老年慢性心力衰竭病人症状群亚组轨迹变化

邢来敬 王宇 杨巧芳

Change of symptom cluster trajectory in elderly patients with chronic heart failure

XING Laijing， WANG Yu， YANG Qiaofang

Nursing College， Henan University of Chinese Medicine， Henan 450046 China

Corresponding Author  YANG Qiaofang， E?mail： eaam68@163.com

Abstract  Objective：To explore the trajectory of somatic symptoms at different time points in elderly patients with heart failure and the selection of the best intervention time point.Methods：From September 2021 to December 2021，a convenient sampling method was used to select 310 elderly patients with heart failure from a tertiary grade A cardiovascular hospital in Henan province as the study subjects.They were investigated using the general information questionnaire and the Heart Failure Symptom Assessment Scale （HF?MSAS） on the day of discharge （T1） and at 1，3，6，9，12 months after discharge （T2?T6）， respectively.Latent variable growth mixed model （LCGM） was used to identify the change trajectory of the physical symptom group in elderly patients with heart failure at six time points.Results：216 patients conducted the follow?up.Exploratory factor analysis both extracted rest?related symptom groups and digestive tract?related symptom groups at 6 time points. The rest related symptom group was fitted by LCGM to obtain "first ascending then descending group" and "first ascending then descending stable group".The relevant symptoms of the digestive tract were fitted to obtain "first rising then falling group""first rising then falling rising group""first rising then falling stable group".Conclusion：The physical symptoms of elderly patients with heart failure have different trajectory characteristics， and intervention time points can be selected based on the trajectory characteristics or targeted at patients with an upward trend in subgroup trajectory characteristics.

Keywords    the elderly； heart failure； symptom clusters； sleep disorders； digestive tract；trajectory change； longitudinal study

摘要  目的：探讨老年心力衰竭病人不同时间点躯体症状群的变化轨迹及最佳干预时间点。方法：2021年9月—12月采用便利抽样法选取河南省某三级甲等心血管病医院的310例老年心力衰竭病人为研究对象，分别在出院当天（T1）、出院后1个月（T2）、3个月（T3）、6个月（T4）、9个月（T5）、12个月（T6）时采用一般资料调查表、中文版Memorial心力衰竭症状评估量表（MSAS?HF）对其调查。使用潜变量增长混合模型（LCGM）识别老年心力衰竭病人躯体症状群在6个时间点的变化轨迹。结果：最终216例病人完成随访。探索性因子分析在6个时间点均提取到休息相关症状群、消化道相关症状群。休息相关症状群拟合得到 “先升后降组”“先升后降再稳定组”；消化道相关症状群拟合得到“先升后降组”“先升后降再上升组”“先升后降再稳定组”。结论：老年心力衰竭病人的躯体症状群存在不同变化轨迹特征，可根据其特征选择干预时间点或针对亚组轨迹特征呈上升趋势的病人进行干预。

关键词  老年人；心力衰竭；症状群；睡眠障碍；消化道；轨迹变化；纵向研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.009

目前，心力衰竭病人的再入院率、死亡率趋势走高^[1?2]，尤其是65～79岁和80岁病人发病率分别为3.86%、7.55%^[3]。且老年心力衰竭病人的症状负担较重，通常会出现2种或2种以上的症状，即症状群。症状群与单个症状相比，同时出现的多种症状之间具有协同强化作用，加重老年心力衰竭病人的疾病负担，其生活质量降低^[4]。目前国内外针对心力衰竭病人的症状群多为横断面研究^[5?6]，较少关注病人不同时点症状群的轨迹变化。既往研究仅描述症状群变化特征，对亚组特征的轨迹变化研究处于初始阶段，未关注到其异质性的问题^[7]。因此本研究采用纵向研究的方法，探索症状群的亚组轨迹变化特征，以期为今后研究者对症状群的干预时间点的选择或针对某一亚组病人进行干预提供参考，减轻病人症状负担，提高生活质量。

1  对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取河南省某三级甲等心血管病医院2021年9月—12月入院的老年心力衰竭病人310例。本研究通過医院伦理委员会审核（编号：2022031），所有病人均签署知情同意书。纳入标准：符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》^[8]诊断标准，临床确诊为慢性心力衰竭病人；根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》^[9]定义老年病人的年龄≥65岁；具有正常沟通交流能力者；纽约心功能分级（NYHA）为Ⅱ～Ⅳ级；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：有心理障碍或精神疾病史者；心脏移植术后；近期遭遇重大生活事件者。

本研究有32个变量（症状）且为纵向设计，根据倪平等^[10]样本量应为变量数的5～10倍，故本研究的样本量需160～320例，考虑20%的失访率和10%的病死率，结合医院病人样本量实际，最终确定本研究样本量为310例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、文化程度、居住情况等。

1.2.2 中文版Memorial心力衰竭症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale?Heart Failure，MSAS?HF）

该量表由Zambroski等^[11]于2004年根据Memorial肿瘤症状评估量表改编而成，用于评估心力衰竭病人最近7 d经历的症状。国内学者郭金玉等^[12]对MSAS?HF量表进行了汉化，共计32个症状，包括21个生理症状、6个心理症状、5个心力衰竭症状。每个条目分别从症状的发作频率（Likert 1～4 级，“很少”至“一直持续”）、严重程度（Likert 1～4 级，“轻微”至“非常严重”）和困扰度（Likert 0～4 级，“完全没有”至“非常多”）进行测评。中文版 MSAS?HF信效度检验显示，Cronbach's α系数为 0.807～0.946。

1.3 资料收集方法

根据病人出院后使用醛固酮受体拮抗剂，应每3个月监测血钾和肾功能情况^[8]，确定随访时间为出院后1个月、3个月，随后每3个月底进行1次电话随访。开始随访时间为2022年1月底。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0和Mplus 8.3统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（P_25，P₇₅）]表示，定性资料以频数、百分比（%）表示。采用Mplus 8.3统计软件首先根据总症状频率分析T1～T6症状组的动态变化，采用潜类别增长模型（LCGM）识别具有相似轨迹的潜在簇。LCGM潜类别亚组数（1～6）及各亚组函数模型，根据以下原则确定：赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、调整后的贝叶斯信息准则（adjusted Bayesian information criterion，aBIC）、熵（Entropy）、VLRT（Vuong?Lo?mendell?Rubin likelihood ratio test）检验和BLRT（bootstrapped likelihood ratio test）检验、类别概率，并确定每组样本量合理、符合理论解释的模型为最优模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 研究对象的一般资料

本研究于2021年9月—12月共发放316份问卷，剔除无效问卷后，回收有效问卷310份，问卷回收有效率为98.10%。于病人出院后1个月底进行电话随访，经过12个月的电话随访，剔除失访病例：失访17人，失访率为5.5%；出现临床结局事件：因心力衰竭再入院病人56例，再入院率为18.1%；因心力衰竭死亡病人21例，死亡率为6.8%，最终共有216例病人完成6次（T1～T6）随访调查，T1为经治疗后出院当天，T2为出院后1个月，T3为出院后3个月，T4为出院后6个月，T5为出院后9个月，T6为出院后12个月。本研究在T1共调查310例病人，心力衰竭病人年龄均为≥65岁，男183例（59.0%），女127例（41.0%）；文化程度在小学及以下的病人占比较高（57.1%）；多数病人与家属居住（90.6%）；居住在城市的病人占53.9%；心力衰竭病程超过3年的病人占45.8%；心功能分级为Ⅱ级的病人占42.3%，Ⅲ级的病人占42.6%；左室射血分数降低的病人占66.1%；多数病人N末端B型脑钠肽前体（NT?proBNP）升高，>450 ng/L占74.8%。

2.2 老年慢性心力衰竭不同时间点症状群因子分析

6个时间点的KMO取值范围为0.638～0.756，Bartlett's球形检验均P<0.01，适合作因子分析。其中T1各因子载荷为0.622～0.864，方差贡献率为63.02%；T2各因子载荷为0.644～0.827，方差贡献率为66.78%；T3各因子载荷为0.710～0.866，方差贡献率为65.50%；T4各因子载荷为0.710～0.866，方差贡献率为62.23%；T5各因子载荷为0.710～0.761，方差贡献率为67.33；T6各因子载荷为0.823～0.881，方差贡献率为74.76%，见表1。

2.3 休息相关症状群潜类别分析结果及最优模型选择

根据病人休息相关症状群症状严重程度得分情况，采用LCGM分别开展1～4组的模型拟合，经过综合结果来看，第2组潜类别模型AIC、BIC处于中等位置，相对于3组或4组模型更优，最终保留2个潜类别（C1、C2），类别概率分别为0.551，0.449，具体拟合指标见表2。

2.4 消化道相关症状群潜类别分析结果及最优模型选择

根据病人消化道相关症状群症状严重程度得分情况，采用LGCM分别开展1～6组的模型拟合，经过综合结果来看，4～6组的LMR、BLRT无统计学意义，其中第3组潜类别模型AIC、BIC处于中等位置，相对于4～6组模型更优，最终保留3个潜类别，即C1、C2、C3，类别概率分别为0.352，0.301，0.347，具体拟合指标见表3。

表3 消化道相关症状群模型拟合结果

2.5 老年慢性心力衰竭病人休息相关症状群轨迹特征

以T1为界限对潜在类别命名，C1从T1到T3呈现上升幅度，T4到T6呈现下降趋势，命名为“先升后降组”，C1组119例病人，占55.1%。C2相比于C1组变化不大，且T2到T4整体呈现水平趋势，但在T5到T6呈现下降趋势，命名为“先升后降再稳定组”，C2组97例病人，占44.9%。变化轨迹见图1。

2.6 老年慢性心力衰竭病人消化道相关症状群轨迹特征

以T1为界限对潜在类别命名，C1从T1到T4先呈现上升趋势继而出现持续下降的趋势，命名为“先升后降组”，C1组76例病人，占35.2%。C2且T1到T4呈现上升趋势，但在T4到T6呈现下降继而上升的趋势，命名为“先升后降再上升组”，C2组65例病人，占30.1%；C3从T1到T4呈现上升的趋势，T4到T6呈现下降继而平稳发展的趋势，组命名为“先升后降再稳定组”，C3组75例病人，占34.7%。3个组的变化轨迹见图2。

3  讨论

3.1 老年慢性心力衰竭病人群症状

3.1.1 休息相关症状群的症状轨迹持续存在降低病人的睡眠质量

本研究结果显示，休息相关症状群内睡眠困难、气促症状持续存在。病人出院时易困可能与病人住院期间使用的药物、卧床休息、活动量减少，但耗氧量增多，造成体内缺氧、二氧化碳潴留，而产生易困的症状有关。睡眠困难症状在出院后持续存在，可能与心力衰竭病人由于肺淤血的病理原因，常出现气促、呼吸困难等症状，严重影响了病人的睡眠质量。国外学者指出患有个体性失眠症状与心力衰竭事件相关^[13]，一般心力衰竭病人往往會伴有失眠的症状，因此应鼓励加强高危人群的公共卫生意识和失眠症状筛查，以减少心力衰竭发病率。Amisaki等^[14]指出，心力衰竭病人睡眠前二尖瓣早期充盈峰值速度与二尖瓣环速比（E/e'） 升高和收缩压升高提示左心房压升高，与入睡困难独立相关。换言之，左心房压力升高时，病人也会出现睡眠困难的症状，建议对这些血流动力学失衡进行管理，以改善心力衰竭病人入睡困难。病人出现气促的症状，即呼吸短促，可能是由于病人本身患有心力衰竭的同时合并肺动脉高压，使病人通常表现为呼吸困难、短促，严重影响病人生活质量。但有研究者表明，单次20 min的正念呼吸可有效减少因急性失代偿性心力衰竭入院病人的呼吸困难^[15]。同时，吸气肌训练可改善心力衰竭病人的呼吸困难、疲劳和NYHA分级^[16]，以此来改善病人生活质量。

3.1.2 消化道相关症状群的症状持续存在影响病人的躯体功能

本研究结果显示，消化道相关症状群内的症状包括体重下降、缺乏食欲、便秘、口干，可能与本研究所调查的心力衰竭病人个体特征有关，本研究的研究对象年龄均≥65岁，心力衰竭病程超过3年的占45.8%，病人为防止水肿的发生需要长期限钠饮食，致使食物味道差，缺乏食欲。心力衰竭病人长期受到心力衰竭疾病的困扰，浑身乏力且活动又少，也有学者指出心力衰竭病人也存在运动恐惧，导致病人持续出现便秘等消化道的症状^[17]。但由于老年心力衰竭病人在住院治疗期间需限水，控制体重，导致病人在出院时依然存在口干这一症状。且病人出院后长期需要服用药物，如利尿剂和抗心力衰竭药物等可致病人出现口干等副作用^[18?19]。同时Klimiuk等^[20]研究指出，病人出现感染时，会导致慢性心力衰竭病人的唾液腺功能障碍，使病人出现口干的症状。横断面调查研究发现，心力衰竭病人会出现严重的口渴情况^[5?6]。国内学者发现口渴的影响因素包括使用奥美拉唑药物、肾功能不全、冠心病、心功能分级等级高以及室内湿度低^[21]。病人出现体重下降的原因为：使用药物时可造成消化道的副作用，导致病人体重改变，如托伐普坦使病人体重下降并严重影响病人的预后^[22]。研究指出，体质指数（BMI）与住院频率增多有关^[23]，对病人实施体重干预监测可改善病人心功能^[24]、降低病人的医疗花费，提高病人生活质量。

3.2 老年心力衰竭病人症状群轨迹整体呈先升后降的亚组轨迹特征

本研究结果发现，症状群得分在3个月时最高，可能是由于病人在急性易损期内，易造成心血管不良事件的发生，提示干预时间点应选择在出院后6个月内。本研究结果显示，6个时间点的休息相关症状群存在亚组轨迹特征，即先升后降组、先升后降再稳定组。症状先升后降时，可能与病人对症状的感知较强，呈现上升的趋势，但随着时间的延长逐渐适应，呈现下降趋势，同时也受到个人、心理和生理因素的影响^[25]。症状先升后降再稳定时，可能与病人长期服用抗心力衰竭药物有关，定时服药维持病情^[26]以及病人对症状感知的强度不敏感或者存在症状隐藏的情况，使各症状处于稳定的水平状态有关。有研究显示，具有较高的症状负担及较高的心理困扰水平时，可直接影响病人的睡眠质量，造成睡眠障碍^[27]。消化道相关症状群的分析原因同上，但不同之处在于症状在先升后降再上升组时，可能与病人出院后需要规律服用药物，尤其是当病人合并有高血压时，服用苯磺酸氨氯地平和美托洛尔^[28]时，可导致病人食欲下降，使潜类别的轨迹变化呈现上升的趋势。

4  小结

老年慢性心力衰竭病人症状存在不同的变化轨迹特征，且整体水平呈上升趋势。但随着时间的延长，各轨迹的发展有略微下降，总体来说，最佳干预的时间点是病人出院后半年内，针对潜类别结果在半年内呈上升趋势的病人进行干预。本研究存在一定的局限性：在随访过程存在失访（包括死亡和再入院），样本量逐渐流失，症状的发展关系可能会受到一定的影响；此外，本研究针对的都是年龄≥65岁的心力衰竭病人，无法代表所有人群，建议今后研究扩大人群范围。

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（收稿日期：2023-04-18；修回日期：2024-01-27）

（本文编辑 崔晓芳）