年轻恒牙牙髓疾病的临床治疗进展*

万佳铭, 谢 春, 刘加荣△

1华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔医学中心,口腔颌面发育与再生湖北省重点实验室,武汉 430022 2华中科技大学同济医学院口腔医学院,武汉 430030

年轻恒牙根尖孔尚未发育完成,釉质表面矿化程度低,易脱矿,髓腔大,髓角高,易受外界细菌侵袭,同时牙髓组织比成熟恒牙更疏松,未分化间充质细胞多,血管多,使牙髓有较强的修复再生能力。因此年轻恒牙的治疗方式应根据牙髓状态采取不同的治疗措施。

1 牙髓暴露的可复性牙髓炎

临床上牙髓暴露常发生在牙齿受外伤或龋坏组织去除的过程中。牙外伤患牙,如损伤范围仅限于牙冠,牙根保持完整;龋坏患牙炎症范围仅累及冠部牙髓,临床上通常通过直接盖髓术或牙髓部分切除术来保存活髓,使牙根继续发育。

1.1 直接盖髓

直接盖髓术是将盖髓剂直接放置在暴露的牙髓组织上,以减轻炎症反应、保存牙髓活力的方法。用于直接盖髓的生物材料应具有抗菌功效并可以进一步诱导组织矿化,能释放羟基离子,在牙髓组织和盖髓剂之间形成钙化区,从而使位于其下方的牙髓细胞受到保护[1]。有人认为,高碱性的pH值是直接盖髓药物形成修复性牙本质的原因,但pH值高于8.0被证明会抑制矿化作用[2]。因此,合适的pH值对修复性牙本质的形成非常重要,需要进一步的研究来确定直接盖髓材料与牙髓接触界面的最佳pH值,为保留健康牙髓提供支持。根据欧洲牙髓病协会的指南[3],直接盖髓术在临床上可被分为两类,第Ⅰ类术前无深龋病变,牙髓常被认为是健康的;第Ⅱ类术前存在深龋病变,牙髓可能存在炎症,应在显微镜下去除龋坏组织,同时提高消毒冲洗液的浓度[4]。牙髓的炎症状态被认为是决定直接盖髓术能否成功的最重要因素,牙髓暴露后的止血时间常被认为与牙髓炎症程度有关。健康牙髓出血的止血时间从1～2 min到10 min不等[5]。另一个影响因素是牙髓暴露的范围,有研究认为暴露范围的直径最好在1 mm以内[6],但也有研究发现暴露直径大于1 mm的患牙也取得了不错疗效[7]。而因龋病暴露的牙髓面积大于5 mm2时,2年随访治疗成功率明显下降[8]。

1.2 牙髓部分切除术

牙髓部分切除术是一种微创操作,在无菌操作下将感染部分的牙髓组织去除,保留健康牙髓组织,次氯酸钠是最常用的消毒冲洗液,浓度水平为0.12%～5.25%时,牙髓成活率较高[9],终末冲洗建议用生理盐水,以降低次氯酸钠冲洗液的毒性。随后用无菌棉球置于牙髓创面,若出血能在10 min内止住,可继续行活髓保存治疗,最后行永久充填[4]。外伤患牙,牙髓暴露的时间越短细菌侵袭牙髓组织的深度越浅。外伤24 h内只有露髓孔周围2 mm的组织受感染,行牙髓部分切除术就可去除感染牙髓组织[10]。因此,可以根据牙髓暴露的具体范围和时间,选择直接盖髓术或牙髓部分切除术,避免过度治疗。

为了提高盖髓术的成功率,很多学者提出了生物活性分子协同盖髓的方案。有报道发现转化生长因子-β(TGF-β)、胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ、骨形态发生蛋白、血管内皮生长因子等生长因子与生物盖髓材料协同盖髓,可以促进牙本质-牙髓复合物的细胞和组织的矿化和再生。牙髓组织发生炎症反应分泌促炎因子及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1、IL-16、IL-17等和抗炎细胞因子IL-4、IL-10等,在调控牙髓炎症和促进牙髓修复的过程中发挥重要作用[11]。有研究提示当处于较低炎症水平,细胞因子也处于较低水平,可以利用TNF-α刺激牙髓干细胞矿化,增加牙本质涎磷蛋白表达[12],提示针对通路的靶向药物的研发有助于盖髓剂的进一步发展。

2 不可复性牙髓炎

当牙髓感染进一步加重,牙髓出现不可复性牙髓炎,临床上根据牙髓感染程度和牙根发育程度,可以选择冠髓切断术或再生治疗促进牙根继续发育,消除感染,杜绝再感染。

2.1 冠髓切断术

当不可复性牙髓炎症的感染局限于冠状牙髓组织时,根管中的牙髓组织相对没有炎症变化[13]。冠髓切断术是完全去除冠部牙髓,将生物活性材料均匀铺盖于根管口水平牙髓的表面,再行冠部修复。在广泛的牙髓干细胞坏死之前,在无菌条件和充分消毒的情况下进行治疗,有助于剩余的牙髓组织再生。2019年,自体骨髓间充质干细胞移植第一次应用于犬的活髓切断实验,结果发现自体骨髓间充质干细胞具有强大的治疗潜力,增强了犬牙髓的愈合能力[14]。然而在临床中,干细胞的移植方法还有技术和伦理学方面的问题需要解决。

冠髓切断术和牙髓部分切断术操作基本相同,不同的是前者切除组织更多,去除炎症和感染更彻底,更有利于牙髓组织愈合。切除冠髓的患牙后期无法进行牙髓活力测试,远期硬组织沉积可能堵塞根管口,一旦治疗失败将增大根管治疗的难度[15]。

临床治疗的难点在于,很难评定牙髓炎症的范围,因此研究炎症过程中某些分子的表达水平有重要意义,可以为临床治疗提供参考。有研究发现不可复性牙髓炎的患牙牙髓血液中活性基质金属蛋白酶-9的浓度与牙髓切断术成功率密切相关,高于334.8 ng/mL浓度的患牙,牙髓切断术失败的可能性较高[16]。

2.2 再生治疗

将牙髓干细胞、生物支架和生物活性生长因子三者相结合,可以使因感染、创伤或发育异常而损伤的牙髓组织修复再生。可以通过细胞移植或通过刺激自身的干细胞(细胞归巢)进行再生[17]。在广泛的牙髓干细胞坏死之前,在无菌条件和充分消毒的情况下进行治疗,可能有助于剩余的牙髓组织再生。

3 牙髓坏死

随着牙髓感染的进展,细菌在根管系统中繁殖,引起牙髓坏死,甚至通过根尖孔侵入根尖周组织。治疗牙髓坏死和根尖周病变的年轻恒牙时,由于牙根未发育完全,治疗方式有根尖诱导成形术、根尖屏障术和血运重建术等。根据Cvek[18]对根发育的分类,牙根分为5类,第1阶段(牙根发育小于牙根1/2,根尖孔开放),第2阶段(牙根发育大于牙根的1/2,根尖孔开放)和第3阶段(牙根发育为牙根2/3,根尖孔开放),第4阶段(牙根发育接近完整的牙根长度,根尖孔开放),第5阶段(牙根发育完整,根尖孔闭合)。第1、2、3阶段牙根短,管壁薄和顶端开放适合牙髓再生治疗。对于达到第4阶段的牙根发育,牙根有一定厚度和强度,建议将根尖诱导成形术和牙髓再生作为治疗方式。第5阶段的患牙建议行根管治疗。可以进行牙髓再生治疗的患牙根尖孔的直径一直存在争议,有学者认为根尖直径为0.5～1.0 mm的患牙可以取得较高的临床成功率[19]。最近一项犬前牙的研究发现,与传统牙髓治疗相比,根尖孔直径为0.4 mm的患牙进行再生牙髓治疗也能取得较好的疗效[20]。

3.1 牙髓再生性治疗

美国牙髓病协会(AAE)将再生技术定义为:通过生物学手段和组织学工程修复根管系统,使牙髓损伤坏死而牙根尚未发育完成的年轻恒牙,实现牙髓组织和受损牙体组织的再生,牙髓生理功能的恢复,牙根的继续发育。通常是利用生物支架将干细胞和生物活性生长因子三者结合,促进牙根继续发育。临床上常用牙髓血运重建术促进根尖生长发育。治疗过程中,通过刺激根尖周组织出血,诱导血液进入根管系统,利用血凝块创造三维支架,该支架和未分化的干细胞一同作用,支持新组织的生长[21]。

进行牙髓血运重建的步骤中需注意的是:①尽量减少根管器械预备,因为切削根管牙本质可能使牙根更容易折裂。②使用大量冲洗液进行根管消毒,美国牙髓病学会建议使用1.5%次氯酸钠[22]。③根管内封药,氢氧化钙和三联抗生素糊剂都被推荐应用[23]。氢氧化钙释放的羟基离子产生自由基,可以破坏细菌细胞膜的成分。碱性pH值也会改变酶活性,使破骨细胞活性降低,并激活碱性磷酸酶生成[24],显著提高牙髓干细胞的矿化能力和成骨分化能力[25]。三联抗生素是将环丙沙星,米诺环素和甲硝唑与无菌蒸馏水混合来制备的[26],与氢氧化钙相比,细胞毒性较小[27]。但在根管内使用中仍有一些副作用,比如牙齿变色[28],因此治疗过程中可将三联抗生素置于釉牙骨质界根方,以减少牙冠变色。④刺激根尖周组织出血,将出血引入管腔内形成血凝块,可作为基质营养、支持新生组织再生支架,因此足够的血液供应至关重要。⑤有效、严密的冠部封闭是牙髓血运重建术成功的重要保障[24]。

牙髓钙化是再生性治疗的常见并发症,牙髓再生治疗3年以上的随访发现:牙髓钙化的发生率为78%。其中使用氢氧化钙糊剂根管内封药的牙髓钙化发生率为86%[29]。虽然再生治疗后根管内钙化不被视为治疗失败或患病状态,但这种情况对预后的影响尚不清楚,未来需要在这一领域开展更多研究。

3.2 根尖诱导成形术、根尖屏障术和根管治疗

根尖诱导形成术是发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙,在消除感染或根尖周炎症的基础上,用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织,使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。经典根尖诱导成形术分为两个阶段,第一阶段是消除感染,诱导牙根继续发育;第二阶段是永久性根管充填和患牙修复。第一阶段药物诱导需多次复诊检查牙根发育和根尖闭合/屏障形成情况,两个阶段之间的间隔时间和牙根继续发育所需时间不等,为6个月至2年左右,其时间的长短与牙根原来的长度、根尖孔形态、根尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。

根尖屏障术是通过非外科手术方式将生物相容材料直接充填到根尖部,适用于进行过长期的根尖诱导但未形成根尖屏障的患牙,和已发育完成但根尖孔未能闭合的患牙。当根尖孔直径在0.5～1.0 mm,牙根有足够的管壁厚度及长度时,可以使用氢氧化钙作为根尖诱导药物;当牙根接近发育完成,根尖孔直径<0.5 mm时,或经过根尖诱导成形术后未形成明显根尖止点的患牙推荐使用根尖屏障术。根尖屏障术的局限性在于无法促进未成熟的牙根继续发育。

目前,年轻恒牙牙髓疾病的不同分类对应了不同的治疗方案。尽可能保护、保存健康牙髓,促进牙根发育是治疗的首要原则。正确判断牙髓状态在牙髓治疗过程中至关重要,可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死在临床上比较容易判断,但是年轻恒牙的治疗方式还需根据牙髓状态和牙齿发育情况有更精细的诊疗方案。有研究提示,坏死牙髓和健康牙髓之间的交感神经活动的时变指数存在显著差异,这表明这种新方法可以作为牙髓病诊断测试的辅助手段[30]。未来,应运用新材料、新方法,优化临床治疗路径,为年轻恒牙的牙髓疾病临床治疗提供新的方向。