吸入性糖皮质激素请勿谈“激素”色变

糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用。同时，也是目前临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。含糖皮质激素的复方吸入制剂常用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者的长期治疗中。但是，一些患者听到需要长期使用激素治疗，就担心出现“水牛背”“满月脸”，以及骨质疏松、消化道溃疡等不良反应，心理负担比较大，用药依从性往往不高，从而影响治疗效果。其实，这些为很多人所熟知的糖皮质激素不良反应，通常是在长期、大剂量通过口服或静脉注射途径全身应用时才会出现。吸入性糖皮质激素局部作用于肺部，和全身应用存在较大区别，一般不会出现不良反应。

什么是吸入性糖皮质激素

吸人性糖皮质激素（ICS）通过雾化装置将糖皮质激素分散成一定大小的雾滴或微粒，经呼吸道到达肺部后发挥治疗作用。吸人性糖皮质激素直接作用于气道和肺组织，具有减少多种炎性细胞浸润、降低炎症因子表达、抑制气道黏液高分泌、降低气道高反应性、减轻气道痉挛的作用，可以改善肺功能，避免或减少疾病的急性加重，提高患者的生活质量，是治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的有效抗炎药物。

目前临床常用的吸人性糖皮质激素主要有布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。可形成单独的制剂，如吸人用布地奈德混悬液（普米克）、丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）；也可联合支气管扩张剂形成复方制剂，如布地奈德福莫特罗粉吸人剂（信必可都保）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、布地格福吸入气雾剂（倍择瑞）、氟替美维吸入粉雾剂（全再乐）等。与糖皮质激素或支气管扩张剂的单方制剂相比，复方制剂在改善肺功能和临床症状、提高患者生活质量及降低急性加重风险方面效果更佳。这与糖皮质激素增强炎症细胞对支气管扩张剂作用受体的敏感性有关。

长期使用吸入性糖皮质激素的安全性

糖皮质激素引起不良反应的严重程度与使用的药物剂量、药物吸收、用药时间、用药方法等因素密切相关。相较于全身应用糖皮质激素，局部应用吸入制剂可以有效减少糖皮质激素的用药剂量和对全身的影响，一般不会造成明显的全身副作用。

从药物剂量上看，使用吸人性糖皮质激素时，进入血液循环的药物剂量很低，一般不会引起全身不良反应。糖皮质激素经呼吸道途径吸人后，即“兵分两路”。大部分药物经呼吸道进入肺部，作用于气道黏膜发挥抗炎作用；这里会有少量的药物通过肺部血管进入全身血液循环。一路的少部分药物会沉积于口咽部，药物随着吞咽动作进入消化道；但由于肝脏的首过效应，进入消化道的大部分糖皮质激素会被肝脏灭活，剩下的药物才会进入血液循环。此外，疾病稳定期使用的吸入性糖皮质激素的剂量往往较低，以慢阻肺稳定期吸入使用的信必可都保为例，所含布地奈德的常用剂量为每日320～640微克；但如果出现疾病急性加重，指南推荐每日静脉应用甲泼尼龙40毫克，或每日雾化吸人布地奈德4～8毫克，治疗5天或根据医生的建议决定使用时间。也就是说，疾病急性加重时，布地奈德的用药剂量远远大于疾病稳定期的用药剂量。由此可见，疾病稳定期使用的吸人性糖皮质激素剂量较低，而且进入血液循环的剂量更低。

从临床应用看，吸人性糖皮质激素少见全身不良反应，最常见的不良反应是局部反应，包括咽部不适、声音嘶哑、口腔真菌感染等。这些不良反应主要和口咽部的药物沉积有关。因此，支气管哮喘、慢阻肺患者长期使用推荐剂量范围内的吸人性糖皮质激素，总体是安全的。如果长期高剂量使用吸人性糖皮质激素，确实有出现糖皮质激素全身不良反应的可能，如肾上腺皮质轴抑制、骨质疏松、代谢紊乱、消化道溃疡、增加感染风险等。但与全身用药相比，通过吸入途径产生的全身不良反应发生率低很多。

当然，长期用吸人性糖皮质激素可能导致的全身不良反应也不能因此忽视。如老年慢阻肺尤其女性患者，长期吸人糖皮质激素有增加骨质疏松的风险，这可以通过骨密度测定等方法早期识别，预防性地补充钙剂和维生素D；并发支气管扩张症的慢阻肺患者，长期使用吸人性糖皮质激素可能因免疫抑制作用致机体抵抗力下降，发生肺炎的风险增加，用药选择时需更加谨慎。

怎样使吸入性糖皮质激素的副作用降到最低

首先，要正确掌握吸人制剂的使用方法。目前临床常用的吸人制剂装置有气雾剂、粉雾剂、软雾剂等，国外有研究发现，超过一半患者不能正确使用吸人性装置，使本应吸人肺部的部分药物残留口咽部或提前呼出，导致到达肺部的药物剂量不足，直接影响治疗效果，也增加了药品不良反应的发生风险。总的来说，使用吸人性糖皮质激素的过程主要包括直立坐姿、装置上药、充分呼气、咬紧吸嘴、正确吸入、尽量屏气、清洁装置、充分漱口等步骤，每个步骤的操作都应重视细节，做到正确无误。医生、药师、护士和患者可以加强沟通，通过现场演示吸入装置等措施，纠正患者的不当操作；患者还可通过观看医院公众号等新媒体平台发布的科普教学视频，主动学习吸入装置的正确使用方法，准确掌握吸入的糖皮质激素制剂。

其次，重视吸人性糖皮质激素使用后的漱口环节。使用药物后，患者应多次、足量使用清水进行口咽深部漱口，尽量减少沉积于口腔和咽部的残留药物，这样可有效减少进入胃肠道的糖皮质激素的药量，避免局部真菌感染。此外，如果是通过雾化方式吸入使用糖皮质激素，雾化结束后，建议患者充分清洁脸部皮肤，减少可能经皮肤吸收的药物。

最后，要定期随访评估，规律规范用药。患者应密切关注自身疾病变化，定期到医院接受随访；如需调整药物类型和剂量，必须在医生指导下进行，严格遵照医嘱规范用药。患者不宜因顾忌激素的副作用而因噎废食，随意减少用药甚至不用药，忽略疾病本身对身体健康和生活带来的影响，反而得不偿失。