临床护理措施库与NIC国际护理措施标准术语对比研究

孙悦 王华珍 王泽锦 徐达雄

基金项目：1.2022年厦门市一般科技项目（编号：3502Z20226037）；2.厦门市重大科技计划项目（编号：3502Z20221021）

作者简介：孙悦（1993.3-），女，山西长治人，硕士研究生，主要从事自然语言处理研究

通讯作者：徐达雄（1987.8-），男，江西瑞昌人，本科，工程师，主要从事以电子病历为核心的医疗信息化研究

摘要：随着人工智能技术的发展，护理信息化标准化建设越来越受到重视。本文探究了护理措施分类（NIC）国际标准术语和临床护理措施库之间的差异，基于框架结构的NIC标准术语库在护理措施表述的细粒度、完整性、互通性方面均表现更好。因此可借鉴NIC标准术语库的体系化框架和标准化语言，为国内临床护理信息化发展提供支持，促进国内护理信息化建设的标准术语化，推动护理信息化建设进程。

关键词：护理信息系统；护理措施分类；护理标准术语；护理措施

中图分类号：R197                                   文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.014

文章编号：1006-1959（2024）09-0080-04

A Comparative Study on the Nursing Standard Terminology of Clinical Nursing Measures Library

and NIC International Nursing Measures

SUN Yue1，WANG Hua-zhen1，WANG Ze-jin1，XU Da-xiong2

（1.College of Computer Science and Technology，Huaqiao University，Xiamen 361021，Fujian，China;

2.Product Center Department，ZoeSoft Corp. Ltd.，Xiamen 361012，Fujian，China）

Abstract：With the development of artificial intelligence technology， the construction of nursing informatization and standardization are receiving increasing attention. This article explores the differences between the International Standard Terminology of Nursing Interventions Classification （NIC） and the Clinical Nursing Measures Library. The NIC standard terminology library with a framework structure performs better in terms of granularity， completeness， and interoperability of nursing measures. Therefore， the systematic framework and standardized language of the NIC standard terminology library can be referenced to provide support for the development of clinical nursing informatization in China， promote the standardization of terminology in the construction of nursing informatization in China， and promote the process of nursing informatization construction.

Key words：Nursing information system;Nursing interventions classification;Nursing standard terminology;Nursing measures

臨床护理实践中已形成“护理评估-护理问题-护理目标-护理措施-护理评价”5个步骤的护理程序，被视为是一个序贯决策的过程。在护理程序中，护士首先对患者进行各项评估，得到相应的护理问题，并为患者制定合理的护理目标，进而选择适当的护理措施为患者提供个性化护理，最后基于护理措施结果进行护理评价。当前国内各护理信息系统中护理术语的表述不统一，多以本土医院实际情况为导向，难以形成标准的术语体系，阻碍了各医院之间的信息共享。护理措施分类（nursing interventions classification， NIC）[1]是一种描述护士所执行措施的综合性标准化语言，对护理措施进行了定义、编码、分类等多维度表述。目前已有学者对NIC展开研究[2-4]。Frauenfelder F等[2]研究了NIC在成人住院精神病护理记录中的适用性，结果表明NIC能提高精神病护理效果。Monteiro MV等[4]将NIC预防跌倒应用于临床，说明NIC干预能够降低跌倒发生率。徐慧等[5]研究指出，根据肝功能不全住院患者的不同等级，利用NIC可以进一步制定标准化、个性化的护理措施。有研究[5，6]将NIC应用于儿童心内科和呼吸内科护理记录，结果表明NIC具有很好的适用性。一些学者[7-10]也将NIC应用于临床护理，通过对照实验表明其有很好的应用价值。另有研究[11-14]着眼于NNN链接（北美护理诊断协会护理诊断NANDA、护理结局分类NOC与护理措施分类NIC标准护理术语体系）并进行临床实践研究，结果说明标准术语的应用能有效提高工作效率，促进护理研究和教学发展。然而，以上研究主要探讨标准术语的临床应用效果，鲜有在护理信息系统中融入NIC体系的构建研究。本文通过对比临床和标准护理措施库之间的差异，探寻我国护理措施框架的缺漏之处，以实现护理措施的规范描述，对未来实现医院信息共享、更加便于护理人员的工作具有重要意义。

1临床与NIC护理措施数据收集

从细粒度、完整性、互通性等方面比较护理措施术语表述的差异性。细粒度指护理措施术语描述框架是否具有清晰的层次性和结构性。完整性指护理措施表述涉及内容的全面性。互通性是指不同护理措施库表述是否一致。比较范围为NIC（第5版）全部的护理措施、医院护理措施库、公司护理措施库。NIC提供了护理措施的标准化知识体系，已成为护理信息化研究的参考依据，其每个护理措施以框架形式进行术语描述，见表1。

表1中表头是护理措施的框架元素，包括领域、类别、分类码、护理措施、编码、定义和護理活动。其中，护理活动是具体层次的行动，是护士为执行护理措施以促进患者朝期望结局进展而采取的特定行为。执行一条护理措施需要采取一系列护理活动。

本文一方面从NIC术语库中收集整理了542个护理措施，共包含11 870条护理活动；另一方面从某三甲医院护理信息系统收集了11 376条临床护理措施，并从某软件开发公司护理信息系统中整理了7627条护理措施。医院护理措施库数据展示见表2。在表2中，医院护理措施库中仅包含护理措施内容表述。该库中的数据由医院各个科室护理决策系统导出，是目前临床实际应用中的数据，具有客观性。公司护理措施库的实例数据展示见表3。公司护理措施库中也仅包含护理措施内容表述。该库汇集了多家医院护理信息系统中的临床护理措施描述，呈现了多家医院护理措施库现状，从中可发现国内护理措施库现状。

2临床与NIC护理措施对比

2.1护理措施表述的细粒度对比  以NIC护理术语描述框架中的层次结构为基础，与医院护理措施库和公司护理措施库结构进行对比，结果见表4。NIC体系框架从多个层面进行表述，包含了领域、类别、分类码、护理措施、编码、定义和护理活动7个方面。医院及公司护理措施库与NIC相比，其细粒度划分较为简单，只包含护理措施内容描述，仅仅与NIC护理措施体系框架中的护理活动存在交集，无领域、类别等层次化结构体系。而公司护理措施库作为国内众多医疗机构护理措施库的集合，从侧面反映了国内医院护理措施库层次结构单一的普遍现状。综上，NIC护理措施库从7个维度进行了描述，有较好的细粒度。而医院及公司护理措施库中仅有护理措施内容，并无细致的划分，与NIC相比，细粒度表述较差。原因在于其未以标准术语为导向进行设计和维护；同时也与护理人员的认知局限性有关。

2.2护理措施表达内容的完整性对比  NIC包含11 870条护理活动，分属在7个领域、30个类别和542项护理措施中，涉及内容广泛而全面[15，16]，而医院和公司护理措施库并未进行层次划分。因此从护理活动角度出发，使用关键词法对11 376条医院护理措施及7627条公司护理措施与NIC护理活动进行文本相似度匹配，将医院及公司护理措施文本与NIC进行映射，以便分析医院和公司护理措施表达内容的完整性。

其中，医院护理措施库有9条护理措施无法映射，7785条与NIC护理活动相似度低于50%，仅有3582条与NIC护理活动相似度在50%（含50%）以上。而公司护理措施库有6条无法映射，与NIC护理活动相似度低于50%的有5032条，相似度50%（含50%）以上的有2594条。取相似度50%以上（含50%）的映射结果数据并统计映射NIC领域和护理措施的数量，见表5。

表5中，从护理活动层面分析，NIC标准护理措施库涵盖内容完整且全面。医院护理措施库和公司护理措施库相较于NIC体系在领域和类别层面均有覆盖，但在护理措施层面并不完整。从可映射到的NIC护理措施来看，医院及公司护理措施库中的护理措施描述较符合NIC护理活动描述规范，如医院护理措施“监测患孩受感染的症状、体征”和NIC护理活动“监测感染的症状和体征”。无法映射到NIC护理措施的临床文本与NIC护理活动描述相差较大，NIC通常一条护理活动表达一个方面的内容，如“遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如安定、德巴金，预防癫痫发作”，而医院一条护理措施“癫痫发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤；不强行按压患者肢体，防止关节脱臼或骨折发生”中表述内容较多，与NIC护理活动文本相似度匹配效果较差，从而导致无法映射到NIC的护理措施。

综上可知，NIC护理措施库内容涉及范围广，有较好的完整性。而医院护理措施库和公司护理措施库在护理措施维度的完整性不足。究其原因主要是其在维护数据时没有标准规范作为参考，没有结构化层次化意识。

2.3护理措施表达内容的互通性对比  NIC护理措施名称是概念化名称，是由领域专家和研究小组定义的标准化语言。每个护理措施名称表述简短而概括，并且包含了一组特定的护理活动，便于护理人员在为患者制定护理计划时快速锁定相应的护理措施和护理活动。同时NIC标准护理措施库为每个类别和护理措施都建立了唯一编码。利用NIC已有编码，可确保护理活动在本库以及不同护理措施库间的一致性。如表1中，利用分类码和编码，对NIC4条护理活动编码为：A-0140-1，A-0140-2，A-0140-3，A-0140-4。一些学者针对NNN链接的研究也表明标准化术语能够更好地建立信息的联通[17-20]，实现数据共享，从而提高护理工作效率和工作质量。

而医院护理措施库和公司护理措施库中的护理措施对应NIC中的护理活动文本，并非NIC体系中的护理措施名称。因此，护理人员在选择护理措施时增加了时间成本。且二者均未对护理措施进行编码，无法保证护理措施表述的一致性。由于医院和公司护理措施内容由人工维护，医院各科室、院间信息未实现共享，造成了数据错误和冗余。如表3中第2条护理措施“解除患者的焦虑和恐惧情绪，配合治疗”和第3条护理措施“解除患者滴焦虑和恐惧情绪，配合治疗”，表述意思完全一致，但“的”和“滴”导致出现两条数据。由于医院护理措施库和公司护理措施库在维护时缺乏规范性，使得护理措施内容表述形式各异，如表2中的第3条护理措施中包含了多个小项。而NIC规定一条护理活动中不能包含多个内容，除非描述同一个问题。

综上，NIC制定了标准化的护理措施名称并对其进行编码化，确保数据的一致性，从而可实现互通性。而医院及公司护理措施库仅有护理措施文本描述，无法确保护理措施的一致性，且容易出现数据冗余和错误，互通性较差。其原因主要在于医生或护士在填写护理措施时缺少必要的规范要求，系统内部未考虑框架结构，没有对护理措施进行编码且对相同或相似数据未进行处理，加之人工操作时的主观性和不可避免的失误，导致临床护理措施表述不一致。

3总结

本文探究了国内临床护理措施库和NIC护理措施库之间的差异及其根源。与NIC标准措施库相比，临床护理措施库在细粒度表达、内容表述完整性和互通性方面都存在缺陷和不足。说明国内对临床护理的标准化规范化认知及护理人员的术语意识仍然欠缺，同时也缺乏标准术语体系架构的知识。针对当前存在的问题，可以NIC标准术语为参考和借鉴，结合国内临床护理信息化建设，充分利用现代科学技术，并鼓励护理领域专家及相关人员积极参与到护理术语标准化的进程中，建立符合国内实情的标准化护理措施术语库。护理措施术语库不仅可以使临床护理表述更加规范化，同时可为各科室、院间的数据交流与信息共享提供基础，推动护理信息化进一步发展。

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收稿日期：2023-05-18；修回日期：2023-06-07

编辑/成森