为典型ON和非典型ON。典型ON是一种特发性炎性脱髓鞘疾病，通常与多发性硬化（multiple sclerosis，MS）有关，多为单侧受累、亚急性，患者在发病数小时或数天内出现视力下降[1]。非典型ON通常与MS无关，其多与自身免疫性疾病和感染性疾病相关，分为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相关ON、慢性复发性炎症性视神经病变及全身性疾病相关ON。典型ON和非典型ON在临床特征上具有一定的重叠性，因此其早期诊断还需借助生物标志物[1]。

2  ON的西医治疗概况及研究进展

2.1  激素冲击

1992年，Beck[2]研究认为，大剂量静脉注射甲泼尼龙（intravenous methylprednisolone，IVMP）冲击治疗法是急性ON的首选治疗方案，单独口服标准剂量的甲泼尼龙无效。但2012年开展的一项MS复发治疗相关研究却得出相反的结论，认为IVMP和口服大剂量甲泼尼龙的临床结局并无显著差异；且相较于IVMP，口服甲泼尼龙更为便捷，可操作性更强[3]。值得注意的是，激素冲击治方法治疗急性ON具有时效性，其启动时间越早，患者视力恢复的程度越好。研究表明，IVMP启动延迟控制在4d内，可达到最佳疗效；超过7d则会对视力造成损害[4]。

2.2  免疫抑制

免疫抑制常用于NMOSD的临床治疗，以降低脊髓炎的致残风险。常用免疫抑制剂包括托珠单抗、霉酚酸酯（孕妇禁用）、硫唑嘌呤等。其中，硫唑嘌呤是NMOSD常用的一线治疗药物。研究表明，相较于硫唑嘌呤，利妥昔单抗可能更适合作为NMOSD的一线治疗药物[5]。Zhang等[6]开展的一项托珠单抗与硫唑嘌呤治疗高度复发性NMOSD的回顾性研究证实，相较于硫唑嘌呤，托珠单抗更适合用于复发性NMOSD的临床治疗。长期应用免疫抑制剂治疗MS会增加患者机会性感染和恶性肿瘤的发生风险，故在临床应用中应密切观察患者有无不良反应，定期检查患者的肝功能和肾功能等，从而规避药物性损害。

2.3  MS修正治疗

典型ON与MS密切相关。研究表明，15%～20%的MS患者初始表现为ON，预估50%的典型ON患者将在15年内发展为MS[7]。MS修正治疗概念的引入对典型ON治疗、MS预防具有深远意义。疾病修正治疗主要用于减缓复发性、多发性MS进展，减少神经炎症是公认的疾病修正治疗的主要机制[8]。临床用药主要包括β干扰素、单克隆抗体等。其中，β干扰素等是MS的一线治疗药物，推荐患者早期且长期应用；单克隆抗体输注相较于其他给药途径的治疗效果更好，但风险较高，使用时应做好监测。

2.4  血浆置换（plasma exchange，PE）

PE是将患者的血液通过分离器分离成血浆和血细胞，去除血浆中的有害物质，再补充等量新鲜冰冻血浆、白蛋白置换液，从而达到治疗疾病的目的。2010年，欧洲神经病学联盟相关指南提出，对于激素冲击与免疫抑制剂应用无效的视神经脊髓炎患者应及早行PE治疗[9]。同应用IVMP治疗急性ON一样，PE的启用时间与疾病的预后存在关联性。一项大型队列研究显示，PE的启动时间超过60d时，视力则很难得到改善[10]。PE治疗可清除循环中的炎症细胞因子、水通道蛋白4-免疫球蛋白G、补体等致病因素。临床中，PE多用于水通道蛋白4抗体阳性NMOSD患者的抢救[11]。对于疑似ON患者，尽管各项血清因子均为阴性，当IVMP治疗及免疫抑制均无效时，也应考虑PE行经验性治疗[12]。尽管早期PE治疗可有效改善患者视力，但该疗法需大量血浆，治疗费用高昂，存在输血相关传染病及过敏反应风险，因而并未在临床得到广泛应用。

2.5  免疫吸附（immunoadsorption，IA）

IA与PE同为经激素治疗无效的典型ON等疾病治疗的替代疗法。不同于PE，IA通过一种高亲和力吸附剂，有选择地剔除血液中的致病物质，其无需补充血浆。Li等[13]研究发现，IA治疗激素抵抗性NMOSD的疗效与PE相当，为处于特殊时期的女性MS/NMOSD患者提供更安全有效的治療方案。Hoffmann等[14]研究认为，IA可用于治疗IVMP难治性MS/NMOSD，可有效防治疾病复发，适用于妊娠和哺乳期女性患者。

2.6  静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）

IVIg适用于反复性ON、激素抵抗性ON及NMOSD患者的治疗。Lin等[15]研究证实，IVIg可减少NMOSD的复发，其可作为复发性NMOSD患者的抢救性治疗措施。冉建川等[16]，研究发现，PE和IVIg均可改善患者视力，但后者的安全性更高。Takahashi等[17]首次通过实验明确，预防性IVIg可减轻实验性小鼠的ON症状，抑制脱髓鞘和轴突丢失，在视神经中发挥保护作用。

上述治疗适用于非感染性ON；而对于感染性ON，临床治疗中应首先明确病原体，尽早给予规范的抗生素治疗。ON需给予长期且安全的临床治疗。目前，ON的病因复杂，至今未能形成统一的长期预后标准治疗方案。无论是大剂量激素治疗还是其他疗法都存在一定的风险，如何平衡风险与患者受益、提高安全性是 ON临床治疗亟需解决的一大难题。

3  ON的中医治疗概况及研究进展

在祖国医学中，ON并无明确的对应病名。现代医家根据ON的发病部位和临床表现多将其归于“目系暴盲”范畴；若病情迁延、日久不愈，可演变为视神经萎缩，则属于“青盲范畴”。中医治疗ON的方法多样，应辨明病因病机，因病施治，从而最大程度发挥中医治疗的优势。

3.1  中药复方

中医讲求辨证论治，用药多以中药复方为主。周晓昱等[18]基于中医传承计算平台，以“中医”“中药”“视神经炎”为主题词，通过检索相关临床研究文献，提取并收集数据，对数据进行统计和分析，认为临床上中药复方治疗ON多从肝脾论治，注重补气活血，用药配伍以补虚类、清热类、利水渗湿和活血化瘀类药物为主，其中高频中药包括当归、茯苓、甘草、柴胡等，为指导临床组方提供理论依据。文凯华等[19]研究发现，滋阴固本颗粒可促进大鼠视神经组织内视神经碱性髓鞘蛋白的表达，保护视神经，促进视神经修复，其可用于视神经脊髓炎所引发的视神经损伤的防治。

3.2  针灸治疗

作为中医传统外治方法之一，针灸被广泛应用于视神经疾病的临床治疗中。王玉琳等[20]进行的一项回顾性研究表明，针刺联合激素冲击、免疫抑制治疗可更好地改善NMOSD恢复期患者的残疾状态，针刺联合药物治疗可有效改善NMOSD恢复期患者的神经功能状态、降低复发率和致残率，并可减少激素依赖性。何美芹等[21]针刺视神经萎缩患者的球后、承泣、风池等穴，发现其可显著改善患者视力，增加脉络膜厚度。

3.3  针药联合疗法

临床常应用针药联合疗法治疗ON所致视野缺损等。韩梦雨等[22]纳入21例视神经脊髓炎患者，以患者自身治疗前为对照，行为期8周的针刺联合口服中药复方治疗；结果显示针药联合疗法可有效改善视神经脊髓炎所致视神经萎缩患者的视功能。研究表明，针药联合治疗可有效改善视神经萎缩患者的视野及视觉诱发电位，疗效显著[23]。孙河等[24]对1例激素冲击治疗无效ON患者进行针药联合治疗，治疗41d后，患者双眼视力提升至1.0，视野缺损减少。

3.4  其他治疗方法

随着现代医学的不断发展，将中医疗法与现代科技相结合，衍生出多种新型中医疗法。冀璐等[25]研究表明，直流电中药离子导入联合穴位注射治疗可有效提高患者视力水平，减少视野缺损。金廷恒等[26]采用电针联合中药疗法治疗视神经萎缩，将60例患者随机分至对照组（电针疗法）和治疗组（电针联合中药疗法），结果发现治疗后治疗组患者的视力、视野平均缺损、左眼视觉诱发电位波潜伏期均优于对照组，治疗效果显著。

4  中西医结合治疗概况及研究进展

ON的早期临床治疗主要以激素冲击治疗为主。激素冲击具有时限性，易复发，且不良反应多。中西医结合治疗可有效缩短激素治疗时间，改善激素冲击治疗无效患者的症状，减轻激素不良反应。谭思琦等[27]观察发现，丹栀逍遥散加减联合糖皮质激素治疗可更好地改善患者的视野和视功能。杨兮等[28]观察发现，中成药复明片联合甲泼尼龙可显著改善患者的视功能，减轻炎症反应，提高机体免疫功能，增效减毒作用，降低复发率。多项研究表明，在ON的治疗中，中医疗法的介入可有效降低ON患者治疗药物的使用剂量，减少不良反应，促进视功能恢复[27-29]。

5  小结

ON作为眼科常见致盲性眼病，其发病机制复杂，对患者视力、视神经均有较大危害。临床应明确诊断，有针对性地进行治疗。治疗早期以恢复视力為主要目标，同时应注意避免视神经的进一步损害，避免向MS转化。这便意味着患者需长期用药，但药物的毒副作用、治疗费用等使得患者的依从性降低。中医治疗ON具有多种选择，疗效显著。及早将中医疗法纳入ON治疗中，与西医联合应用，发挥各自优势，可缩短患者病程，更好地提高患者视功能，降低致盲风险。当前中西医结合治疗缺乏大样本量、前瞻性研究，临床仍需更有说服力的证据予以证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–03）

（修回日期：2024–03–17）

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